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No obstante, más de un tercio de los pacientes recaen, especialmente durante el primer año tras el diagnóstico, aunque pueden hacerlo hasta 6 y 8 años después del episodio inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Además de las complicaciones asociadas a la realización de RPT repetidos, las recaídas se asocian a mortalidad y, sobre todo, a morbilidad considerable, incluyendo insuficiencia renal y alteraciones neurológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta situación, y tal y como lo han sugerido Callejas et al., parece lógico pensar que es preferible anticiparse a una posible recaída de la PTT mediante un tratamiento más enérgico durante el episodio agudo, que tratar esta una vez se haya producido. El problema estriba en saber si podemos identificar aquellos pacientes con más alto riesgo de recaída -para evitar un sobretratamiento del resto- y, después, si disponemos de algún agente eficaz y seguro para esta situación.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relación al primer punto, como ya señalamos en nuestra revisión y apuntan Callejas et al. en su comentario, diferentes trabajos han analizado la utilidad de los niveles circulantes de la metaloproteasa ADAMTS13 <span class="elsevierStyleItalic">(A Disintegrin And Metalloprotease with ThromboSpondin type 1 repeats)</span> como factor pronóstico de recaída durante el episodio agudo y cuando el paciente se encuentra en remisión. Así, Ferrari et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> demostraron que la persistencia de niveles indetectables de ADAMTS13 durante la remisión se asociaba a un mayor riesgo de recaída (38%) en comparación con aquellos pacientes que presentaban niveles normales, hallazgos posteriormente confirmados por otros grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. A la luz de estos resultados, se ha planteado la administración de diferentes tratamientos «preventivos» en el grupo de pacientes considerados de alto riesgo de recaída. El tratamiento ideal en esta situación debería ser poco tóxico y asociarse a una elevada tasa de respuestas. En este sentido, la eficacia demostrada del anticuerpo monoclonal rituximab en numerosos procesos de base autoinmune justificó su uso en la recaída de los pacientes con PTT, asociándose su administración a una elevada tasa de respuestas (hasta un 90% de remisiones mantenidas en el tiempo) y una escasa toxicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Estos resultados preliminares son la base de un ensayo multicéntrico que tiene como objetivo evaluar el papel del rituximab en estos pacientes y cuyos resultados se esperan con evidente interés<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Otra potencial aplicación de este fármaco es su empleo en primera línea, combinado con los RPT, para tratar de mejorar la tasa de respuestas y evitar recaídas posteriores. En este sentido, un estudio fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> recientemente finalizado demuestra que la combinación de rituximab y RPT para el tratamiento del episodio inicial de PTT es una alternativa segura, asociada a una respuesta más rápida y a un menor número de recaídas que cuando se emplean los RPT de manera aislada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de lo dicho, el uso generalizado de rituximab en pacientes con PTT suscita diferentes interrogantes que no cabe olvidar. Entre ellos está el hecho de que, en la PTT, la recaída tiene con frecuencia un perfil menos agresivo que el episodio inicial, lo que podría condicionar el uso sistemático de tratamientos adicionales a los RPT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Además, la ausencia de ensayos que confirmen, de manera prospectiva y aleatorizada, su eficacia y la no uniformidad en la dosis o en la frecuencia de administración del rituximab en los diferentes estudios dificulta la obtención de conclusiones sólidas. 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