Ancianidad y mundo opioide
Elderly and opioids world
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También se puede definir el envejecimiento del individuo como un aumento de su vulnerabilidad frente a las agresiones que lo acechan. El envejecimiento es el fenómeno social más importante del siglo xxi. En los países occidentales, la población mayor de 65 años supera el 17% y para el 2030 alcanzará el 30%<span class="elsevierStyleSup">3</span>. Las personas mayores son cada vez más objeto de atención en los distintos campos de la medicina. El proceso de envejecimiento convierte adultos sanos en personas frágiles, vulnerables, con reservas fisiológicas disminuidas y, en ocasiones, con importantes grados de dependencia. La esperanza de vida a los 65 años es de 18 años de media y los que alcanzan los 80 pueden vivir 8 años más. El reto actual de la medicina es conseguir que los años que hemos ganado de esperanza de vida merezcan la pena de ser vividos.</p><p class="elsevierStylePara">La ancianidad es el tiempo cronológico a partir del cual la sociedad concede el «título de anciano». El límite de edad para conseguir dicho título ha variado a lo largo de la historia, desde los 25 años en la Antigüedad hasta los 65 años en la actualidad. La senescencia se define como el deterioro biológico establecido y es independiente del tiempo cronológico, de tal manera que el grado de senectud puede ser mayor o menor que el tiempo indicado por el documento nacional de identidad. De esta forma, establecer un límite cronológico (más de 65 años) para definir la ancianidad es difícil y diferente para cada persona. Puede haber personas de 50 años con gran deterioro biológico y desgaste funcional, de la misma manera que personas de 80 años pueden estar biológicamente bien conservadas. De esta reflexión se deduce que el factor que va a ser discriminante es la «fragilidad biológica» de forma independiente de la edad cronológica. La ancianidad es un capítulo más del libro de la vida, tan importante como cualquiera de los demás. Si en los capítulos iniciales (niñez y adolescencia) está todo por descubrir, en la ancianidad está casi todo descubierto pero, al mismo tiempo, existe una connotación nueva, personal y específica, que es haber adquirido una experiencia y una sabiduría que nunca antes se ha poseído. La posesión de este bagaje nos invita a mantener nuestro estado de bienestar el mayor tiempo posible porque ya tenemos algo por lo que vivir. Un problema importante en nuestra sociedad es la soledad, mucho más acusada en personas ancianas o institucionalizadas. La falta de compañía, de expresiones de afecto, de los seres queridos y de cariño durante períodos prolongados nos hace perder las ganas de seguir viviendo. Hasta ahora no hay ningún fármaco, opioide o no opioide, que sea eficaz para tratar esta circunstancia.</p><p class="elsevierStylePara">El envejecimiento comienza a los 20 años y nuestro deterioro físico se va haciendo cada vez más patente a medida que pasa el tiempo. Cuando la muerte final se produce, hacía ya tiempo que se venía anunciando mediante innumerables pequeñas muertes cotidianas o sucesión de minúsculos fallecimientos: la caída del pelo, las canas, la pérdida progresiva de la vista, el oído y de dientes<span class="elsevierStyleSup">4</span>. Dichos acontecimientos no devalúan nuestra existencia, sino que son un acicate más para mantener el mayor tiempo posible nuestro precario estado de bienestar.</p><p class="elsevierStylePara">Concepto de «anciano de riesgo o frágil»</p><p class="elsevierStylePara">El informe técnico 548 de la Organización Mundial de la Salud, de 1974, concretó una serie de características, cada una de las cuales por sí sola identificaba a este grupo de ancianos: edad superior a 80 años, vivir solo (dependencia), presentar alguna afección crónica e incapacitante, sexo femenino (viudas y solteras), bajo nivel económico, no tener hijos y residir en instituciones. Los ancianos que se hallan en esta situación presentan un mayor grado de «fragilidad» en el sentido de «equilibrio precario» entre diversos factores biomédicos y psicosociales<span class="elsevierStyleSup">5</span>. La aparición de un síndrome confusional agudo es un signo de menor capacidad de respuesta (fragilidad) en los ancianos. La fragilidad traduce el grado de desgaste de las reservas de los sistemas homeostáticos fisiológicos. Es el factor discriminante a la hora de afrontar cualquier tratamiento médico o quirúrgico y es independiente de la edad cronológica.</p><p class="elsevierStylePara">Incidencia de cáncer y dolor en el anciano</p><p class="elsevierStylePara">Los ancianos constituyen el grupo de población que padece cáncer con más frecuencia. En Europa, el 45% de las neoplasias se producen en personas mayores de 70 años<span class="elsevierStyleSup">6</span>. Ciertos prejuicios sobre un curso más indolente del cáncer en el anciano y la menor incidencia de dolor en edades muy avanzadas (mayores de 80 años) se han demostrado falsos. Hasta dos tercios de los ancianos con cáncer tienen dolor intenso. Frecuentemente coexisten varios tipos de dolor, algunos de ellos debidos a causas no relacionadas con el cáncer: contracturas, úlceras por presión y enfermedades concomitantes. El anciano presenta una menor disposición psicológica a informar de la presencia de dolor, lo cual dificulta tanto su valoración como su tratamiento. El 87-90% de los ancianos con cáncer en fase terminal presenta dolor y el 13% de ellos lo tiene con intensidad elevada<span class="elsevierStyleSup">7</span>. No se debe permitir que alguien sufra dolor cuando se dispone de procedimientos, herramientas y medios para evitarlo. Esta circunstancia es más acuciante, si cabe, en la población infantil y en los ancianos. Las indicaciones de los opioides en el anciano son similares a las de otros grupos de edad. La aplicación prudente y escalonada de los analgésicos disponibles, por vía oral, en pauta regular horaria y en la dosis adecuada para cada paciente, permite el alivio del dolor en el 90% de los casos<span class="elsevierStyleSup">8</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Infratratamiento del dolor en el anciano</p><p class="elsevierStylePara">Desafortunadamente, el dolor producido por el cáncer y otras enfermedades continúa estando infratratado. Uno de los obstáculos importantes es la inadecuada valoración del dolor por parte de los profesionales. En caso de que el tratamiento de la causa del dolor (tratamiento etiológico) no sea efectivo, debemos pasar al tratamiento farmacológico del síntoma (tratamiento sintomático analgésico). En un estudio realizado en pacientes ancianos en programa de atención domiciliaria <span class="elsevierStyleItalic"> (nursing homes)</span>, un 26% tenía dolor y no recibía analgésicos, y se trataba al 16% sólo con paracetamol<span class="elsevierStyleSup">9</span>. Un estudio posterior en este mismo grupo de pacientes demostró que, 60-180 días después de haber identificado un dolor de intensidad elevada, éste seguía sin ser aliviado<span class="elsevierStyleSup">10</span>. Un grupo de pacientes con fractura de cadera y demencia recibía en el postoperatorio un 50% menos morfina que los pacientes no dementes<span class="elsevierStyleSup">11</span>. En el estudio SUPPORT se observó que el 50% de 1.400 pacientes con una media de 66 años de edad sufría dolor en los 3 días últimos de su vida<span class="elsevierStyleSup">12</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Cambios que limitan la prescripción de fármacos</p><p class="elsevierStylePara">La prescripción de opioides en el anciano se matiza por las variaciones farmacocinéticas existentes y una sensibilidad mayor a sus efectos. Hay variaciones relacionadas con la absorción intestinal, que está normalmente disminuida<span class="elsevierStyleSup">13</span>. La reducción progresiva del agua corporal total y la disminución de la concentración plasmática de proteínas y hemoglobina (taxanos y antraciclinas van ligados a glóbulos rojos) conducen a un volumen de distribución reducido del fármaco administrado, con el consiguiente aumento de la concentración sérica y la toxicidad<span class="elsevierStyleSup">14</span>. Una de las características del envejecimiento es la disminución progresiva de la tasa de filtración glomerular<span class="elsevierStyleSup">15</span>. Una función renal disminuida lleva a un aumento de la toxicidad de fármacos activos excretados por el riñón (metabolitos de la morfina, metotrexato y carboplatino). Otro factor importante es el estado nutricional del anciano con cáncer, que no es óptimo por diversas circunstancias. En consecuencia, la cantidad de albúmina sérica está disminuida. Una cifra de albúmina sérica baja modifica la farmacocinética de los fármacos que se fijan a las proteínas aumentando la fracción libre de aquellos como, por ejemplo, el metotrexato, e incrementando su toxicidad. Con respecto al metabolismo hepático, el envejecimiento afecta principalmente a las reacciones tipo I (enzimas del citocromo P-450), mientras que rara vez influye en las reacciones tipo II (glucoronización). Como consecuencia de todo lo expuesto, hay un aumento de la biodisponibilidad oral, se prolonga la vida media y disminuye el aclaramiento renal de metabolitos activos. Todo ello obliga a iniciar el tratamiento con opioides a dosis menores de las habituales y con una pauta regular de 6 h, en lugar de cada 4 h. Asimismo los incrementos de dosis deben ser más paulatinos. Los efectos secundarios también están aumentados en número e intensidad. Esta circunstancia es más acusada con el estreñimiento y el deterioro cognitivo (delirio).</p><p class="elsevierStylePara">Comorbilidad y polifarmacia</p><p class="elsevierStylePara">Otros factores que deben tenerse en consideración en el paciente anciano son la comorbilidad y la polifarmacia. Las enfermedades cardiovasculares, la hipertensión, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la diabetes, la artritis, la hipertrofia prostática y la depresión conforman el menú de comorbilidades del anciano<span class="elsevierStyleSup">16</span>. La consecuencia obvia es el uso concomitante de varias medicaciones, de modo que el anciano puede llegar a tomar más de 25 comprimidos al día (polifarmacia). Esta circunstancia causa: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> mayor posibilidad de interacciones medicamentosas; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> mayor frecuencia de aparición de efectos secundarios indeseables (retención urinaria, disminución de la acomodación, trastorno cognitivo, entre otros), y <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> aumento del porcentaje de incumplimiento del plan terapéutico (no tomar la medicación a las horas establecidas, comprimidos equivocados, etc.). El porcentaje de incumplimiento terapéutico en el anciano se estima entre el 25 y el 59% y es directamente proporcional al número de fármacos prescritos<span class="elsevierStyleSup">17</span>. El consumo de más de 20 pastillas/día conduce a un aumento de las interacciones medicamentosas y al incumplimiento terapéutico. Entre el 30 y el 40% de la población geriátrica presenta polifarmacia.</p><p class="elsevierStylePara">Opioides y edad avanzada</p><p class="elsevierStylePara">En España, desde el año 1975 hasta la actualidad, hemos pasado de no tener opioides mayores de administración oral comercializados a disponer en la actualidad de morfina oral de liberación inmediata y retardada, fentanilo y buprenorfina en forma de administración transdérmica, metadona en administración oral, fentanilo de administración transmucosa oral y próximamente (2004) oxicodona oral de liberación retardada. En dicho período hemos pasado de una etapa inicial de «opiofobia» a otra más reciente de cierta «opiomanía». Esta circunstancia puede ser peligrosa para los pacientes ancianos frágiles con mayor sensibilidad a los opioides. Algunos opioides no deben utilizarse en el anciano. Entre ellos están los siguientes: la meperidina (dolantina), con una vida media analgésica de 2 h, vía de administración parenteral, y metabolito normeperidina (convulsionante), que se elimina por vía renal y puede causar adicción; fármacos con vida media farmacológica muy prolongada, como el dextropropoxifeno y la metadona; la buprenorfina sublingual, que produce un pico plasmático elevado, y los agonistas-antagonistas como la pentazocina.</p><p class="elsevierStylePara">El afrontamiento del dolor en el anciano presenta algunas características que lo hacen más peculiar. Entre ellas podemos señalar algunas como: falta de expresión del síntoma dolor, polifarmacia, ausencia de cuidador principal (el número de personas mayores de 65 años que viven solas en las ciudades españolas supera el 20%<span class="elsevierStyleSup">18</span>) y menoscabo de funciones cognitivas, acústicas, visuales y motoras. Con respecto al dolor, el paciente puede que no lo exprese o no sepa cuantificarlo, pero además el cuidador o cuidadores infravaloran su demanda. Todas estas circunstancias, junto con la pérdida de capacidades funcionales y la falta de un cuidador principal durante las 24 h, llevan al incumplimiento terapéutico y a posibles errores en la administración que conducen a intoxicaciones medicamentosas (opioides). Todas estas circunstancias convierten a nuestro paciente en un ser indefenso y vulnerable. Hasta ahora nuestra sociedad no ha sido capaz de dar una respuesta eficaz y eficiente a este problema que plantea la nueva civilización.</p><p class="elsevierStylePara">Además de lo expuesto, es bien conocido el aumento de sensibilidad del anciano frágil a los opioides, de tal forma que las dosis a administrar son mucho menores que en el adulto. La práctica diaria nos indica que, con dosis bajas de opioides (de 10-50 mg/24 h), estos pacientes pueden sentirse cómodos, sin signos de toxicidad (pesadillas, sudación, delirio, estreñimiento).</p><p class="elsevierStylePara">¿Cuáles serían las características que debe reunir un opiode mayor para el anciano frágil?</p><p class="elsevierStylePara">En el caso del dolor, el perfil más adecuado del fármaco analgésico a administrar sería: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> vía de administración cómoda (oral o transdérmica); <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> de liberación retardada; <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> con pauta de administración cada 12, 24, 48 o 72 h; <span class="elsevierStyleItalic">d)</span> sin picos en las concentraciones plasmáticas; <span class="elsevierStyleItalic">e)</span> con pocos metabolitos activos, y <span class="elsevierStyleItalic">f)</span> poca actividad astringente.</p><p class="elsevierStylePara">En el caso de los opioides, proponemos un concepto que puede ser de utilidad en los pacientes frágiles, y es el de «dosis mínima eficaz», con el acrónimo de «Domine». Es el extremo opuesto al concepto utilizado normalmente de «dosis máxima tolerable». Queda definida como la dosis mínima de opioide que en el anciano produce un efecto analgésico eficaz o un beneficio clínico, entendiendo como beneficio clínico un aumento del bienestar en su vida diaria de forma independiente de que tenga o no dolor o una mejora de la calidad del sueño. En ocasiones, en la fase próxima al final de la vida existe un estado de desasosiego, inquietud, intranquilidad y agitación intermitente que deteriora la calidad percibida del día a día y tiene un impacto importante en la familia y los cuidadores. Esta situación puede mejorarse de forma ostensible con dosis bajas de opioides. Encontrar el analgésico adecuado y su dosis «Domine» ayudará a revertir el estado de malestar generalizado. En el caso del parche matricial de buprenorfina, es importante señalar que se puede cortar por la mitad sin pérdida de eficacia<span class="elsevierStyleSup">19</span>. Esta circunstancia permite encontrar una dosis «Domine» diaria inferior a 15 mg de morfina/24 h con concentraciones constantes las 24 h del día y administración cada 72 h por vía transdérmica.</p><p class="elsevierStylePara">¿Qué opiodes mayores tienen el perfil farmacocinético idóneo?</p><p class="elsevierStylePara">Los fármacos opioides de administración transdérmica son de gran utilidad en este grupo de pacientes por su seguridad (no hay picos plasmáticos), biodisponibilidad adecuada (sin primer paso hepático), comodidad de aplicación (cada 72 h) y posibilidad de administrar dosis bajas equivalentes a 15 mg de morfina en 24 h (medio parche matricial de buprenorfina de 35 µg/h). En la tabla 1 se exponen los fármacos adecuados, su pauta de administración y la dosis equivalente de morfina en 24 h. Es importante señalar que, en el anciano, la hemorragia digestiva alta inducida por antiinflamatorios no esteroideos tiene unos efectos perjudiciales más intensos y graves que una dosificación de opioides desajustada en exceso. En el caso de los opioides, la simple suspensión del tratamiento revierte la sintomatología. En la actualidad no existe ningún impedimento para administrar dosis eficaces de opioides a personas ancianas y/o frágiles, con la seguridad de que los efectos secundarios, si se producen, no comprometen su vida y son reversibles.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v122n06-13058183tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Conclusiones</p><p class="elsevierStylePara">Cuidar y mejorar la calidad de vida de los seres humanos es un honor y un privilegio de los profesionales de la salud. La crisis de la medicina actual está en que el ideal «curativo» (modelo científico-técnico) y el ideal «sanador-cuidador» (modelo biopsicosocial) viajan por separado o simplemente se obvia el enfoque integral del hombre enfermo y su enfermedad. El enfermo sufre «padecimientos personales» que tienen que ver con su personalidad, cultura y experiencias previas<span class="elsevierStyleSup">20</span>. Lo importante para los médicos no siempre coincide con lo que es importante para los enfermos. «Sanar o cuidar» no consiste sólo en indicar mecánicamente ciertos tratamientos curativos o paliativos. Incluye la atención humana, la evaluación global de la situación, el consejo, la toma de decisiones, los cuidados integrales del paciente y el no abandono. Los nuevos objetivos de la medicina son: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> prevención de la enfermedad; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> promoción y mantenimiento de la salud; <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> alivio del dolor y del sufrimiento humano; <span class="elsevierStyleItalic">d)</span> cuidado y curación de todos los que tienen padecimientos, y <span class="elsevierStyleItalic">e)</span> prevención de las muertes prematuras y la aspiración a una muerte en paz. La comunicación es una necesidad básica humana que no se puede realizar en soledad. Una correcta relación médico-enfermo puede atenuar el temor, la ansiedad, la indefensión y la incertidumbre que hacen tan vulnerables a estos enfermos. Con el aumento tecnológico de las opciones terapéuticas, el médico ha dejado de utilizar la palabra (comunicación verbal), sus manos (comunicación no verbal, contacto corporal) y su humanidad (empatía) en la relación con el enfermo, con lo que ha disminuido su capacidad para sanar o aliviar.</p><p class="elsevierStylePara">Una edad elevada no revierte el derecho a no tener dolor y sufrimiento, sino todo lo contrario, lo incrementa. El cariño hacia nuestros mayores eleva el umbral del dolor y aumenta su autoestima. Sin el consuelo de sentirse querido, el peso de la vida no es soportable.</p>" "pdfFichero" => "2v122n06a13058183pdf001.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:6 [ "identificador" => "tbl1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "2v122n06-13058183tab01.gif" "imagenAlto" => 148 "imagenAncho" => 381 "imagenTamanyo" => 7438 ] ] ] ] ] ] 1 => array:5 [ "identificador" => "tbl2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliograf¿a" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:20 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "El humor como valor terapéutico. 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Información del artículo
ISSN: 00257753Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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|---|---|---|---|
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| 2022 Octubre | 4 | 2 | 6 |
| 2021 Marzo | 1 | 2 | 3 |
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