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Coincidimos en destacar la alta proporción de pacientes con fibrilación auricular (FA) que recibe tratamiento anticoagulante (84%), que fue la variable principal del estudio, un indicador clave de este proceso asistencial. Este hecho, unido a que un 66% de los pacientes presentan su último INR en rango terapéutico (otro indicador clave), pone de manifiesto que el médico de familia, que realizaba el seguimiento en 3 de cada 4 pacientes, ha adquirido un protagonismo inequívoco en este proceso y lo hace con unos niveles de calidad adecuados.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La proporción de pacientes con INR en rango terapéutico actual puede ser considerada aceptable, pero está por debajo del estándar de las guías e indicadores de calidad asistencial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>, por lo que no podemos definirla como óptima. A diferencia de la proporción de pacientes que reciben anticoagulación, que ha mejorado progresiva y sustancialmente en los últimos años, el control del INR ha mostrado una gran heterogeneidad en los diferentes estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, sin que se observe esa tendencia positiva. Como ejemplo, un estudio de Alonso-Roca et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> realizado en un centro de salud hace 20 años reportaba ya un 68,4% de buen control.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoración de los 3 últimos INR de cada paciente como un indicador de control adicional aporta información de utilidad y, en nuestro caso, otorga mayor robustez al indicador utilizado (proporción de pacientes con último INR en rango), ya que distintos tipos de análisis, ya sea por INR (considerando el último o los 3 en conjunto) o por pacientes, nos conducen al mismo resultado global: uno de cada 3 pacientes está fuera del rango terapéutico.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las guías actuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> recomiendan utilizar uno de los 3 métodos siguientes para estimar el grado de control: 1) proporción de INR en rango, un método sencillo, accesible y ampliamente utilizado para poblaciones y pacientes individuales; 2) proporción de pacientes con INR en rango en un tiempo definido (corte transversal), y 3) estimación del tiempo en rango terapéutico por el método de Rosendaal, más complejo de calcular, que asume que entre un control de INR y el contiguo la relación es una línea recta (interpolación lineal), lo que no deja de ser una aproximación. De hecho, aunque los 3 han sido comparados en distintos estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, ninguno se ha mostrado superior al otro, por lo que no hay un estándar validado. Creemos, por tanto, que los resultados globales de control de INR en el conjunto de la población del estudio FIATE describen bien la situación real en atención primaria en España.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La indicación de la anticoagulación no debe realizarse según el tipo de FA, sino en base al riesgo embólico del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En el estudio FIATE, la probabilidad de recibir anticoagulación para un mismo riesgo embólico era significativamente mayor en los pacientes con FA permanente frente a no permanente. Por tanto, este es un aspecto a mejorar en la práctica clínica. Estos resultados se presentarán de forma pormenorizada en análisis adicionales.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la parte final de la carta, se trata de una opinión al margen de nuestro estudio que creemos poco fundamentada. No parece que el ritmo de introducción de los nuevos anticoagulantes orales en España tenga relación directa con que la gestión del paciente anticoagulado se realice en atención primaria u hospitalaria. Es más, los médicos de familia de varias comunidades autónomas no pueden prescribirlos directamente (solo con informe del especialista hospitalario) y, en todo caso, se necesita visado de inspección, lo que las sociedades científicas de atención primaria consideran inapropiado como mero sistema de control del gasto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Esto supone una barrera importante para el acceso a estos nuevos fármacos, junto con otros instrumentos de gestión, a la luz de la coyuntura económica actual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, lo que puede conllevar una pérdida de oportunidad en el tratamiento de una enfermedad crónica y prevalente, propia de la atención primaria. 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