Las «anotaciones subjetivas» en la historia clínica
«Subjective annotations» in case-histories
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Lo mismo venía a decir la ley catalana 21/2000<span class="elsevierStyleSup">2</span>. El primer supuesto de limitación queda bastante claro. Podemos ilustrarlo con un ejemplo: el amigo de escuela de un enfermo que ingresa con un cuadro de confusión puede aportar el testimonio de haber asistido a sus alucinaciones, y tener interés en que el enfermo no conozca quién ha aportado la información. Es un dato valioso, quizá fundamental para pensar en una esquizofrenia e iniciar un tratamiento temprano; es lógico por tanto que quede registrado en la historia clínica. Al mismo tiempo, es comprensible que se preserve su confidencialidad, incluso ante la mirada del paciente.</p><p class="elsevierStylePara">El segundo supuesto, en cambio, es más vago y espinoso, y sobre él habría que reflexionar. Por lo pronto, requiere una definición de lo que convengamos que pueda ser una «anotación subjetiva» o de lo que no lo es. Porque el no hacerlo se presta a que la pretensión de que entren en él casi todas las anotaciones del profesional, o las que él defina <span class="elsevierStyleItalic">a posteriori</span> con su solo criterio, nos lleve a una lectura a todas luces abusiva.</p><p class="elsevierStylePara">Convendría dejar claro que, siguiendo el espíritu de la ley en conjunto, empezando ya por su título, se trata de preservar el derecho del enfermo a conocer todo lo que «se sabe» sobre él. Por tanto, no deberían ser «anotaciones subjetivas» las observaciones de hechos, las descripciones de su evolución, las alternativas diagnósticas razonables ni las decisiones que sobre ello se tomen. Claro está que en todo hay elementos subjetivos, que no hay dato objetivo que no sea recogido sin una valoración o «lectura» personal. Pero por este camino podrían llegar a considerarse subjetivas todas las anotaciones sobre el curso clínico, gran parte de la hoja operatoria e incluso del dictamen de anatomía patológica o del informe de una resonancia magnética. Lo que distingue a estos informes, a la observación reseñada en el curso clínico o a la descripción de una evolución, es que se basan en hechos comprobables, que «se saben», y que, aunque sean valorados y priorizados por una elaboración personal, subjetiva, se refieren a datos objetivos en última instancia. «Encuentro al enfermo mejor, por lo que disminuyo la medicación», u «oriento el problema como <span class="elsevierStyleItalic"> a)</span> sigmoiditis por diverticulitis; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> enfermedad de Crohn; <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> carcinoma de sigma...» son ejemplos de anotaciones a las que, pensamos, no se refiere el supuesto de la ley y a las que el enfermo debería poder acceder sin más, como al informe de radiología.</p><p class="elsevierStylePara">Quedarían pues como «anotaciones subjetivas» solamente las opiniones del facultativo cuyo origen no es deducible objetivamente y que no surgen de la observación de un hecho biológico o de su evolución, ni plantean alternativas diagnósticas o decisiones clínicas, y que son sólo consideraciones personales anotadas como ayuda propia o como orientación para algún colega. Por ejemplo, podría serlo el aviso de que se pospone la información sobre el diagnóstico a un enfermo porque, en aquel momento, se teme aumentar su negativismo o su angustia. Se anota así porque permitirá recordar el punto donde se está y además porque puede ser útil para que otros componentes del equipo conozcan el ritmo del proceso de información y sus dificultades. Del mismo modo, las anotaciones de un psiquiatra tomadas durante una sesión terapéutica pueden no ser visibles de forma literal mientras no se hayan elaborado mejor. Creemos que lo que pretende la ley es limitarse a casos como éstos. Deberíamos pues consensuar alguna definición que los acotara, como la que proponemos.</p><p class="elsevierStylePara">Existen además algunos problemas de procedimiento. El hecho de que se contemple la posibilidad de que los médicos puedan «oponer la reserva» de unas anotaciones obliga a que deba notificárseles cada vez que un enfermo pida la historia y a que se establezca un período de «alegaciones» antes de entregarla. Y, pudiendo ser muchos los que han intervenido en su proceso, la tarea no es fácil de organizar.</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado, una vez hecho esto, en los casos en que se pida el acceso a la documentación, o copia, y un médico opusiera dicha reserva, creemos que alguna instancia del centro debería poder valorar hasta qué punto es justa y se acomoda al espíritu de la ley. Debería decidirse si así se puede vetar la «reserva», o bien hay que dejar siempre que se extienda hasta donde lo entienda quien la invoque.</p><p class="elsevierStylePara">Por último está el problema de cómo separar las anotaciones «subjetivas» del resto. Una forma razonable sería adjetivarlas como tales <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span>, ya en el momento de redactarlas, y colocarlas aparte. Una hoja para ello, nueva integrante de la historia, podría facilitar este mecanismo. Además, quizá incitaría a anotar aspectos no biológicos, pero fundamentales para las decisiones clínicas, como son la valoración de la capacidad del paciente, la evolución de los problemas de la información, la relación con los familiares o representantes, la identificación y el tratamiento de los problemas éticos, etc. La mayoría de estas cuestiones pueden reflejarse perfectamente en la hoja habitual de curso clínico, es evidente; pero se hace poco. La propuesta podría ser, pues, también una oportunidad para que médicos y enfermeras traten estos temas con más rigor, en la línea de lo que sería una historia clínica «por problemas»<span class="elsevierStyleSup">3</span>. Concretamente, cada centro podría diseñar una hoja de «anotaciones subjetivas y de evaluación de problemas éticos», que, señalando el título de algunos apartados, apuntara ya algunos problemas frecuentes a tratar cuando se crea oportuno. Así se recordaría además que estas «anotaciones subjetivas», cuando las haya, tienen una connotación ética evidente y que su «reserva» no debería constituir una salida defensiva para eludir la responsabilidad. El enfermo tendría, en principio, acceso también a esta hoja pero, al menos en caso de «reserva» aceptada por la comisión <span class="elsevierStyleItalic">ad hoc</span> del centro, podría extraerse del resto sin desfigurar demasiado el curso clínico.</p><p class="elsevierStylePara">Sabemos que se trata de un tema abierto, discutible en sus aspectos legales, éticos y administrativos, y queremos estimular una reflexión y un debate sobre ellos.</p>" "pdfFichero" => "2v122n07a13058386pdf001.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliograf¿a" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "BOE 274 de 15 de noviembre de 2002." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "BOE 274 de 15 de noviembre de 2002." 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Información del artículo
ISSN: 00257753Idioma original: Español
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