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Supone menos del 1% de las endocarditis con hemocultivos negativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Presentamos un caso de endocarditis por <span class="elsevierStyleItalic">T. whipplei</span> con muy probable y grave intolerancia al cotrimoxazol y abandono de la hidroxicloroquina que obligó a utilizar claritromicina. Un varón de 54 años fue diagnosticado de enfermedad de Whipple (julio de 2007) en otro hospital y tratado con cotrimoxazol oral. En enero de 2008 desarrolló un cuadro de hepatitis tóxica y fracaso multiorgánico con ingreso en la UCI. La biopsia hepática demostró un patrón combinado de daño hepatocelular y congestión venosa compatible con hepatitis tóxica. Tras el alta se reintrodujo el cotrimoxazol en marzo de 2008. Diecisiete días después presentó un nuevo episodio clínico-analítico de hepatitis con insuficiencia renal aguda. Retirado el cotrimoxazol, sin estudio de alergias, inició tratamiento con doxiciclina e hidroxicloroquina. Suspendió esta última por molestias gastrointestinales.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ingreso en nuestro hospital: en abril de 2008 acudió a su hospital por fiebre e insuficiencia cardiaca y fue remitido a nuestro centro. El estudio analítico rutinario fue normal. Los hemocultivos fueron negativos. La serología frente a <span class="elsevierStyleItalic">Brucella</span> spp., <span class="elsevierStyleItalic">Coxiella burnetii</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> spp. y especies de <span class="elsevierStyleItalic">Bartonella</span> fue negativa. El ecocardiograma transesofágico evidenció regurgitación aórtica, engrosamiento de velos mitrales y regurgitación mitral y tricuspídea. Quince días después se realizó sustitución valvular aórtica, mitral y tricúspide. Por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) se identificó <span class="elsevierStyleItalic">T. whipplei</span> en las válvulas mitral y aórtica (la PCR para <span class="elsevierStyleItalic">C. burnetii</span> y especies de <span class="elsevierStyleItalic">Bartonella</span> fue negativa). Completó cuatro semanas con doxiciclina (100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) y ceftriaxona (2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) intravenosas. Luego continuó con doxiciclina y claritromicina (500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12 horas) por vía oral. Tras 25 meses de tratamiento ha incrementado en 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg su peso con buena situación funcional (clase I de la NYHA). El tratamiento de la enfermedad de Whipple se ha basado en el empirismo. La elevada (35%) tasa de recidivas con tetraciclinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> fue superada al introducir el cotrimoxazol, sobre todo con afectación neurológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. <span class="elsevierStyleItalic">T. whipplei</span> carece de la secuencia genética que codifica la enzima dihidrofolato reductasa, diana del antimicrobiano, lo cual invalida el uso de trimetoprim solo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Se han descrito mutaciones en el gen folP codificador de la dihidropteroato sintetasa, diana de la sulfonamida. La doxiciclina es bacteriostática pero mejora su eficacia al modificar el pH lisosomal con hidroxicloroquina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La pauta más aceptada recomienda una fase de inducción (dos semanas) con penicilina G, ceftriaxona o meropenem IV, seguido de cotrimoxazol oral durante un año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En los casos de intolerancia se asocian doxiciclina y dihidroxicloroquina (600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24 horas). Un tercio de los pacientes con Whipple tiene compromiso cardíaco tal vez más frecuente si se realizara un examen valvular completo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. No existe una recomendación estandarizada para el tratamiento de la endocarditis en el Whipple. Nuestro paciente abandonó la dihidroxicloroquina y no se reintegró el cotrimoxazol por la sospecha clínica de grave intolerancia. Se decidió asociar doxiciclina con claritromicina. Los macrólidos también son bacteriostáticos frente a <span class="elsevierStyleItalic">T. whipplei</span> pero suelen alcanzar una buena concentración intracelular, excelente para la azitromicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Nuestra experiencia no permite hacer recomendaciones generales aunque sugiere que esta asociación puede ser efectiva.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Blood culture-negative endocarditis in a reference center: etiologic diagnosis of 348 cases" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "P. Houpikian" 1 => "D. 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