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En 1994 se realizó una evaluación parcial de estos objetivos, a raíz de la cual se redefinieron y quedaron así:</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">­ Un objetivo que hacía referencia a la reducción de la prevalencia de infección tuberculosa en la población general hasta el 25% fue eliminado debido a las dificultades logísticas para realizar el estudio<span class="elsevierStyleSup">4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">­ En relación con el objetivo de reducción del riesgo anual de infección (RAI) en niños de 6-7 años de edad, se decidió englobarlo junto con el que hace referencia a la prevalencia de infección en este grupo de edad.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Así, quedaron definidos tres objetivos de salud para el período restante (cuadro 1). Este trabajo tiene como objetivo la evaluación de estos objetivos de salud propuestos y valorar su situación en el año 2000.</p><p class="elsevierStylePara">Población y método</p><p class="elsevierStylePara">En el año 1982, cuando comenzó a funcionar el PPCTBC, se creó el Registro de Casos, que recoge la información epidemiológica de todas las formas clínicas de la enfermedad a través de la notificación individual obligatoria y de una encuesta epidemiológica diseñada para conocer diversos aspectos de la enfermedad. Desde entonces se ha podido analizar la tendencia de la endemia tuberculosa en el transcurso de los años. El registro, además de los casos notificados, se nutre de casos obtenidos por la vigilancia activa de posibles fuentes de información: la notificación microbiológica, las altas hospitalarias, etc., lo que permite detectar, si la hay, la existencia de infradeclaración. Además, el PPCTBC realiza una labor de búsqueda activa de enfermos dentro de las poblaciones de riesgo para la tuberculosis. A pesar de ello, puede ser que los datos obtenidos no correspondan exactamente a la realidad y que exista una pequeña subnotificación de casos, pero al haber mantenido la misma metodología de trabajo desde 1990 la evolución de la tendencia evidenciada por la serie de datos tiene valor epidemiológico. Con los datos de este registro se han podido evaluar los objetivos que hacen referencia a la morbilidad de la tuberculosis.</p><p class="elsevierStylePara">Para el análisis de la mortalidad se ha obtenido la información del Registro de Mortalidad de Cataluña, utilizando la tasa de mortalidad estandarizada por edad, entre 1989 y 2000, según el método directo y tomando como referencia la población de Cataluña de 1991.</p><p class="elsevierStylePara">Para la información sobre prevalencia de infección en niños de 6-7 años se han utilizado los resultados de la prueba de la tuberculina realizada por el Programa de Tuberculosis del Departament de Sanitat i Seguretat Social (DSSS) hasta el año 1996. A partir de este año, dados la baja prevalencia de infección y los grandes tamaños muestrales que debían estudiarse, el DSSS abandonó la práctica regular del estudio de prevalencia de infección en niños de 6-7 años. No obstante, el Instituto Municipal de Salud Pública (IMSP) ha realizado el cribado tuberculínico en este grupo de edad en la ciudad de Barcelona. Esta información es la que se ha empleado para evaluar el objetivo de disminución de la prevalencia de infección por tuberculosis y del riesgo de infección anual para Cataluña en el año 2000.</p><p class="elsevierStylePara">Resultados</p><p class="elsevierStylePara">La tasa de mortalidad por tuberculosis estandarizada por edad pone de manifiesto una tendencia favorable. En 1989 fue de 2,71 por 100.000 habitantes, y en el año 2000 la tasa estandarizada fue de 0,97, habiéndose producido un descenso del número de muertes por tuberculosis del 53%, por lo que se considera que el objetivo ha sido alcanzado (fig. 1).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v121nSupl.1-13064387tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 1. Evolución de la mortalidad por tuberculosis, Cataluña 1989-2000.</span></p><p class="elsevierStylePara">En los últimos años cada vez son más numerosos los inmigrantes entre los enfermos de tuberculosis. Así pues, la tasa de tuberculosis respiratoria a la que se hace referencia en el segundo objetivo no es de población autóctona, sino de población global de Cataluña, que abarca a un gran porcentaje de inmigrantes. El desconocimiento del total de extranjeros residentes en nuestra comunidad no permite el cálculo de tasas que diferencien una población de la otra. De todos modos, vista la evolución favorable de la tendencia de la endemia, se puede decir que, en este caso, también se ha alcanzado el objetivo (tabla 1).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v121nSupl.1-13064387tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El tercer objetivo, referente a la infección tuberculosa, igualmente se ha cumplido. En el curso escolar 1985-1986 la prevalencia de la infección en una muestra de 37.710 niños de 6-7 años de Cataluña era del 1,4%, el RAI se calculó en el 0,16%, con un descenso anual del 11% en este período. En los cursos siguientes, con muestras más pequeñas de niños, se obtuvieron prevalencias de infección de alrededor del 1%, con intervalos de confianza del 95%<span class="elsevierStyleSup">5</span> muy amplios.</p><p class="elsevierStylePara">En los niños de 6 años escolarizados en la ciudad de Barcelona en el curso escolar 1991-1992, se encontró una prevalencia de la infección del 0,87%; en 1994-1995, del 0,79%, y en el curso 1997-1998 fue del 0,54% (comunicación personal del Dr. Caylà).</p><p class="elsevierStylePara">Las tuberculosis bacilíferas, que son las fuentes de infección, experimentaron un descenso del 24% desde 1992 hasta el año 2000, y la tuberculosis en niños de 0 a 4 años de edad ha descendido un 67% en el mismo período. Ambos índices están estrechamente relacionados con el nivel de infección en los niños de la comunidad y, por tanto, demostrarían que ha disminuido el RAI y que se ha acelerado su descenso anual.</p><p class="elsevierStylePara">Discusión</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente la Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó que la tuberculosis causa la muerte de 1,5 millones de personas en el mundo, menos del 1% ocurre en los países ricos, donde la muerte por esta enfermedad se considera un hecho infrecuente<span class="elsevierStyleSup">6,7</span>. La posibilidad de que fallezca un enfermo de tuberculosis depende de la localización y extensión de la enfermedad, de la demora en el diagnóstico y tratamiento, de la edad del paciente y de la calidad del tratamiento que reciba<span class="elsevierStyleSup">6</span>. Las estadísticas de mortalidad, obtenidas habitualmente a partir de los certificados de defunción, están sujetas a múltiples errores<span class="elsevierStyleSup">1,6,8</span>, pero es un buen exponente de la bondad del sistema sanitario, pues una tasa alta es indicativa de baja calidad de los servicios de salud y de poca eficacia de los programas de quimioterapia específica; si los enfermos mueren antes del primer mes después del diagnóstico, se atribuye a mal funcionamiento de los programas de búsqueda o de diagnóstico de casos; si el fallecimiento ocurre después del primer mes, señala fallos en los programas de tratamiento. La tendencia favorable de la mortalidad, como ocurre en Cataluña, refleja la eficacia de las medidas de control aplicadas sobre todo en los países de alta prevalencia<span class="elsevierStyleSup">8</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Cada vez es más frecuente que la tuberculosis pase inadvertida y se diagnostique <span class="elsevierStyleItalic">post morten</span>, lo que se atribuye a un fallo global del sistema sanitario, bien porque en los países ricos, con baja endemia, los médicos no especialistas cada vez tienen menos experiencia en esta enfermedad, o bien, en los países pobres, por la dificultad de acceder a un buen servicio asistencial para ser diagnosticados y tratados correctamente<span class="elsevierStyleSup">6</span>. En España, durante el período de un año, entre 1996 y 1997, se realizó el Proyecto Multicéntrico de Investigación sobre Tuberculosis (PMIT) en 13 comunidades autónomas, que correspondían al 66,5% de la población del país, para buscar activamente y en numerosas fuentes de información los casos de tuberculosis. Se encontraron 108 casos (1,08% de los incluidos) fallecidos antes de iniciar el tratamiento<span class="elsevierStyleSup">9</span>, 23 de ellos se detectaron en Cataluña (0,9% de los casos correspondientes)<span class="elsevierStyleSup">10</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En España las estadísticas de mortalidad por tuberculosis se han considerado poco fiables, porque la enfermedad siempre ha estado estigmatizada y se ha intentado ocultar, pero se admite que, como en los países industrializados, la mortalidad descendió rápidamente con el uso de la quimioterapia a partir de los años 1950, siendo actualmente muy baja<span class="elsevierStyleSup">1</span>. La mortalidad por tuberculosis pasó de 10,28 por 100.000 habitantes en 1970 a 3,22 en 1983 y a 1,84 en 1993, lo que significa un descenso anual medio del 8,1%. La influencia de la epidemia del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se ha reflejado en un exceso de defunciones en adultos jóvenes con tuberculosis extrarrespiratoria a partir de mediados de la década de 1980<span class="elsevierStyleSup">11</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v121nSupl.1-13064387tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En cambio, de la morbilidad, como incidencia notificada a la OMS en el año 2000, sí se dispone de abundantes datos que se exponen en la tabla 2<span class="elsevierStyleSup">7</span>. De ellos, los correspondientes a la mayoría de los países industrializados son fiables pues, al igual que en Cataluña, se hacen grandes esfuerzos para disponer de buena información. En España la tasa de 20 por 100.000 habitantes corresponde sólo a las formas de tuberculosis pulmonar y meníngea, que son las de notificación obligatoria. Esta tabla confirma que Cataluña tiene una incidencia de tuberculosis bastante superior a la que presenta la mayoría de los países industrializados. Las causas que explican esta circunstancia son numerosas, tales como las diferencias sociales, económicas, urbanísticas, sanitarias, entre otras, existentes entre España y los países occidentales desde el siglo xvii hasta el xx. En dicha época las numerosas guerras que sufrió la sociedad española destrozaron el país, la economía era agrícola y estaba sometida a los avatares climáticos, y ambas circunstancias motivaron que el hambre fuera casi general y persistente, en un entorno donde la asistencia médica pública y gratuita apenas existía. Todo esto dio lugar a un aumento de la incidencia y un retraso en el diagnóstico que causó una elevada tasa de infección en las cohortes de 1940 a 1970. En cambio, en los países industrializados, tras la Segunda Guerra Mundial se llevó a cabo un magnífico plan de lucha antituberculosa, en el que España no fue incluida, lo que incrementó aún más las diferencias epidemiológicas. No fue hasta la década de 1960, con el desarrollo económico español, cuando se iniciaron cambios significativos en la situación epidemiológica de la tuberculosis en nuestro país.</p><p class="elsevierStylePara">Desde 1982, en Cataluña la incidencia aumentó, lo que en los primeros años se atribuyó a la puesta en marcha del registro de casos y a la búsqueda activa de casos nuevos y de los no declarados, pero en la segunda mitad de la década de 1980 se detectó otro aumento importante de la incidencia, que afectó casi exclusivamente a varones de 20 a 40 años de edad y que se atribuyó fundamentalmente a la epidemia de VIH y a otros factores de riesgo, como el alcoholismo, la indigencia, el consumo de drogas por vía parenteral (UDVP), la condición de preso, etc.<span class="elsevierStyleSup">12,13</span>. A partir de 1993 se inició un declive continuo de la incidencia ­pasando de una tasa de 49,7 en ese año a 27,9 en 2000­, paralelo al descenso de la incidencia de sida, aunque en los últimos años se ha frenado esta tendencia debido al incremento de enfermos de tuberculosis en la población inmigrante, que del 5,6% pasó a representar, en el mismo período, el 16,7% de los casos registrados (fig. 2).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v121nSupl.1-13064387tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 2. Evolución de la tuberculosis (TB) y sus dos principales factores de riesgo: sida e inmigración. Cataluña, 1992-2000.</span></p><p class="elsevierStylePara">El riesgo promedio anual de infección (RAI) indica el número de infecciones o reinfecciones que ocurren en un año determinado; por tanto, equivale a la incidencia de la infección<span class="elsevierStyleSup">12,14</span>, que se calcula a partir de la prevalencia obtenida con la práctica de la prueba de la tuberculina. Existe una buena correlación entre el valor del RAI y muchos indicadores epidemiológicos<span class="elsevierStyleSup">8,14</span>, y el descenso anual del RAI se consideró un gran indicador de la eficacia de las medidas de control utilizadas<span class="elsevierStyleSup">1-3,15</span>. Sin embargo, la correlación entre el RAI con los indicadores epidemiológicos dejó de existir cuando la epidemia del VIH modificó el modelo patogénico tradicional de la tuberculosis, de manera que los sujetos inmunodeprimidos por el VIH enfermaban con mayor frecuencia y rapidez que los inmunocompetentes, tanto por la reactivación endógena como por la transmisión exógena de la infección, ante la que se comportan como si se tratara de auténticas infecciones primarias<span class="elsevierStyleSup">16,17</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El RAI y su descenso anual son indicadores objetivos e indirectos del número de fuentes de contagio que existen o han existido en la comunidad y de su evolución<span class="elsevierStyleSup">14</span>, pero su cálculo, basado en cribados con la prueba de la tuberculina, es costoso y necesita personal muy bien entrenado. Por tal motivo, y porque en él se pueden cometer errores difíciles de obviar, se considera más útil disponer de un buen registro de los enfermos bacilíferos y de los casos de tuberculosis y meningitis tuberculosa en niños menores de 5 años, que son formas consecutivas a la infección primaria.</p><p class="elsevierStylePara">Los cálculos del declive del RAI hechos entre nosotros adolecen de algunos errores metodológicos, pues se han comparado prevalencias de la infección obtenidas con diferentes tuberculinas, con distintas técnicas y distintas dosis<span class="elsevierStyleSup">4,17</span>, sin tener en cuenta que el número de reactores y el tamaño de la reacción depende de la dosis y de la peculiaridad de la tuberculina usada<span class="elsevierStyleSup">18,19</span>, ya que no todas ellas reaccionan con la misma intensidad<span class="elsevierStyleSup">20</span>. En 1990 la conferencia de consenso para el control de la tuberculosis en España<span class="elsevierStyleSup">15</span> y el Comité de Expertos de Cataluña<span class="elsevierStyleSup">2,5</span> recomendaron para la prueba de la tuberculina el uso de 2 UT de PPD-RT 23 con Tween 80, por ser bioequivalente a la dosis del patrón internacional, 5 UT, que es la dosis establecida para la tuberculina en el patrón internacional, la PPD-S<span class="elsevierStyleSup">2,5,6,20-22</span>. Sin embargo, en Cataluña eso no se tuvo en cuenta hasta los años 1990<span class="elsevierStyleSup">1,20</span>. Por tanto, con rigor científico, sólo serán válidas las comparaciones entre prevalencias de la infección obtenidas a partir de dicho año.</p><p class="elsevierStylePara">Además, en España se vacunó con BCG profusamente entre los años 1965 a 1985 (en Barcelona se abandonó la vacunación en 1974), por lo que es muy difícil excluir a todos los vacunados de los cribados con prueba de la tuberculina y diferenciar si una prueba de la tuberculina positiva se debe a infección tuberculosa o a vacunación previa. Si en un cribado con prueba de la tuberculina se incluye un reactor positivo por vacunación causará errores importantes<span class="elsevierStyleSup">23-25</span>.</p><p class="elsevierStylePara">También en los cribados de prueba de la tuberculina se detectan reactores positivos de débil o mediana intensidad, en los que no se encuentra ninguna fuente de contagio, que pueden atribuirse a reacciones cruzadas por micobacterias no tuberculosas (MNT)<span class="elsevierStyleSup">26</span>, ya que éstas son gérmenes muy ubicuos y no se puede evitar que infecten al ser humano. Por tanto, la probabilidad de que una prueba de la tuberculina positiva se deba a infección por MNT se verá incrementada cuando desciende el grado de infección tuberculosa, como ocurre en Cataluña. Esto obligaría a modificar el umbral de positividad de la prueba de la tuberculina, que posiblemente sería de 10 mm para población de bajo riesgo de infección<span class="elsevierStyleSup">27</span>, y a calcular correctamente la interferencia de la infección por MNT en la interpretación de la prueba de la tuberculina, haciéndola simultáneamente con tuberculina PPD y con sensitinas de MNT, las cuales no se fabrican desde hace tiempo.</p><p class="elsevierStylePara">También hay otra grave e importante dificultad a causa de la baja prevalencia de reactores positivos que se obtuvieron en años sucesivos, en niños de 6 a 7 años, como consecuencia de la reducción de la endemia de tuberculosis y el número de individuos vacunados con BCG incluidos en la muestra seleccionada; se trata de que la prevalencia se estabilizó alrededor del 1%, pero con intervalos de confianza muy amplios. Esto obligaba, para obtener datos con valor estadístico, a explorar a casi la totalidad de la población, lo que presentaba problemas difíciles de resolver, especialmente la atención rápida y adecuada de los reactores positivos y sus familiares en toda la geografía del país, y un gran incremento del coste económico. Por consiguiente, se decidió abandonar los cribados con prueba de la tuberculina y sustituirlos por el control riguroso de las fuentes de contagio de la comunidad.</p><p class="elsevierStylePara">No obstante, para poder evaluar el objetivo propuesto, se han utilizado los datos obtenidos en la ciudad de Barcelona por el IMSP, y se comparon los datos del curso escolar 1997-1998 de Barcelona, cuya prevalencia de infección era del 0,54%, con los del curso escolar 1985-1987 de toda Cataluña, con una prevalencia del 1,4%, obteniéndose un RAI de 0,049 para el año 1998 y un declive anual del 13%; por tanto, se ha cumplido el objetivo, tal como se indicó al analizar la evolución de la incidencia de la tuberculosis bacilífera y de niños.</p><p class="elsevierStylePara">En la consecución de los objetivos establecidos han contribuido las medidas que el Comité de Expertos en Tuberculosis de Cataluña ha propuesto e impulsado. Estas medidas incluyen:</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1.</span> Formación continuada del personal sanitario, ya que la baja prevalencia de enfermos impedía que tuvieran la experiencia necesaria, especialmente las generaciones más jóvenes, para sospechar la enfermedad, diagnosticar los casos y así reducir el retraso diagnóstico y la capacidad de transmisión de la infección. Formación para que conocieran los principios del tratamiento e impedir los errores en el mismo, a fin de evitar la selección de bacilos con resistencias farmacológicas, y comprender la importancia de ayudar al enfermo a cumplir el tratamiento y seguirlo hasta comprobar su conclusión final, sea la curación u otra distinta, y aplicar las medidas básicas de prevención en los contactos del paciente. Para esto se imparten cursos bianuales de actualización, talleres, sesiones clínicas con los equipos de atención primaria, y sobre todo se han publicado diversas guías e informes técnicos que tuvieron una gran aceptación y prestigio<span class="elsevierStyleSup">1,2,5,10,21,22,28</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2.</span> Establecimiento de la notificación individualizada y el registro informatizado de casos, cuya función e importancia ya se ha comentado.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3.</span> Controlar a los contactos de los pacientes, tanto domiciliarios como institucionales, medida que se ha intensificado como consecuencia de los apartados anteriores, pues la notificación nominal de los casos ha permitido que se pueda comprobar la realización del adecuado estudio de contactos, y éste ha sido asumido por muchos equipos de atención primaria. Como consecuencia de esto, se ha incrementado el tratamiento de la infección probable (TIP) en los individuos expuestos no contagiados y el tratamiento de la infección latente (TIL) de los ya infectados, tanto entre los contactos como en los pertenecientes a grupos de riesgo para la tuberculosis. Ambas actividades son altamente eficaces<span class="elsevierStyleSup">29</span> y evitan la aparición de casos a medio plazo.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4.</span> Buscar activamente a enfermos e infectados entre los grupos de riesgo personal y comunitario. Se ha establecido un circuito en el que los servicios que notificaban más enfermos y los que controlaban a personas de riesgo ­como centros penitenciarios, de atención a usuarios de drogas, comedores y albergues sociales, organizaciones no gubernamentales (ONG), equipos de atención primaria o especializada en zonas de alta endemia o con muchos inmigrantes, servicios de enfermedades de transmisión sexual, trabajadores sociales, etc.­ someten a sus usuarios a cribado para el diagnóstico de la tuberculosis, o los remiten a los centros de prevención y control de la tuberculosis, comprobando que han ido a los mismos. Asimismo, los profesionales que suponen un riesgo para la comunidad en caso de enfermar (profesores, personal de colegios y guarderías, de residencia de ancianos, prisiones, etc.) son sometidos a reconocimientos médicos para descartar la presencia de tuberculosis y, en su caso, reciben tratamiento de la enfermedad o de la infección.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">5.</span> Tratamiento directamente observado (TDO) de enfermos e infectados. La mayoría de los enfermos que se descubren por el cribado de grupos de riesgo, así como todos aquellos que se sabe o se sospecha que son malos colaboradores, se derivan al equipo de TDO y, bien ingresados en un centro sociosanitario o en régimen ambulatorio, son sometidos a TDO estricto, generalmente incentivado para incrementar la adherencia. También se hace TDO en los centros penitenciarios, en los centros dispensadores de metadona y en algunos equipos de atención primaria. Desde que se instauró esta actividad en 1993, ha conseguido curar o controlar hasta el fallecimiento a más de un millar de enfermos, en los que se han evitado las recidivas, habituales con el tratamiento autoadministrado, y se ha reducido mucho la transmisión del bacilo en grupos de alta receptividad, por lo que ha ayudado de forma importante a conseguir la actual tendencia de la endemia<span class="elsevierStyleSup">30-32</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">6.</span> Facilitar la totalidad de los fármacos antituberculosos gratuitamente y al instante en los centros asistenciales específicos, de manera que los pacientes que necesitan tratamiento de la enfermedad o preventivo reciban, junto con el diagnóstico y las normas de tratamiento, los fármacos necesarios para el mismo, evitándoles la visita a otro médico para recoger recetas y a la oficina de farmacia, así como la aportación económica correspondiente a los medicamentos.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">7.</span> Coordinación e intercambio de información con organismos estatales y de comunidades autónomas, especialmente sobre enfermos que se trasladan de domicilio, a fin de que mantengan el tratamiento y se consiga su curación.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">No obstante, el control de la endemia tuberculosa aún no se ha conseguido y su futuro se manifiesta preocupante. Gran parte del declive de la endemia se debe al esfuerzo de tratar a los enfermos incumplidores y al tratamiento actual de los enfermos de sida, gracias al cual cada vez es menor el número de los que enferman de tuberculosis, pero los inmigrantes cada año son más numerosos entre los enfermos notificados, y eso ha frenado el descenso que presentaba la incidencia de casos y puede ser la causa de que la tasa de enfermos bacilíferos sólo baje un 3% anual.</p><p class="elsevierStylePara">Los enfermos inmigrantes presentan graves dificultades para realizar correctamente el tratamiento y las medidas de control, como una tasa alta de bacilos con resistencias a fármacos; dificultades legales o económicas, que les suele causar importantes retrasos diagnósticos; impedimentos para tener una adecuada relación con el equipo sanitario (barreras idiomáticas, religiosas, culturales), y el hecho de que la falta de estabilidad laboral y familiar les lleva a cambiar de lugar de residencia con frecuencia y de modo súbito, entre otros factores.</p><p class="elsevierStylePara">Por el tipo de trabajo que algunos de ellos realizan, cuidadores de enfermos, ancianos, niños, asistentes domésticos, etc. pueden llegar a ser un factor negativo para el control de la endemia y causa de incremento de la tasa de enfermos bacilíferos con resistencia primaria a fármacos. Además, la inmigración en España está iniciándose. Todo indica que seguirá incrementándose en los próximos años, lo que aumentará las dificultades para el control de la tasa de enfermos bacilíferos.</p><p class="elsevierStylePara">Otro problema no resuelto y cada vez más frecuente es el de los pacientes que se niegan a recibir tratamiento y a cumplir normas de aislamiento, de control de sus contactos, etc. Estos enfermos constituyen un riesgo para la salud pública y frente a ellos el personal sanitario se siente impotente; con frecuencia las autoridades civiles y legales tampoco resuelven el problema con la rapidez necesaria para que sea eficaz.</p><p class="elsevierStylePara">Frente a este panorama parece que lo recomendable es continuar con lo que se está haciendo, pero para controlar mejor a los inmigrantes enfermos se debe potenciar la unidad de TDO, de modo que sea un equipo centralizado, operativo en cualquier punto de Cataluña y con un sistema de comunicación rápido y efectivo, y dotar a esta unidad y a los servicios asistenciales específicos de agentes de salud que actúen de intérpretes y educadores de los enfermos y sus familias.</p><p class="elsevierStylePara">Como es probable que se siga reduciendo la morbilidad por la tasa de enfermos bacilíferos, cada vez será más necesario que los enfermos sean tratados por o con el asesoramiento de servicios médicos con suficiente experiencia. También debe introducirse en la práctica habitual la realización de un estudio de farmacorresistencia de los bacilos antes de iniciar el tratamiento y que éste no se modifique hasta disponer del resultado del estudio y se haga de acuerdo con sus resultados.</p><p class="elsevierStylePara">Es urgente que los enfermos no colaboradores sean considerados un riesgo para la comunidad y se pueda actuar sobre ellos de manera rápida, obligándoles a cumplir con el deber de tratarse.</p>" "pdfFichero" => "2v121nSupl.1a13064387pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec223833" "palabras" => array:3 [ 0 => "Tuberculosis" 1 => "Indicadores de salud" 2 => "Evaluación" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec223834" "palabras" => array:3 [ 0 => "Tuberculosis" 1 => "Health indicators" 2 => "Evaluation" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Fundamento y objetivos: Después de observar la tendencia al aumento de la tuberculosis a partir del año 1982 y del incremento que se producía en determinados factores de riesgo asociados a la enfermedad, se consideró la enfermedad tuberculosa como un problema prioritario de salud y se incluyó en el Plan de Salud de Cataluña. Se establecieron tres objetivos de salud y de disminución del riesgo para alcanzar el año 2000. La finalidad de este trabajo es la evaluación de estos objetivos. Población y método: Los datos epidemiológicos de la enfermedad se han obtenido del Registro de Casos de Tuberculosis de Cataluña que, desde el año 1982, recoge la información epidemiológica de todas las formas clínicas de la enfermedad. Las tasas de mortalidad estandarizadas por edad son las del Registro de Mortalidad de Cataluña. Para la información sobre prevalencia de infección y para el cálculo del riesgo anual de infección en niños de 6 a 7 años se han utilizado los estudios tuberculínicos realizados por el Programa de tuberculosis del Departament de Sanitat i Seguretat Social y por el Instituto Municipal de Salud Pública. Resultados: Se han alcanzado los tres objetivos de salud y de disminución de riesgo para el año 2000 que establecía el Plan de Salud de Cataluña sobre tuberculosis. Conclusiones: Las actuaciones ejercidas sobre los distintos factores de riesgo asociados, el descenso de la incidencia del sida y la introducción de los tratamientos directamente observados han provocado un declive de la incidencia de tuberculosis que se ha ido manteniendo durante los últimos años y ha contribuido a alcanzar los objetivos de salud previstos para el año 2000." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Background and objectives: After analizing the upward trend of tuberculosis since 1982 and the increase of some risk factors associated to this condition, tuberculosis was considered a priority health problem. Therefore, it was included in the Health Plan for Catalonia for the year 2000. Three health objectives were established to achieve in 2000. The aim of this paper will be evaluate this objectives. Subjects and method: The epidemiological data related to the disease are from the Tuberculosis Register of Catalonia. This register includes epidemiological information of all disease variations since 1982. The age standardized mortality rates were extracted from the Register of mortality of Catalonia. In order to get information about the disease prevalence and to work out the annual risk of infection in child ages 6-7, we have utilized the tuberculinic studies carried out by the Tuberculosis Program of the Department of Health and Social Security and by the Municipal Institute of Public Health of Barcelona. Results: All three health and risk-reduction objectives for 2002 were achieved. Conclusions: Interventions applied to risk factors associated, the decrease of AIDS incidence and the introduction of directly observed treatments have lead to a decline of tuberculosis incidence. 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