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No obstante, no está exento de toxicidad y, entre otras, origina hepatotoxicidad<span class="elsevierStyleSup">2</span>. A su vez, en los sujetos coinfectados por el VIH y el virus de la hepatitis C (VHC) se ha observado una mayor replicación de este último que en pacientes monoinfectados por el VHC. Además, el TARGA no es útil para mejorar la infección por el VHC e incluso tras su inicio puede producirse una respuesta inmunitaria específica con una mayor inflamación hepática que no se ha visto relacionada con un aumento de la replicación del VHC<span class="elsevierStyleSup">3</span>. Este síndrome de reconstitución inmunitaria se encuadra entre los que originan síntomas clínicos frente a un microorganismo hasta entonces tolerado como consecuencia de una mejor situación inmunológica del paciente con infección por el VIH.</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">Presentamos el caso de una paciente de 14 años de edad infectada por el VIH que previamente al cuadro de hepatitis descrito en este trabajo había presentado candidiasis oral, neumonías, neumonía intersticial linfoide y herpes zoster de repetición. Desde el punto de vista analítico, tuvo elevación esporádica de transaminasas presuntamente debidas a la infección por el VIH o a la toxicidad antirretroviral. Se encontraba en una situación de inmunodeficiencia moderada con recuento de linfocitos CD4 inferior a 400/µl y al 25% (fig. 1). Se instauró TARGA (estavudina, lamivudina y nelfinavir), con lo que la CV descendió hasta valores indetectables. También se observó un incremento del número de linfocitos CD4 (fig. 1A).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v126n13-13086860tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 1. Evolución inmunológica y virológica. A: evolución de las células T CD4+, T CD8+ y el log<span class="elsevierStyleInf">10</span> de la carga viral plasmática (CV) (copias/ml) del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en sangre periférica junto al tratamiento antirretroviral: zidovudina (AZT), didanosina (ddl), estavudina (d4T) y lamivudina (3TC). B: evolución de los marcadores bioquímicos ­aspartatoaminotransferasa (AST), alaninaminotransferasa (ALT) y gammaglutamiltranspeptidasa (GGT)­ y de la carga viral del virus de la hepatits C (VHC) de la niña infectada por el VIH y VHC antes y después de iniciar el cuadro de hepatitis aguda por el VHC. IFN: interferón.</span></p><p class="elsevierStylePara">Durante ese período de tiempo la paciente se encontraba clínicamente asintomática. Sin embargo, 10 meses después de iniciado el TARGA comenzó con un cuadro clínico de ictericia, prurito, astenia, pérdida de peso, dolor y distensión abdominal. En la exploración física destacaba, además de la ictericia, hepatomegalia palpable y dolorosa, y en la analítica se apreciaba elevación de las transaminasas con cifras superiores a 5 veces los valores normales de referencia, así como colestasis con cifras elevadas de bilirrubina y fosfatasa alcalina (fig. 1B). Durante los 6 meses previos a la aparición del síndrome de reconstitución inmunitaria se realizó un estudio de subpoblaciones de células T y se encontró un aumento del número absoluto de células T CD4+ virgen CD45RA+CD62L+ (37,9 frente a 454 células/µl) y memoria, y CD45RO+ (288 frente a 494 células/µl), así como un descenso de células T CD4+ activadas CD45RO+HLA-DR+ (88 frente a 43 células/µl) y HLA-DR+ (90 frente a 49 células/µl). En cuanto a las células T CD8+, hubo un aumento de las células CD8+ virgen (47 frente a 226 células/µl) y un descenso de las células T CD8+ memoria (988 frente a 730 células/µl), activadas CD45RO+38+ (898 frente a 539 células/µl), CD38+HLA-DR+ (870 frente a 437 células/µl), HLA-DR+ (1.057 frente a 489 células/µl) y efectoras CD28-CD57+ (274 frente a 191 células/µl). Estos datos indican una recuperación del sistema inmunitario y control de la replicación viral VIH.</p><p class="elsevierStylePara">Inicialmente se retiró el TARGA, pero no se observó respuesta clínica ni analítica. La serología para los virus hepatotropos (herpes, virus de la hepatitis B y VHC) fue negativa; pero la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para el VHC fue positiva con 1.057.600 copias/ml. En una muestra de seroteca recuperada del año 1995 se observó que ya tenía PCR positiva para el VHC. Ante esta situación se inició tratamiento de la hepatitis C con 1.000 mg/24 h de ribavirina y 3.000.000 U subcutáneas de interferón convencional 3 veces por semana. La paciente experimentó mejoría, con normalización tanto clínica como analítica. El tratamiento se mantuvo un año y en los controles analíticos seriados que se realizaron no se encontró en ningún momento negativización de la CV para el VHC, si bien los valores descendieron de las cifras basales hasta 16.975 copias/ml. Al año de comenzar el tratamiento, éste se retiró y tras ello se observó elevación moderada de las transaminasas, pero no hubo recaída clínica. La serología para el VHC se hizo positiva. Con respecto a la infección por el VIH, durante el tratamiento de la hepatitis C la paciente mostró una CV indetectable en todo momento y con células T CD4+ en rangos normales.</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad nos encontramos con situaciones clínicas que complican el TARGA, como son los síndromes de reconstitución inmunitaria<span class="elsevierStyleSup">4</span>, que consisten en infecciones latentes toleradas mientras existe inmunodeficiencia y que tras el TARGA se reactivan complicando dicho tratamiento. Se han descrito en la bibliografía cuadros clínicos donde el responsable de este síndrome era <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium avium</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis jiroveci</span>, citomegalovirus, criptococosis, varicela zoster, leishmania y hepatitis C<span class="elsevierStyleSup">5</span>. Su manejo consiste en hacer un diagnóstico diferencial con la toxicidad que el propio TARGA produce y que en el caso de las coinfecciones por virus hepatotropos (VHC y virus de la hepatitis B) en ocasiones es difícil<span class="elsevierStyleSup">6</span>. Es muy importante investigar la infección con técnicas no habituales, como son los métodos diagnósticos específicos: PCR, detección de antígenos, cultivos, etc.</p><p class="elsevierStylePara">Es necesario también tratar dicho síndrome de forma específica, lo que puede hacerse una vez que éste se manifiesta o bien anticipándose, con lo que el tratamiento se iniciará coincidiendo con el TARGA para evitar que se desencadenen los síntomas. También se ha descrito la utilidad de los antiinflamatorios esteroideos en su manejo con el objeto de disminuir el fenómeno inflamatorio y frenar la respuesta inmunitaria<span class="elsevierStyleSup">7</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La coinfección VIH-VHC complica la evolución del paciente seropositivo para el primero, ya que la replicación viral del VHC es más agresiva y en muchas ocasiones conduce a una insuficiencia hepática que precisa el trasplante del órgano<span class="elsevierStyleSup">8</span>. En el sujeto coinfectado por el VIH y el VHC se debe tratar la infección por el VHC<span class="elsevierStyleSup">9</span>; dicho tratamiento es complejo, debido a su mayor toxicidad en estos pacientes, así como a una menor respuesta que en el sujeto monoinfectado. La utilización de ribavirina e interferón pegilado es el tratamiento de elección<span class="elsevierStyleSup">9</span>. Actualmente se están diseñando ensayos para prolongar el tiempo de tratamiento, lo que parece que beneficiaría a estos pacientes.</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al tratamiento de la hepatitis C en el niño coinfectado, no hay estudios al respecto, si bien sí hay experiencia en niños monoinfectados, en quienes se ha demostrado una buena tolerancia y respuesta<span class="elsevierStyleSup">10</span>. El tratamiento de la infección por el VHC en el niño seropositivo para el VIH debería tenerse en cuenta y realizarse de forma coordinada para, de este modo, poder valorar la utilidad y el beneficio en esta población.</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">Trabajo realizado con financiación de la Fundación para la Investigación y la Prevención del Sida en España (2456/03), del Fondo de Investigación Sanitaria (PI040883, PI052479, PI052472 y PI052411), del Programa Nacional de Salud (SAF 2003-09209 y SAF-2004-06778) y de la Red Temática Cooperativa de Investigación en Sida (IRIS G03/173) del FIS. 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