Prevalencia de los trastornos mentales y factores asociados: resultados del estudio ESEMeD-España

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En los países occidentales donde se han realizado estos estudios, aproximadamente una de cada 4 personas cumplía criterios diagnósticos de un trastorno mental en el último año y alrededor de un 40% llegaba a presentar un trastorno en algún momento de la vida.Los avances en epidemiología psiquiátrica se aceleran cuando, a finales de la década de los setenta y durante la de los ochenta, se incorpora la determinación del diagnóstico psiquiátrico en los estudios poblacionales. En Europa esto es posible gracias a los estudios de doble fase, en los cuales se administra un cuestionario de cribado a una muestra de la población para detectar posibles casos de trastorno mental y, posteriormente, un entrevistador clínico evalúa a una proporción de esta muestra mediante una entrevista semiestructurada. En España los primeros estudios realizados con este método se llevaron a cabo en Navarra13, Cantabria14 y Baix Llobregat15, y mostraron unas cifras de prevalencia dispares: se llegó a encontrar hasta casi 10 puntos porcentuales de diferencia en la prevalencia de trastornos mentales entre el estudio de Vázquez-Barquero et al13 realizado en Cantabria y el estudio del Valle de Baztán, en Navarra (el 9,3 frente al 19,2% en varones y el 19,6 frente al 28,3% en mujeres, respectivamente).Han sido escasos los estudios realizados desde entonces, centrados todos ellos en áreas geográficas pequeñas o poblaciones determinadas. Entre los artículos publicados en los últimos años, cabe remarcar algunos como el proyecto ODIN, que evaluó la prevalencia de depresión en Cantabria9, y el de Vázquez et al16 sobre la prevalencia de trastornos mentales en las personas sin hogar en Madrid. En Zaragoza, Lobo y el grupo EURODEM17,18 han realizado varios trabajos de seguimiento sobre incidencia y prevalencia de la demencia y la depresión en población mayor de 65 años. Además, Roca-Bennasar et al19 han evaluado la prevalencia de trastornos mentales en la población general en la isla de Formentera, y Mateos et al han realizado un estudio de epidemiología psiquiátrica en la comunidad gallega20 y otro estudio sobre prevalencia de trastornos mentales en población mayor de 60 años21 en esa misma comunidad. Sin embargo, estos proyectos se han llevado a cabo con muestras relativamente pequeñas y/o no representativas de la población del Estado22. A diferencia de EE.UU. y muchos países europeos que disponen de datos sobre prevalencia de ámbito estatal, en España los datos epidemiológicos son incompletos y tienen una utilidad muy limitada para valorar la prevalencia y el impacto de los trastornos mentales en la población general.El proyecto ESEMeD-España23, realiza do dentro de un proyecto Europeo24,25 y coordinado con la iniciativa de la World Mental Health Surveys de la Organización Mundial de la Salud (OMS), tiene como objetivo principal obtener datos sobre la epidemiología de los trastornos mentales en España. En el presente artículo se hace una descripción general de los primeros resultados del proyecto en lo que se refiere a las tasas de prevalencia-año y prevalencia-vida de los principales trastornos del estado de ánimo, de ansiedad y de abuso de alcohol, la influencia de los factores de riesgo sociodemográficos en su presencia y la edad de inicio de los trastornos.Sujetos y métodoEl estudio ESEMeD-España es una encuesta personal domiciliaria realizada a una muestra representativa de la población española mayor de 18 años. Se excluyó de la población de estudio a las personas institucionalizadas (individuos que residían en prisiones, hospitales, hoteles u otras instituciones) y a las que no hablaban español. El estudio es transversal y el trabajo de campo se realizó entre septiembre de 2001 y septiembre de 2002.Con el fin de asegurar la representatividad de cada una de las comunidades autónomas y de tamaños de población, la selección de la muestra se realizó de manera estratificada por comunidad autónoma y tipo de municipio (menos de 10.000 habitantes, de 10.001 a 50.000, de 50.001 a 250.000 y mayores de 250.000 habitantes). Dentro de cada estrato se seleccionó un número de secciones censales proporcional al tamaño del estrato. De manera aleatoria se seleccionaron 9 hogares por sección censal. Con el fin de liberar la muestra necesaria, los entrevistadores se pusieron en contacto con 6 hogares y pidieron su colaboración. Se requirieron 10 contactos por hogar antes de considerar que éste se negaba a participar. En esos casos, el entrevistador podía establecer contacto con un nuevo hogar hasta los 9 seleccionados inicialmente. El entrevistador creó un listado con todas las personas que residían en cada uno de los domicilios participantes. Esta lista se introdujo en un programa informático y se seleccionó aleatoriamente una de ellas, entre las mayores de 18 años. Con el fin de estudiar la comorbilidad entre los miembros de una pareja, se seleccionó también informáticamente una muestra aleatoria de las parejas de las personas entrevistadas. En ningún caso se permitió la sustitución de aquellos que no respondieron.Gracias a una financiación adicional, se realizó un sobremuestreo de la población de Cataluña de 886 entrevistas, de modo que se obtuvo un total de 1.645 entrevistas de esta comunidad autónoma. Los resultados presentados ponderan los individuos de Cataluña para restaurar su representatividad. Hacia el final del trabajo de campo, con el fin de minimizar la ausencia de respuesta, se identificó a los hogares con los que no se había podido establecer contacto o que rechazaron participar. Se seleccionó una muestra aleatoria de esos hogares y se volvió a establecer contacto para pedir de nuevo su participación. Las entrevistas seleccionadas por este método se ponderaron de nuevo con un peso inversamente proporcional a la probabilidad de su selección, con el fin de restaurar su representatividad en la muestra inicial. Los individuos participantes dieron su consentimiento por escrito y recibieron un incentivo económico de 12 s. La muestra final del estudio está compuesta por 5.473 individuos, de los cuales 327 son parejas. La tasa de respuesta ponderada fue de un 78,6%. Todos los individuos dieron su consentimiento para participar en el estudio. Los métodos se presentan de una manera más detallada en otros artículos23,24.El cuestionario utilizado es la versión de la Composite International Diagnostic Interview (WMH-CIDI), desarrollada para la iniciativa de la OMS Encuestas de Salud Mental (WHO World Mental Health Surveys)26. La WMH-CIDI se estructura en 38 secciones e incluye una versión revisada de la Composite International Diagnostic Interview27,28 (CIDI), junto con información sobre la discapacidad y calidad de vida, uso de servicios, tratamientos psicofarmacológicos y factores de riesgo. La CIDI está diseñada para su administración por entrevistadores legos en psiquiatría y para obtener, mediante la aplicación de algoritmos, los diagnósticos de los trastornos mentales siguiendo las clasificaciones internacionales ICD-10 (International Classification of Diseases)29 y DSM-IV (cuarta edición del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)30. Versiones anteriores de la CIDI se ha evaluado y considerado fiables y válidas31,32.Para facilitar su administración y disminuir el tiempo total de administración de la entrevista, la WMH-CIDI se informatizó con el programa informático Blaise33. Además, la entrevista se divide en 2 partes. La primera de ellas incluye las secciones diagnósticas sobre los principales trastornos mentales y se pasó a todos los entrevistados. La segunda, que incluye secciones con información adicional sobre calidad de vida, utilización de servicios y factores de riesgo, se administró solamente a las personas con un riesgo alto de presentar trastornos mentales (estimado a partir de la respuesta afirmativa a alguna de las preguntas de cribado de tener un trastorno mental) y a un 25% del resto de los sujetos.La WMH-CIDI se creó en inglés, por lo que, con el fin de conseguir una versión equiparable tanto conceptual como transculturalmente, se siguieron de manera estricta las recomendaciones realizadas por la OMS para la traducción y adaptación de instrumentos (traducción directa e inversa, revisión por panel de expertos, pretest a fin de comprobar la comprensión conceptual).El trabajo de campo lo realizó una empresa comercial de encuestas poblacionales (Ipsos Ecoconsulting) siguiendo las directrices del equipo investigador. Los supervisores del estudio fueron entrenados por personal del Data Collection Coordination Center (DCCC) de la OMS. El personal del DCCC preparó los documentos utilizados para el entrenamiento de los entrevistadores. Antes de ser aptos para realizar el trabajo de campo, todos los entrevistadores recibieron un certificado de idoneidad después de asistir a un curso de 3 días de duración impartido por el personal entrenado por personal acreditado por la OMS. En este curso los entrevistadores se familiarizaron con el instrumento y los procedimientos establecidos en el trabajo de campo. Unos 80 entrevistadores participaron en el estudio.Para asegurar la calidad y fiabilidad de los datos, se implementó un estricto control del trabajo de campo que incluyó: supervisión de la muestra liberada y de las rutas de campo, para asegurar la correcta selección aleatoria de los domicilios; revisión de las hojas de ruta para confirmar que se intentaron al menos 10 contactos en persona con el domicilio antes de establecer un rechazo; contacto telefónico con el 10% de los entrevistados para estudiar la fiabilidad de las respuestas y comprobar que la entrevista se realizó según los procedimientos establecidos; revisión informática de las respuestas para la detección de posibles incoherencias; revisión de los cuestionarios por un clínico (interpretación de las preguntas abiertas y notas introducidas por los entrevistadores), y análisis de las entrevistas para detectar posibles datos incompletos o incongruencias, que se corrigieron estableciendo contacto con el entrevistado.Unas semanas después de la entrevista inicial, se llevó a cabo un estudio de revaluación clínica sobre una muestra de las personas entrevistadas. Un psiquiatra o psicólogo clínico volvió a entrevistar a una submuestra de los sujetos encuestados mediante la utilización de la Structured Clinical Interview del DSM-IV (SCID)34 y diversos cuestionarios de gravedad clínica (Montgomery Asberg Depression Rating Scale35, Panic Disorder Severity Scale36 y Marks Fear Questionnaire37, entre otros). El objetivo fue evaluar la concordancia de los diagnósticos de la WMH-CIDI con una entrevista clínica, estudiar las razones de las discrepancias cuando éstas existían y, finalmente, evaluar la gravedad clínica de los trastornos diagnosticados en la entrevista domiciliaria. La reentrevista clínica se realizó en la provincia de Barcelona y la Comunidad Autónoma de Madrid, donde se seleccionó a todas las personas con alguno de los trastornos psiquiátricos evaluados y a una muestra de personas sin diagnóstico. Los entrevistadores siguieron un curso de entrenamiento de 3 días impartido por personal cualificado por los autores originales de la entrevista.Análisis estadísticoLos trastornos evaluados en el presente artículo son los trastornos del estado de ánimo (episodio depresivo mayor y distimia), los trastornos de ansiedad (trastorno de angustia, agorafobia, fobia social, fobia específica, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno por estrés postraumático) y los trastornos relacionados con alcohol (dependencia y abuso).En los análisis se ponderaron los individuos de la base de datos con el fin de proporcionar estimaciones extrapolables a la población española. Los pesos que se aplicaron tuvieron en cuenta la diferente probabilidad de las personas de ser seleccionadas en función del número de personas que vivían en el domicilio, la menor probabilidad de ser elegidas de las personas entrevistadas en la parte final del trabajo de campo con sobremuestreo de las personas difíciles de entrevistar, la proporción de edad y sexo de la población española a la que se pretende extrapolar los resultados y, finalmente, la existencia de 2 partes en la entrevista WMH-CIDI: la primera, diagnóstica, y la segunda, administrada a todos los sujetos que habían contestado afirmativamente a alguna de las preguntas de cribado de tener un trastorno mental y a un 25% del resto.Todos los análisis se realizaron con el paquete estadístico SAS®, versión 8 para Windows, y SUDAAN, un paquete estadístico utilizado para analizar bases de datos de encuestas con diseños complejos de selección de casos. Se presentan las prevalencias de trastornos mentales y sus intervalos de confianza (IC). Las odds ratio (OR) de presentar un trastorno mental respecto a las variables sociodemográficas se calcularon mediante un modelo de regresión logística. En las OR brutas se incluyó solamente la variable a estudiar en el modelo, mientras que en las ajustadas se incluyeron además las otras variables sociodemográficas. Los errores estándar y otros estadísticos se calcularon teniendo en cuenta el diseño del muestreo de los individuos, por el método de linealización por series de Taylor implementado en SUDAAN, versión 8.01. Para comparar la edad de inicio de los diferentes trastornos mentales se realizó un gráfico de incidencia acumulada de cada uno de los trastornos en función de la edad del sujeto en el momento de su aparición38. Sólo se incluyó a los sujetos que habían presentado ese trastorno mental, por lo que cada una de las curvas del gráfico terminará en 100%.ResultadosEn la tabla 1 se describen las características sociodemográficas de las personas entrevistadas, comparadas con la población española (datos del censo de 2001)39. Aunque la representatividad de la muestra no ponderada es alta, en ella existe una ligera mayor proporción de mujeres que en la población española, un sesgo de participación frecuente en estudios poblacionales. Los datos ponderados muestran unos valores muy cercanos a los de la población española del censo de 2001.<img src="2v126n12-13086324tab01.gif"></img>La edad media (desviación estándar) de la muestra es de 45,64 (18,60) años. Existen 2 grupos de edad mayoritarios: el de 65 años o mayores, y el de 35-49 años. Respecto al estado civil, es claramente mayoritario el porcentaje de personas casadas en el momento de la entrevista (66,6%), seguido por aquellas que no han estado nunca casadas, casi uno de cada 5. Un 43,8% de los entrevistados contaba con un empleo remunerado y prácticamente uno de cada 4 estaba jubilado.En la tabla 2 se muestran la prevalencia-año y prevalencia-vida de los trastornos mentales según el DSM-IV. Casi un 20% de los sujetos presentaron algún trastorno mental en algún momento de su vida (prevalencia-vida), y un 8,4% en los últimos 12 meses (prevalencia-año). El trastorno mental más frecuente es el episodio depresivo mayor, que tiene un 3,9% de prevalencia-año y un 10,5% de prevalencia-vida. Después del episodio depresivo mayor, los trastornos con mayor prevalencia-vida son la fobia específica (4,52%), la distimia (3,65%) y el trastorno por abuso de alcohol (3,55%). Como grupo de trastornos, los de ansiedad son ligeramente más frecuentes que los depresivos según los datos de prevalencia-año (un 6,2 frente a un 4,3%), aunque esta relación se invierte en la prevalencia-vida (un 9,3 frente al 11,4%), donde los trastornos del estado de ánimo son mayoritarios.<img src="2v126n12-13086324tab02.gif"></img>La prevalencia en mujeres de la mayoría de los trastornos de ansiedad y depresivos es más del doble que la de los varones, excepto en el caso de la fobia social, donde las diferencias son menores. En cambio, los varones presentan con mucha mayor frecuencia (un 6,3 frente al 0,9%) trastornos por abuso o dependencia de alcohol. Este mayor riesgo se observa en los valores de las OR que comparan la prevalencia-vida de los trastornos mentales en varones frente a las mujeres (tabla 3). Así, la OR ajustada de presentar un trastorno depresivo en las mujeres respecto a los varones es de 2,8 (IC del 95%, 1,9-4,1) y un trastorno de ansiedad, de 2,8 (IC del 95%, 1,9-4,1), mientras que para los trastornos relacionados con el alcohol es solamente de 0,05 (IC del 95%, 0,0-0,2).<img src="2v126n12-13086324tab03.gif"></img>En la tabla 3 se muestra la relación existente entre los otros factores sociodemográficos y el hecho de presentar un trastorno mental en el último año, medida a partir de las OR. Respecto a los trastornos afectivos, los principales factores de riesgo están relacionados con la ocupación: las personas en baja por enfermedad o maternal, los desempleados y quienes presentan una discapacidad tienen, respectivamente, unas OR ajustadas de 3,4 (IC del 95%, 1,6-7,4), 2,2 (IC del 95%, 1,3-3,8) y 6,7 (IC del 95%, 3,6-12,4) respecto a las personas con empleo remunerado. Factores de riesgo que resultan marginalmente significativos son haber estado previamente casado frente a estar soltero (OR = 1,6; IC del 95%, 1,0-2,4) y vivir en un municipio de más de 500.000 habitantes frente a residir en un municipio con menos de 10.000 habitantes (OR = 1,5; IC del 95%, 0,9-2,4).El principal factor asociado a presentar un trastorno de ansiedad también es la ocupación. Las OR ajustadas de presentar un trastorno de ansiedad en las personas en baja por enfermedad, en baja maternal o desempleadas respecto a las que están trabajando son 6,7 (IC del 95%, 3,6-12,4), 3,4 (IC del 95%, 1,6-7,4) y 2,2 (IC del 95%, 1,3-3,8), respectivamente. Otros factores marginalmente asociados, significativos en el análisis univariante pero no en el multivariante, son tener más de 65 años (OR ajustada = 0,5; IC del 95%, 0,2-1,2) y haber estado casado en el pasado frente a estar casado (OR ajustada = 1,6; IC del 95%, 1,0-2,4).Respecto a los trastornos por uso o dependencia del alcohol, aparte del sexo, mencionado anteriormente, el otro factor asociado es el hecho de estar soltero frente a estar casado (OR ajustada = 3,8; IC del 95%, 1,6-9,0). Aunque existe una clara tendencia a que la prevalencia de estos trastornos disminuya con la edad, el bajo número de sujetos determina que las diferencias no sean estadísticamente significativas.En la figura 1 se muestra la edad de inicio de cada uno de los trastornos mentales mediante un gráfico de incidencia acumulada. Cada línea representa la proporción de sujetos que, entre todos los diagnosticados de ese trastorno en la entrevista, habían presentado el primer episodio en cada una de las edades. Se observan diferencias respecto a las edades de inicio de los diferentes trastornos mentales estudiados. De esta manera, vemos que los trastornos de fobia social, agorafobia y fobia específica aparecen a edades más tempranas. Por otra parte, los trastornos del estado de ánimo (episodio de depresión mayor y distimia), junto con el trastorno de angustia, muestran una aparición más tardía; su mediana de edad de inicio se sitúa a partir de los 40 años.<img src="2v126n12-13086324tab04.gif"></img>Fig. 1. Edad de inicio de los diferentes trastornos mentales.Otra de las diferencias notables que se observan en la figura 1 es el hecho de que, en contra de lo que ocurre en los demás trastornos, el trastorno por dependencia y/o abuso de alcohol suele aparecer a edades algo más tardías coincidiendo con la adolescencia, pero su incidencia es mucho mayor en los años posteriores, con lo que la mayoría (88%) de estos trastornos se presentan antes de los 40 años. Un patrón similar presenta la fobia social, aunque en este caso su pronunciada incidencia desciende considerablemente a partir de los 50 años. La incidencia de la agorafobia también decrece a partir de esa edad.DiscusiónEl estudio ESEMeD-España es el primer proyecto que ha evaluado la epidemiología de los trastornos mentales en una muestra de población general española adulta. Sus resultados muestran que los trastornos mentales son frecuentes en España. Aproximadamente una de cada 5 personas entrevistadas presentó un trastorno mental en algún momento de su vida. Los trastornos más frecuentes son el episodio depresivo mayor, la fobia específica, la distimia y el abuso de alcohol, con una prevalencia-vida que oscila entre el 10,5 y el 3,5%. En cuanto a la prevalencia-año, casi un 8,5% de la población ha presentado algún trastorno mental en el último año; de nuevo, la depresión mayor y la fobia específica son los más frecuentes.La comparación de nuestros resultados con los de estudios anteriores realizados en España está limitada porque ninguno de ellos evaluaba los trastornos mentales en muestras representativas de la población general y, además, por los cambios en los sistemas diagnósticos existentes. A pesar de ello, podemos destacar el estudio llevado a cabo por Gaminde et al40 en 1993, sobre población de 18 a 65 años, que obtiene unos resultados de prevalencia-vida de depresión (un 20,6% en varones y un 36,7% en mujeres) muy superiores a los de nuestro estudio. Asimismo, el estudio llevado a cabo por Vázquez-Barquero et al41 en 1987 obtiene unos resultados de prevalencia puntual de depresión que podríamos considerar altos (un 4,3% en varones y un 7,8% en mujeres), al igual que los alcanzados en la prevalencia del trastorno de ansiedad (un 8,1% en varones y un 20,6% en mujeres). Finalmente, podemos señalar aquí el estudio de Roca et al42 realizado en 1999 sobre una muestra de la población mayor de 15 años, que estima una prevalencia puntual de trastornos mentales de un 21,4%, mientras que nuestro estudio cifra la prevalencia-año en un 8,4% y la prevalencia-vida en un 19,4%. No obstante, hemos de tener en cuenta que, además de las limitaciones mencionadas anteriormente, estos estudios han utilizado instrumentos (PSE y SCAN) distintos y se han basado en sistemas diagnósticos (CATEGO, DSM-III y CIE-10) diferentes.En cambio, sí es posible la comparación con estudios epidemiológicos realizados en otros países. La prevalencia de los trastornos mentales obtenida en nuestro estudio es inferior a la de otros estudios en países occidentales. Así, el National Comorbidity Survey (NCS)1, el NCS Replication3 y el estudio NEMESIS5 dan cifras de prevalencia-vida de depresión mayor superiores al 10% en varones y al 20% en mujeres, mientras que en nuestro estudio las cifras son del 6,2 y el 14,4%, respectivamente. Las diferencias son similares en la prevalencia-año de depresión, puesto que las cifras de los mismos estudios están entre el 5 y el 8% en varones y entre el 10 y el 13% en mujeres (en nuestro estudio, son exactamente del 2,1% en varones y del 5,6% en mujeres). Las frecuencias de los trastornos de ansiedad muestran diferencias similares. Por ejemplo, en el trastorno por angustia, la prevalencia-vida en el NCS es del 2% en varones y del 5% en mujeres, y la del estudio NEMESIS del 1,9 y el 5,7%, respectivamente. Sin embargo, en España las cifras que obtenemos son del 0,9 y el 2,3%. Estas prevalencias inferiores podrían estar relacionadas con la utilización de una nueva versión de la CIDI, que puede haber disminuido la cantidad de falsos positivos3. Sin embargo, las diferencias entre los resultados del NCS1 y del NCS Replication3, que usa la nueva versión de la CIDI, son pequeñas comparadas con las que se observan entre los estudios anteriores y el nuestro. Por otra parte, el estudio ESEMeD-ITALIA43 muestra unas prevalencias menores que las de los países del norte de Europa en ESEMeD, por lo que podríamos hipotetizar que las prevalencias de los trastornos mentales en los países mediterráneos son inferiores a las de los países del norte de Europa.Sorprende, por baja, la prevalencia anual de abuso de alcohol (0,6%), muy inferior además de la prevalencia-vida. Esto puede deberse en parte a que nuestro trabajo utiliza los criterios diagnósticos del DSM-IV, que, al basarse en criterios empíricos, son más restrictivos que los anteriores criterios del DSM44 y no basan la definición de abuso sólo en la cantidad consumida. Sin embargo, no podemos descartar la existencia de un sesgo de información (los individuos participantes con consumo elevado de alcohol podían haber negado parte del consumo) o de selección (individuos con abuso o dependencia del alcohol podrían no haber participado en la encuesta por carecer de hogar o no estar en él habitualmente, o podrían haber rechazado la entrevista). La falta de respuesta se ha relacionado en estudios anteriores con una mayor prevalencia de trastornos mentales, aunque los hallazgos no han sido siempre coherentes45,46. Los estudios realizados sobre la validez del instrumento utilizado en el presente trabajo (CIDI) han resaltado su efectividad para medir una variedad de trastornos de dependencia, entre ellos, el trastorno por dependencia de alcohol47.La relación entre prevalencia-vida y prevalencia-año es un indicador indirecto de la duración o cronicidad de un trastorno. Los resultados han mostrado que, como grupo de trastornos, los de ansiedad son ligeramente más frecuentes que los depresivos, según los datos de prevalencia año, mientras que esta relación se invierte cuando nos referimos a la prevalencia-vida. Esto indica una mayor cronicidad de los trastornos de ansiedad (relación entre prevalencia-año y prevalencia-vida) frente a los depresivos, que pueden tener un curso más episódico.Respecto a los factores asociados a los trastornos mentales, coinciden con los apuntados en anteriores estudios comunitarios. Las mujeres, las personas separadas y viudas y algunos grupos de edad presentan una mayor frecuencia de trastornos mentales1,5,7. Las mujeres presentan más trastornos de ansiedad y depresivos, y los varones, más trastornos de abuso de alcohol. Haber estado casado se asocia a un mayor riesgo de presentar trastornos depresivos y de ansiedad. Es destacable que la prevalencia de trastornos depresivos disminuye con los años de educación formal, lo que coincide con lo observado en otros trabajos5,7. La prevalencia de trastornos relacionados con el alcohol en nuestro estudio aumenta con los años de educación, lo cual contradice el resultado de trabajos anteriores48. Sin embargo, algunos trabajos han asociado un mayor consumo de alcohol con mayores niveles de educación49. El tipo de población de residencia parece estar asociado al riesgo de trastorno mental: el riesgo de trastornos depresivos es mayor en las personas que viven en grandes ciudades.Uno de los aspectos destacables del estudio es la alta tasa de respuesta obtenida, lo que puede relacionarse con el apoyo de instituciones públicas al proyecto, la experiencia y profesionalidad de la empresa responsable del trabajo de campo y el ofrecimiento de un pequeño incentivo económico a los entrevistados. La tasa del 78,6% es equiparable a la de los estudios epidemiológicos más importantes, como el NCS (82,6%)1, el estudio NEMESIS de Holanda (69,7%)5, el Australian National Mental Health Survey (78,1%)50(end game) redujeron esa falta de respuesta, no podemos descartar que las personas que no contestaron tuvieran diferencias en la frecuencia de trastornos mentales respecto a las que sí lo hicieron. En segundo lugar, un aspecto a tener en cuenta en la valoración de los resultados es que los diagnósticos realizados según el DSM-IV se valoraron mediante la entrevista WMH-CIDI, administrada por entrevistadores legos. A pesar de la aceptada validez y fiabilidad del instrumento utilizado32, es importante no olvidar que las tasas de prevalencia obtenidas con la CIDI no se han correspondido exactamente con las entrevistas clínicas. El enfoque inflexible de la entrevista estructurada estandarizada puede llevarnos a una limitada validez de diagnóstico, especialmente en el caso de diagnósticos específicos51. Por ello, el presente trabajo se ha limitado a recoger información sobre los trastornos en los que la CIDI ha mostrado una alta validez.Este artículo presenta un resumen de los primeros resultados del estudio ESEMeD-España, que constituye una fuente de información científica sobre la epidemiología de los trastornos mentales en la población general española sin precedentes en este país. La prevalencia-vida de los trastornos mentales en España, incluyendo los trastornos depresivos, de ansiedad y por uso de alcohol, se ha estimado en el 20% de la población adulta. Las mujeres, las personas jóvenes, los que tienen menos educación y los desempleados son grupos poblacionales con mayor riesgo y que precisan una mayor atención sanitaria.AgradecimientoAl comité asesor del proyecto ESEMeD-España, formado por: Prof. Juan José López Ibor (presidente), Prof. Enrique Baca Baldomero, Dr. Antonio Bulbena, Dra. Antonia Domingo, Prof. José Giner Ubago, Prof. Carmen Leal Cercós, Dr. Marcelino López, Dr. Luis Rajmil, Dr. Josep Ramos, Prof. Julio Vallejo Ruiloba y Prof. José Luis Vázquez-Barquero.A los investigadores que participan en el estudio de la reentrevista clínica: Dra. C. Antón, Dra. O. Córdoba, Dra. B. Gamo, Dra. S. González, Dr. J.A. Pérez y Dr. I. Vázquez.El Estudio ESEMeD-España se ha realizado en coordinación con la iniciativa de la OMS Encuestas de Salud Mental (WHO World Mental Health Survey Initiative; http://www.hcp.med. harvard.edu/wmh/). Agradecemos a los miembros del equipo de coordinación de WMH su ayuda en el uso de los instrumentos y en el diseño de los procedimientos de campo. Esas actividades han contado con el apoyo de John D. and Catherine T. MacArthur Foundation, la Pfizer Foundation, el US Public Health Servi ce (R13-MH066849, R01-MH069864, y R01 DA016558), el Fogarty International Center (FIRCA R01-TW006481), la Organización Panamericana de Salud, Eli Lilly and Company, Ortho-McNeil Pharmaceutical, Inc., GlaxoSmith Kline y Bristol-Myers Squibb. Una lista completa de las publicaciones se puede encontrar en <a href="http://www.hcp.med.harvard.edu/wmh/%20" class="elsevierStyleCrossRefs"> http://www.hcp.med.harvard.edu/wmh/</a>" "pdfFichero" => "2v126n12a13086324pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec223296" "palabras" => array:6 [ 0 => "Epidemiología" 1 => "Trastornos mentales" 2 => "Europa" 3 => "Edad de inicio" 4 => "Trastornos depresivos" 5 => "Trastornos de ansiedad" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec223297" "palabras" => array:6 [ 0 => "Epidemiology" 1 => "Mental disorders" 2 => "Europe" 3 => "Age of onset" 4 => "Depressive disorders" 5 => "Anxiety disorders" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Fundamento y objetivo: El proyecto ESEMeD-España es un estudio epidemiológico sobre los trastornos mentales en nuestro país. 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El trastorno mental más frecuente es el episodio depresivo mayor, que tiene un 3,9% de prevalencia-año y un 10,5% de prevalencia-vida. Después del episodio depresivo mayor, los trastornos con mayor prevalencia-vida son la fobia específica, el trastorno por abuso de alcohol y la distimia. Los factores asociados a padecer un trastorno mental son el sexo femenino, estar separado, divorciado o viudo, y estar desempleado, de baja laboral o con una incapacidad. La fobia social, la agorafobia y la fobia específica aparecen a edades más tempranas. Los trastornos del estado de ánimo (episodio de depresión mayor y distimia), junto con el trastorno de angustia, muestran una aparición más tardía. Conclusiones: El estudio ESEMeD-España puede proporcionar resultados necesarios para conocer el impacto de los trastornos mentales en España." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Background and objective: The ESEMeD-Spain project is an epidemiological study about mental disorders in Spain. 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Estadísticas

Prevalence of mental disorders and associated factors: results from the ESEMeD-Spain study

Josep M Haroa, Concepció Palacína, Gemma Vilagutb, Montse Martínezb, Mariola Bernala, Inma Luquea, Miquel Codonyb, Montse Dolza, Jordi Alonsob

a Unidad de Investigación y Desarrollo. Sant Joan de Déu-Serveis de Salut Mental. Sant Boi de Llobregat. Barcelona.

b Unidad de Investigación en Servicios Sanitarios. Instituto Municipal de Investigación Médica. Barcelona. España.

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En Europa esto es posible gracias a los estudios de doble fase&#44; en los cuales se administra un cuestionario de cribado a una muestra de la poblaci&#243;n para detectar posibles casos de trastorno mental y&#44; posteriormente&#44; un entrevistador cl&#237;nico eval&#250;a a una proporci&#243;n de esta muestra mediante una entrevista semiestructurada&#46; En Espa&#241;a los primeros estudios realizados con este m&#233;todo se llevaron a cabo en Navarra<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; Cantabria<span class="elsevierStyleSup">14</span> y Baix Llobregat<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; y mostraron unas cifras de prevalencia dispares&#58; se lleg&#243; a encontrar hasta casi 10 puntos porcentuales de diferencia en la prevalencia de trastornos mentales entre el estudio de V&#225;zquez-Barquero et al<span class="elsevierStyleSup">13</span> realizado en Cantabria y el estudio del Valle de Bazt&#225;n&#44; en Navarra &#40;el 9&#44;3 frente al 19&#44;2&#37; en varones y el 19&#44;6 frente al 28&#44;3&#37; en mujeres&#44; respectivamente&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Han sido escasos los estudios realizados desde entonces&#44; centrados todos ellos en &#225;reas geogr&#225;ficas peque&#241;as o poblaciones determinadas&#46; Entre los art&#237;culos publicados en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; cabe remarcar algunos como el proyecto ODIN&#44; que evalu&#243; la prevalencia de depresi&#243;n en Cantabria<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; y el de V&#225;zquez et al<span class="elsevierStyleSup">16</span> sobre la prevalencia de trastornos mentales en las personas sin hogar en Madrid&#46; En Zaragoza&#44; Lobo y el grupo EURODEM<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span> han realizado varios trabajos de seguimiento sobre incidencia y prevalencia de la demencia y la depresi&#243;n en poblaci&#243;n mayor de 65 a&#241;os&#46; Adem&#225;s&#44; Roca-Bennasar et al<span class="elsevierStyleSup">19</span> han evaluado la prevalencia de trastornos mentales en la poblaci&#243;n general en la isla de Formentera&#44; y Mateos et al han realizado un estudio de epidemiolog&#237;a psiqui&#225;trica en la comunidad gallega<span class="elsevierStyleSup">20</span> y otro estudio sobre prevalencia de trastornos mentales en poblaci&#243;n mayor de 60 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">21</span> en esa misma comunidad&#46; Sin embargo&#44; estos proyectos se han llevado a cabo con muestras relativamente peque&#241;as y&#47;o no representativas de la poblaci&#243;n del Estado<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; A diferencia de EE&#46;UU&#46; y muchos pa&#237;ses europeos que disponen de datos sobre prevalencia de &#225;mbito estatal&#44; en Espa&#241;a los datos epidemiol&#243;gicos son incompletos y tienen una utilidad muy limitada para valorar la prevalencia y el impacto de los trastornos mentales en la poblaci&#243;n general&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El proyecto ESEMeD-Espa&#241;a<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; realiza do dentro de un proyecto Europeo<span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span> y coordinado con la iniciativa de la World Mental Health Surveys de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41;&#44; tiene como objetivo principal obtener datos sobre la epidemiolog&#237;a de los trastornos mentales en Espa&#241;a&#46; En el presente art&#237;culo se hace una descripci&#243;n general de los primeros resultados del proyecto en lo que se refiere a las tasas de prevalencia-a&#241;o y prevalencia-vida de los principales trastornos del estado de &#225;nimo&#44; de ansiedad y de abuso de alcohol&#44; la influencia de los factores de riesgo sociodemogr&#225;ficos en su presencia y la edad de inicio de los trastornos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Sujetos y m&#233;todo</span></p><p class="elsevierStylePara">El estudio ESEMeD-Espa&#241;a es una encuesta personal domiciliaria realizada a una muestra representativa de la poblaci&#243;n espa&#241;ola mayor de 18 a&#241;os&#46; Se excluy&#243; de la poblaci&#243;n de estudio a las personas institucionalizadas &#40;individuos que resid&#237;an en prisiones&#44; hospitales&#44; hoteles u otras instituciones&#41; y a las que no hablaban espa&#241;ol&#46; El estudio es transversal y el trabajo de campo se realiz&#243; entre septiembre de 2001 y septiembre de 2002&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con el fin de asegurar la representatividad de cada una de las comunidades aut&#243;nomas y de tama&#241;os de poblaci&#243;n&#44; la selecci&#243;n de la muestra se realiz&#243; de manera estratificada por comunidad aut&#243;noma y tipo de municipio &#40;menos de 10&#46;000 habitantes&#44; de 10&#46;001 a 50&#46;000&#44; de 50&#46;001 a 250&#46;000 y mayores de 250&#46;000 habitantes&#41;&#46; Dentro de cada estrato se seleccion&#243; un n&#250;mero de secciones censales proporcional al tama&#241;o del estrato&#46; De manera aleatoria se seleccionaron 9 hogares por secci&#243;n censal&#46; Con el fin de liberar la muestra necesaria&#44; los entrevistadores se pusieron en contacto con 6 hogares y pidieron su colaboraci&#243;n&#46; Se requirieron 10 contactos por hogar antes de considerar que &#233;ste se negaba a participar&#46; En esos casos&#44; el entrevistador pod&#237;a establecer contacto con un nuevo hogar hasta los 9 seleccionados inicialmente&#46; El entrevistador cre&#243; un listado con todas las personas que resid&#237;an en cada uno de los domicilios participantes&#46; Esta lista se introdujo en un programa inform&#225;tico y se seleccion&#243; aleatoriamente una de ellas&#44; entre las mayores de 18 a&#241;os&#46; Con el fin de estudiar la comorbilidad entre los miembros de una pareja&#44; se seleccion&#243; tambi&#233;n inform&#225;ticamente una muestra aleatoria de las parejas de las personas entrevistadas&#46; En ning&#250;n caso se permiti&#243; la sustituci&#243;n de aquellos que no respondieron&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Gracias a una financiaci&#243;n adicional&#44; se realiz&#243; un sobremuestreo de la poblaci&#243;n de Catalu&#241;a de 886 entrevistas&#44; de modo que se obtuvo un total de 1&#46;645 entrevistas de esta comunidad aut&#243;noma&#46; Los resultados presentados ponderan los individuos de Catalu&#241;a para restaurar su representatividad&#46; Hacia el final del trabajo de campo&#44; con el fin de minimizar la ausencia de respuesta&#44; se identific&#243; a los hogares con los que no se hab&#237;a podido establecer contacto o que rechazaron participar&#46; Se seleccion&#243; una muestra aleatoria de esos hogares y se volvi&#243; a establecer contacto para pedir de nuevo su participaci&#243;n&#46; Las entrevistas seleccionadas por este m&#233;todo se ponderaron de nuevo con un peso inversamente proporcional a la probabilidad de su selecci&#243;n&#44; con el fin de restaurar su representatividad en la muestra inicial&#46; Los individuos participantes dieron su consentimiento por escrito y recibieron un incentivo econ&#243;mico de 12  s&#46; La muestra final del estudio est&#225; compuesta por 5&#46;473 individuos&#44; de los cuales 327 son parejas&#46; La tasa de respuesta ponderada fue de un 78&#44;6&#37;&#46; Todos los individuos dieron su consentimiento para participar en el estudio&#46; Los m&#233;todos se presentan de una manera m&#225;s detallada en otros art&#237;culos<span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El cuestionario utilizado es la versi&#243;n de la Composite International Diagnostic Interview &#40;WMH-CIDI&#41;&#44; desarrollada para la iniciativa de la OMS Encuestas de Salud Mental &#40;WHO World Mental Health Surveys&#41;<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; La WMH-CIDI se estructura en 38 secciones e incluye una versi&#243;n revisada de la Composite International Diagnostic Interview<span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span> &#40;CIDI&#41;&#44; junto con informaci&#243;n sobre la discapacidad y calidad de vida&#44; uso de servicios&#44; tratamientos psicofarmacol&#243;gicos y factores de riesgo&#46; La CIDI est&#225; dise&#241;ada para su administraci&#243;n por entrevistadores legos en psiquiatr&#237;a y para obtener&#44; mediante la aplicaci&#243;n de algoritmos&#44; los diagn&#243;sticos de los trastornos mentales siguiendo las clasificaciones internacionales ICD-10 &#40;International Classification of Diseases&#41;<span class="elsevierStyleSup">29</span> y DSM-IV &#40;cuarta edici&#243;n del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders&#41;<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; Versiones anteriores de la CIDI se ha evaluado y considerado fiables y v&#225;lidas<span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para facilitar su administraci&#243;n y disminuir el tiempo total de administraci&#243;n de la entrevista&#44; la WMH-CIDI se informatiz&#243; con el programa inform&#225;tico Blaise<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; Adem&#225;s&#44; la entrevista se divide en 2 partes&#46; La primera de ellas incluye las secciones diagn&#243;sticas sobre los principales trastornos mentales y se pas&#243; a todos los entrevistados&#46; La segunda&#44; que incluye secciones con informaci&#243;n adicional sobre calidad de vida&#44; utilizaci&#243;n de servicios y factores de riesgo&#44; se administr&#243; solamente a las personas con un riesgo alto de presentar trastornos mentales &#40;estimado a partir de la respuesta afirmativa a alguna de las preguntas de cribado de tener un trastorno mental&#41; y a un 25&#37; del resto de los sujetos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La WMH-CIDI se cre&#243; en ingl&#233;s&#44; por lo que&#44; con el fin de conseguir una versi&#243;n equiparable tanto conceptual como transculturalmente&#44; se siguieron de manera estricta las recomendaciones realizadas por la OMS para la traducci&#243;n y adaptaci&#243;n de instrumentos &#40;traducci&#243;n directa e inversa&#44; revisi&#243;n por panel de expertos&#44; pretest a fin de comprobar la comprensi&#243;n conceptual&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El trabajo de campo lo realiz&#243; una empresa comercial de encuestas poblacionales &#40;Ipsos Ecoconsulting&#41; siguiendo las directrices del equipo investigador&#46; Los supervisores del estudio fueron entrenados por personal del Data Collection Coordination Center &#40;DCCC&#41; de la OMS&#46; El personal del DCCC prepar&#243; los documentos utilizados para el entrenamiento de los entrevistadores&#46; Antes de ser aptos para realizar el trabajo de campo&#44; todos los entrevistadores recibieron un certificado de idoneidad despu&#233;s de asistir a un curso de 3 d&#237;as de duraci&#243;n impartido por el personal entrenado por personal acreditado por la OMS&#46; En este curso los entrevistadores se familiarizaron con el instrumento y los procedimientos establecidos en el trabajo de campo&#46; Unos 80 entrevistadores participaron en el estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para asegurar la calidad y fiabilidad de los datos&#44; se implement&#243; un estricto control del trabajo de campo que incluy&#243;&#58; supervisi&#243;n de la muestra liberada y de las rutas de campo&#44; para asegurar la correcta selecci&#243;n aleatoria de los domicilios&#59; revisi&#243;n de las hojas de ruta para confirmar que se intentaron al menos 10 contactos en persona con el domicilio antes de establecer un rechazo&#59; contacto telef&#243;nico con el 10&#37; de los entrevistados para estudiar la fiabilidad de las respuestas y comprobar que la entrevista se realiz&#243; seg&#250;n los procedimientos establecidos&#59; revisi&#243;n inform&#225;tica de las respuestas para la detecci&#243;n de posibles incoherencias&#59; revisi&#243;n de los cuestionarios por un cl&#237;nico &#40;interpretaci&#243;n de las preguntas abiertas y notas introducidas por los entrevistadores&#41;&#44; y an&#225;lisis de las entrevistas para detectar posibles datos incompletos o incongruencias&#44; que se corrigieron estableciendo contacto con el entrevistado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Unas semanas despu&#233;s de la entrevista inicial&#44; se llev&#243; a cabo un estudio de revaluaci&#243;n cl&#237;nica sobre una muestra de las personas entrevistadas&#46; Un psiquiatra o psic&#243;logo cl&#237;nico volvi&#243; a entrevistar a una submuestra de los sujetos encuestados mediante la utilizaci&#243;n de la Structured Clinical Interview del DSM-IV &#40;SCID&#41;<span class="elsevierStyleSup">34</span> y diversos cuestionarios de gravedad cl&#237;nica &#40;Montgomery Asberg Depression Rating Scale<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#44; Panic Disorder Severity Scale<span class="elsevierStyleSup">36</span> y Marks Fear Questionnaire<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#44; entre otros&#41;&#46; El objetivo fue evaluar la concordancia de los diagn&#243;sticos de la WMH-CIDI con una entrevista cl&#237;nica&#44; estudiar las razones de las discrepancias cuando &#233;stas exist&#237;an y&#44; finalmente&#44; evaluar la gravedad cl&#237;nica de los trastornos diagnosticados en la entrevista domiciliaria&#46; La reentrevista cl&#237;nica se realiz&#243; en la provincia de Barcelona y la Comunidad Aut&#243;noma de Madrid&#44; donde se seleccion&#243; a todas las personas con alguno de los trastornos psiqui&#225;tricos evaluados y a una muestra de personas sin diagn&#243;stico&#46; Los entrevistadores siguieron un curso de entrenamiento de 3 d&#237;as impartido por personal cualificado por los autores originales de la entrevista&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">Los trastornos evaluados en el presente art&#237;culo son los trastornos del estado de &#225;nimo &#40;episodio depresivo mayor y distimia&#41;&#44; los trastornos de ansiedad &#40;trastorno de angustia&#44; agorafobia&#44; fobia social&#44; fobia espec&#237;fica&#44; trastorno de ansiedad generalizada&#44; trastorno por estr&#233;s postraum&#225;tico&#41; y los trastornos relacionados con alcohol &#40;dependencia y abuso&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los an&#225;lisis se ponderaron los individuos de la base de datos con el fin de proporcionar estimaciones extrapolables a la poblaci&#243;n espa&#241;ola&#46; Los pesos que se aplicaron tuvieron en cuenta la diferente probabilidad de las personas de ser seleccionadas en funci&#243;n del n&#250;mero de personas que viv&#237;an en el domicilio&#44; la menor probabilidad de ser elegidas de las personas entrevistadas en la parte final del trabajo de campo con sobremuestreo de las personas dif&#237;ciles de entrevistar&#44; la proporci&#243;n de edad y sexo de la poblaci&#243;n espa&#241;ola a la que se pretende extrapolar los resultados y&#44; finalmente&#44; la existencia de 2 partes en la entrevista WMH-CIDI&#58; la primera&#44; diagn&#243;stica&#44; y la segunda&#44; administrada a todos los sujetos que hab&#237;an contestado afirmativamente a alguna de las preguntas de cribado de tener un trastorno mental y a un 25&#37; del resto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los an&#225;lisis se realizaron con el paquete estad&#237;stico SAS<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; versi&#243;n 8 para Windows&#44; y SUDAAN&#44; un paquete estad&#237;stico utilizado para analizar bases de datos de encuestas con dise&#241;os complejos de selecci&#243;n de casos&#46; Se presentan las prevalencias de trastornos mentales y sus intervalos de confianza &#40;IC&#41;&#46; Las <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#40;OR&#41; de presentar un trastorno mental respecto a las variables sociodemogr&#225;ficas se calcularon mediante un modelo de regresi&#243;n log&#237;stica&#46; En las OR brutas se incluy&#243; solamente la variable a estudiar en el modelo&#44; mientras que en las ajustadas se incluyeron adem&#225;s las otras variables sociodemogr&#225;ficas&#46; Los errores est&#225;ndar y otros estad&#237;sticos se calcularon teniendo en cuenta el dise&#241;o del muestreo de los individuos&#44; por el m&#233;todo de linealizaci&#243;n por series de Taylor implementado en SUDAAN&#44; versi&#243;n 8&#46;01&#46; Para comparar la edad de inicio de los diferentes trastornos mentales se realiz&#243; un gr&#225;fico de incidencia acumulada de cada uno de los trastornos en funci&#243;n de la edad del sujeto en el momento de su aparici&#243;n<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; S&#243;lo se incluy&#243; a los sujetos que hab&#237;an presentado ese trastorno mental&#44; por lo que cada una de las curvas del gr&#225;fico terminar&#225; en 100&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 1 se describen las caracter&#237;sticas sociodemogr&#225;ficas de las personas entrevistadas&#44; comparadas con la poblaci&#243;n espa&#241;ola &#40;datos del censo de 2001&#41;<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; Aunque la representatividad de la muestra no ponderada es alta&#44; en ella existe una ligera mayor proporci&#243;n de mujeres que en la poblaci&#243;n espa&#241;ola&#44; un sesgo de participaci&#243;n frecuente en estudios poblacionales&#46; Los datos ponderados muestran unos valores muy cercanos a los de la poblaci&#243;n espa&#241;ola del censo de 2001&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v126n12-13086324tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La edad media &#40;desviaci&#243;n est&#225;ndar&#41; de la muestra es de 45&#44;64 &#40;18&#44;60&#41; a&#241;os&#46; Existen 2 grupos de edad mayoritarios&#58; el de 65 a&#241;os o mayores&#44; y el de 35-49 a&#241;os&#46; Respecto al estado civil&#44; es claramente mayoritario el porcentaje de personas casadas en el momento de la entrevista &#40;66&#44;6&#37;&#41;&#44; seguido por aquellas que no han estado nunca casadas&#44; casi uno de cada 5&#46; Un 43&#44;8&#37; de los entrevistados contaba con un empleo remunerado y pr&#225;cticamente uno de cada 4 estaba jubilado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 2 se muestran la prevalencia-a&#241;o y prevalencia-vida de los trastornos mentales seg&#250;n el DSM-IV&#46; Casi un 20&#37; de los sujetos presentaron alg&#250;n trastorno mental en alg&#250;n momento de su vida &#40;prevalencia-vida&#41;&#44; y un 8&#44;4&#37; en los &#250;ltimos 12 meses &#40;prevalencia-a&#241;o&#41;&#46; El trastorno mental m&#225;s frecuente es el episodio depresivo mayor&#44; que tiene un 3&#44;9&#37; de prevalencia-a&#241;o y un 10&#44;5&#37; de prevalencia-vida&#46; Despu&#233;s del episodio depresivo mayor&#44; los trastornos con mayor prevalencia-vida son la fobia espec&#237;fica &#40;4&#44;52&#37;&#41;&#44; la distimia &#40;3&#44;65&#37;&#41; y el trastorno por abuso de alcohol &#40;3&#44;55&#37;&#41;&#46; Como grupo de trastornos&#44; los de ansiedad son ligeramente m&#225;s frecuentes que los depresivos seg&#250;n los datos de prevalencia-a&#241;o &#40;un 6&#44;2 frente a un 4&#44;3&#37;&#41;&#44; aunque esta relaci&#243;n se invierte en la prevalencia-vida &#40;un 9&#44;3 frente al 11&#44;4&#37;&#41;&#44; donde los trastornos del estado de &#225;nimo son mayoritarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v126n12-13086324tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La prevalencia en mujeres de la mayor&#237;a de los trastornos de ansiedad y depresivos es m&#225;s del doble que la de los varones&#44; excepto en el caso de la fobia social&#44; donde las diferencias son menores&#46; En cambio&#44; los varones presentan con mucha mayor frecuencia &#40;un 6&#44;3 frente al 0&#44;9&#37;&#41; trastornos por abuso o dependencia de alcohol&#46; Este mayor riesgo se observa en los valores de las OR que comparan la prevalencia-vida de los trastornos mentales en varones frente a las mujeres &#40;tabla 3&#41;&#46; As&#237;&#44; la OR ajustada de presentar un trastorno depresivo en las mujeres respecto a los varones es de 2&#44;8 &#40;IC del 95&#37;&#44; 1&#44;9-4&#44;1&#41; y un trastorno de ansiedad&#44; de 2&#44;8 &#40;IC del 95&#37;&#44; 1&#44;9-4&#44;1&#41;&#44; mientras que para los trastornos relacionados con el alcohol es solamente de 0&#44;05 &#40;IC del 95&#37;&#44; 0&#44;0-0&#44;2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v126n12-13086324tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 3 se muestra la relaci&#243;n existente entre los otros factores sociodemogr&#225;ficos y el hecho de presentar un trastorno mental en el &#250;ltimo a&#241;o&#44; medida a partir de las OR&#46; Respecto a los trastornos afectivos&#44; los principales factores de riesgo est&#225;n relacionados con la ocupaci&#243;n&#58; las personas en baja por enfermedad o maternal&#44; los desempleados y quienes presentan una discapacidad tienen&#44; respectivamente&#44; unas OR ajustadas de 3&#44;4 &#40;IC del 95&#37;&#44; 1&#44;6-7&#44;4&#41;&#44; 2&#44;2 &#40;IC del 95&#37;&#44; 1&#44;3-3&#44;8&#41; y 6&#44;7 &#40;IC del 95&#37;&#44; 3&#44;6-12&#44;4&#41; respecto a las personas con empleo remunerado&#46; Factores de riesgo que resultan marginalmente significativos son haber estado previamente casado frente a estar soltero &#40;OR &#61; 1&#44;6&#59; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;0-2&#44;4&#41; y vivir en un municipio de m&#225;s de 500&#46;000 habitantes frente a residir en un municipio con menos de 10&#46;000 habitantes &#40;OR &#61; 1&#44;5&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;9-2&#44;4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El principal factor asociado a presentar un trastorno de ansiedad tambi&#233;n es la ocupaci&#243;n&#46; Las OR ajustadas de presentar un trastorno de ansiedad en las personas en baja por enfermedad&#44; en baja maternal o desempleadas respecto a las que est&#225;n trabajando son 6&#44;7 &#40;IC del 95&#37;&#44; 3&#44;6-12&#44;4&#41;&#44; 3&#44;4 &#40;IC del 95&#37;&#44; 1&#44;6-7&#44;4&#41; y 2&#44;2 &#40;IC del 95&#37;&#44; 1&#44;3-3&#44;8&#41;&#44; respectivamente&#46; Otros factores marginalmente asociados&#44; significativos en el an&#225;lisis univariante pero no en el multivariante&#44; son tener m&#225;s de 65 a&#241;os &#40;OR ajustada &#61; 0&#44;5&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;2-1&#44;2&#41; y haber estado casado en el pasado frente a estar casado &#40;OR ajustada &#61; 1&#44;6&#59; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;0-2&#44;4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a los trastornos por uso o dependencia del alcohol&#44; aparte del sexo&#44; mencionado anteriormente&#44; el otro factor asociado es el hecho de estar soltero frente a estar casado &#40;OR ajustada &#61; 3&#44;8&#59; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;6-9&#44;0&#41;&#46; Aunque existe una clara tendencia a que la prevalencia de estos trastornos disminuya con la edad&#44; el bajo n&#250;mero de sujetos determina que las diferencias no sean estad&#237;sticamente significativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la figura 1 se muestra la edad de inicio de cada uno de los trastornos mentales mediante un gr&#225;fico de incidencia acumulada&#46; Cada l&#237;nea representa la proporci&#243;n de sujetos que&#44; entre todos los diagnosticados de ese trastorno en la entrevista&#44; hab&#237;an presentado el primer episodio en cada una de las edades&#46; Se observan diferencias respecto a las edades de inicio de los diferentes trastornos mentales estudiados&#46; De esta manera&#44; vemos que los trastornos de fobia social&#44; agorafobia y fobia espec&#237;fica aparecen a edades m&#225;s tempranas&#46; Por otra parte&#44; los trastornos del estado de &#225;nimo &#40;episodio de depresi&#243;n mayor y distimia&#41;&#44; junto con el trastorno de angustia&#44; muestran una aparici&#243;n m&#225;s tard&#237;a&#59; su mediana de edad de inicio se sit&#250;a a partir de los 40 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v126n12-13086324tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig&#46; 1&#46; Edad de inicio de los diferentes trastornos mentales&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Otra de las diferencias notables que se observan en la figura 1 es el hecho de que&#44; en contra de lo que ocurre en los dem&#225;s trastornos&#44; el trastorno por dependencia y&#47;o abuso de alcohol suele aparecer a edades algo m&#225;s tard&#237;as &#173;coincidiendo con la adolescencia&#173;&#44; pero su incidencia es mucho mayor en los a&#241;os posteriores&#44; con lo que la mayor&#237;a &#40;88&#37;&#41; de estos trastornos se presentan antes de los 40 a&#241;os&#46; Un patr&#243;n similar presenta la fobia social&#44; aunque en este caso su pronunciada incidencia desciende considerablemente a partir de los 50 a&#241;os&#46; La incidencia de la agorafobia tambi&#233;n decrece a partir de esa edad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">El estudio ESEMeD-Espa&#241;a es el primer proyecto que ha evaluado la epidemiolog&#237;a de los trastornos mentales en una muestra de poblaci&#243;n general espa&#241;ola adulta&#46; Sus resultados muestran que los trastornos mentales son frecuentes en Espa&#241;a&#46; Aproximadamente una de cada 5 personas entrevistadas present&#243; un trastorno mental en alg&#250;n momento de su vida&#46; Los trastornos m&#225;s frecuentes son el episodio depresivo mayor&#44; la fobia espec&#237;fica&#44; la distimia y el abuso de alcohol&#44; con una prevalencia-vida que oscila entre el 10&#44;5 y el 3&#44;5&#37;&#46; En cuanto a la prevalencia-a&#241;o&#44; casi un 8&#44;5&#37; de la poblaci&#243;n ha presentado alg&#250;n trastorno mental en el &#250;ltimo a&#241;o&#59; de nuevo&#44; la depresi&#243;n mayor y la fobia espec&#237;fica son los m&#225;s frecuentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La comparaci&#243;n de nuestros resultados con los de estudios anteriores realizados en Espa&#241;a est&#225; limitada porque ninguno de ellos evaluaba los trastornos mentales en muestras representativas de la poblaci&#243;n general y&#44; adem&#225;s&#44; por los cambios en los sistemas diagn&#243;sticos existentes&#46; A pesar de ello&#44; podemos destacar el estudio llevado a cabo por Gaminde et al<span class="elsevierStyleSup">40</span> en 1993&#44; sobre poblaci&#243;n de 18 a 65 a&#241;os&#44; que obtiene unos resultados de prevalencia-vida de depresi&#243;n &#40;un 20&#44;6&#37; en varones y un 36&#44;7&#37; en mujeres&#41; muy superiores a los de nuestro estudio&#46; Asimismo&#44; el estudio llevado a cabo por V&#225;zquez-Barquero et al<span class="elsevierStyleSup">41</span> en 1987 obtiene unos resultados de prevalencia puntual de depresi&#243;n que podr&#237;amos considerar altos &#40;un 4&#44;3&#37; en varones y un 7&#44;8&#37; en mujeres&#41;&#44; al igual que los alcanzados en la prevalencia del trastorno de ansiedad &#40;un 8&#44;1&#37; en varones y un 20&#44;6&#37; en mujeres&#41;&#46; Finalmente&#44; podemos se&#241;alar aqu&#237; el estudio de Roca et al<span class="elsevierStyleSup">42</span> realizado en 1999 sobre una muestra de la poblaci&#243;n mayor de 15 a&#241;os&#44; que estima una prevalencia puntual de trastornos mentales de un 21&#44;4&#37;&#44; mientras que nuestro estudio cifra la prevalencia-a&#241;o en un 8&#44;4&#37; y la prevalencia-vida en un 19&#44;4&#37;&#46; No obstante&#44; hemos de tener en cuenta que&#44; adem&#225;s de las limitaciones mencionadas anteriormente&#44; estos estudios han utilizado instrumentos &#40;PSE y SCAN&#41; distintos y se han basado en sistemas diagn&#243;sticos &#40;CATEGO&#44; DSM-III y CIE-10&#41; diferentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cambio&#44; s&#237; es posible la comparaci&#243;n con estudios epidemiol&#243;gicos realizados en otros pa&#237;ses&#46; La prevalencia de los trastornos mentales obtenida en nuestro estudio es inferior a la de otros estudios en pa&#237;ses occidentales&#46; As&#237;&#44; el National Comorbidity Survey &#40;NCS&#41;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; el NCS Replication<span class="elsevierStyleSup">3</span> y el estudio NEMESIS<span class="elsevierStyleSup">5</span> dan cifras de prevalencia-vida de depresi&#243;n mayor superiores al 10&#37; en varones y al 20&#37; en mujeres&#44; mientras que en nuestro estudio las cifras son del 6&#44;2 y el 14&#44;4&#37;&#44; respectivamente&#46; Las diferencias son similares en la prevalencia-a&#241;o de depresi&#243;n&#44; puesto que las cifras de los mismos estudios est&#225;n entre el 5 y el 8&#37; en varones y entre el 10 y el 13&#37; en mujeres &#40;en nuestro estudio&#44; son exactamente del 2&#44;1&#37; en varones y del 5&#44;6&#37; en mujeres&#41;&#46; Las frecuencias de los trastornos de ansiedad muestran diferencias similares&#46; Por ejemplo&#44; en el trastorno por angustia&#44; la prevalencia-vida en el NCS es del 2&#37; en varones y del 5&#37; en mujeres&#44; y la del estudio NEMESIS del 1&#44;9 y el 5&#44;7&#37;&#44; respectivamente&#46; Sin embargo&#44; en Espa&#241;a las cifras que obtenemos son del 0&#44;9 y el 2&#44;3&#37;&#46; Estas prevalencias inferiores podr&#237;an estar relacionadas con la utilizaci&#243;n de una nueva versi&#243;n de la CIDI&#44; que puede haber disminuido la cantidad de falsos positivos<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Sin embargo&#44; las diferencias entre los resultados del NCS<span class="elsevierStyleSup">1</span> y del NCS Replication<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; que usa la nueva versi&#243;n de la CIDI&#44; son peque&#241;as comparadas con las que se observan entre los estudios anteriores y el nuestro&#46; Por otra parte&#44; el estudio ESEMeD-ITALIA<span class="elsevierStyleSup">43</span> muestra unas prevalencias menores que las de los pa&#237;ses del norte de Europa en ESEMeD&#44; por lo que podr&#237;amos hipotetizar que las prevalencias de los trastornos mentales en los pa&#237;ses mediterr&#225;neos son inferiores a las de los pa&#237;ses del norte de Europa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sorprende&#44; por baja&#44; la prevalencia anual de abuso de alcohol &#40;0&#44;6&#37;&#41;&#44; muy inferior adem&#225;s de la prevalencia-vida&#46; Esto puede deberse en parte a que nuestro trabajo utiliza los criterios diagn&#243;sticos del DSM-IV&#44; que&#44; al basarse en criterios emp&#237;ricos&#44; son m&#225;s restrictivos que los anteriores criterios del DSM<span class="elsevierStyleSup">44</span> y no basan la definici&#243;n de abuso s&#243;lo en la cantidad consumida&#46; Sin embargo&#44; no podemos descartar la existencia de un sesgo de informaci&#243;n &#40;los individuos participantes con consumo elevado de alcohol pod&#237;an haber negado parte del consumo&#41; o de selecci&#243;n &#40;individuos con abuso o dependencia del alcohol podr&#237;an no haber participado en la encuesta por carecer de hogar o no estar en &#233;l habitualmente&#44; o podr&#237;an haber rechazado la entrevista&#41;&#46; La falta de respuesta se ha relacionado en estudios anteriores con una mayor prevalencia de trastornos mentales&#44; aunque los hallazgos no han sido siempre coherentes<span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span>&#46; Los estudios realizados sobre la validez del instrumento utilizado en el presente trabajo &#40;CIDI&#41; han resaltado su efectividad para medir una variedad de trastornos de dependencia&#44; entre ellos&#44; el trastorno por dependencia de alcohol<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La relaci&#243;n entre prevalencia-vida y prevalencia-a&#241;o es un indicador indirecto de la duraci&#243;n o cronicidad de un trastorno&#46; Los resultados han mostrado que&#44; como grupo de trastornos&#44; los de ansiedad son ligeramente m&#225;s frecuentes que los depresivos&#44; seg&#250;n los datos de prevalencia a&#241;o&#44; mientras que esta relaci&#243;n se invierte cuando nos referimos a la prevalencia-vida&#46; Esto indica una mayor cronicidad de los trastornos de ansiedad &#40;relaci&#243;n entre prevalencia-a&#241;o y prevalencia-vida&#41; frente a los depresivos&#44; que pueden tener un curso m&#225;s epis&#243;dico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a los factores asociados a los trastornos mentales&#44; coinciden con los apuntados en anteriores estudios comunitarios&#46; Las mujeres&#44; las personas separadas y viudas y algunos grupos de edad presentan una mayor frecuencia de trastornos mentales<span class="elsevierStyleSup">1&#44;5&#44;7</span>&#46; Las mujeres presentan m&#225;s trastornos de ansiedad y depresivos&#44; y los varones&#44; m&#225;s trastornos de abuso de alcohol&#46; Haber estado casado se asocia a un mayor riesgo de presentar trastornos depresivos y de ansiedad&#46; Es destacable que la prevalencia de trastornos depresivos disminuye con los a&#241;os de educaci&#243;n formal&#44; lo que coincide con lo observado en otros trabajos<span class="elsevierStyleSup">5&#44;7</span>&#46; La prevalencia de trastornos relacionados con el alcohol en nuestro estudio aumenta con los a&#241;os de educaci&#243;n&#44; lo cual contradice el resultado de trabajos anteriores<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46; Sin embargo&#44; algunos trabajos han asociado un mayor consumo de alcohol con mayores niveles de educaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#46; El tipo de poblaci&#243;n de residencia parece estar asociado al riesgo de trastorno mental&#58; el riesgo de trastornos depresivos es mayor en las personas que viven en grandes ciudades&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Uno de los aspectos destacables del estudio es la alta tasa de respuesta obtenida&#44; lo que puede relacionarse con el apoyo de instituciones p&#250;blicas al proyecto&#44; la experiencia y profesionalidad de la empresa responsable del trabajo de campo y el ofrecimiento de un peque&#241;o incentivo econ&#243;mico a los entrevistados&#46; La tasa del 78&#44;6&#37; es equiparable a la de los estudios epidemiol&#243;gicos m&#225;s importantes&#44; como el NCS &#40;82&#44;6&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; el estudio NEMESIS de Holanda &#40;69&#44;7&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; el Australian National Mental Health Survey &#40;78&#44;1&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">50&#40;end game&#41;</span> redujeron esa falta de respuesta&#44; no podemos descartar que las personas que no contestaron tuvieran diferencias en la frecuencia de trastornos mentales respecto a las que s&#237; lo hicieron&#46; En segundo lugar&#44; un aspecto a tener en cuenta en la valoraci&#243;n de los resultados es que los diagn&#243;sticos realizados seg&#250;n el DSM-IV se valoraron mediante la entrevista WMH-CIDI&#44; administrada por entrevistadores legos&#46; A pesar de la aceptada validez y fiabilidad del instrumento utilizado<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#44; es importante no olvidar que las tasas de prevalencia obtenidas con la CIDI no se han correspondido exactamente con las entrevistas cl&#237;nicas&#46; El enfoque inflexible de la entrevista estructurada estandarizada puede llevarnos a una limitada validez de diagn&#243;stico&#44; especialmente en el caso de diagn&#243;sticos espec&#237;ficos<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#46; Por ello&#44; el presente trabajo se ha limitado a recoger informaci&#243;n sobre los trastornos en los que la CIDI ha mostrado una alta validez&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este art&#237;culo presenta un resumen de los primeros resultados del estudio ESEMeD-Espa&#241;a&#44; que constituye una fuente de informaci&#243;n cient&#237;fica sobre la epidemiolog&#237;a de los trastornos mentales en la poblaci&#243;n general espa&#241;ola sin precedentes en este pa&#237;s&#46; La prevalencia-vida de los trastornos mentales en Espa&#241;a&#44; incluyendo los trastornos depresivos&#44; de ansiedad y por uso de alcohol&#44; se ha estimado en el 20&#37; de la poblaci&#243;n adulta&#46; Las mujeres&#44; las personas j&#243;venes&#44; los que tienen menos educaci&#243;n y los desempleados son grupos poblacionales con mayor riesgo y que precisan una mayor atenci&#243;n sanitaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agradecimiento</span></p><p class="elsevierStylePara">Al comit&#233; asesor del proyecto ESEMeD-Espa&#241;a&#44; formado por&#58; Prof&#46; Juan Jos&#233; L&#243;pez Ibor &#40;presidente&#41;&#44; Prof&#46; Enrique Baca Baldomero&#44; Dr&#46; Antonio Bulbena&#44; Dra&#46; Antonia Domingo&#44; Prof&#46; Jos&#233; Giner Ubago&#44; Prof&#46; Carmen Leal Cerc&#243;s&#44; Dr&#46; Marcelino L&#243;pez&#44; Dr&#46; Luis Rajmil&#44; Dr&#46; Josep Ramos&#44; Prof&#46; Julio Vallejo Ruiloba y Prof&#46; Jos&#233; Luis V&#225;zquez-Barquero&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A los investigadores que participan en el estudio de la reentrevista cl&#237;nica&#58; Dra&#46; C&#46; Ant&#243;n&#44; Dra&#46; O&#46; C&#243;rdoba&#44; Dra&#46; B&#46; Gamo&#44; Dra&#46; S&#46; Gonz&#225;lez&#44; Dr&#46; J&#46;A&#46; P&#233;rez y Dr&#46; I&#46; V&#225;zquez&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El Estudio ESEMeD-Espa&#241;a se ha realizado en coordinaci&#243;n con la iniciativa de la OMS Encuestas de Salud Mental &#40;WHO World Mental Health Survey Initiative&#59; http&#58;&#47;&#47;www&#46;hcp&#46;med&#46; harvard&#46;edu&#47;wmh&#47;&#41;&#46; Agradecemos a los miembros del equipo de coordinaci&#243;n de WMH su ayuda en el uso de los instrumentos y en el dise&#241;o de los procedimientos de campo&#46; Esas actividades han contado con el apoyo de John D&#46; and Catherine T&#46; MacArthur Foundation&#44; la Pfizer Foundation&#44; el US Public Health Servi ce &#40;R13-MH066849&#44; R01-MH069864&#44; y R01 DA016558&#41;&#44; el Fogarty International Center &#40;FIRCA R01-TW006481&#41;&#44; la Organizaci&#243;n Panamericana de Salud&#44; Eli Lilly and Company&#44; Ortho-McNeil Pharmaceutical&#44; Inc&#46;&#44; GlaxoSmith Kline y Bristol-Myers Squibb&#46; Una lista completa de las publicaciones se puede encontrar en <a href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;hcp&#46;med&#46;harvard&#46;edu&#47;wmh&#47;&#37;20" class="elsevierStyleCrossRefs"> http&#58;&#47;&#47;www&#46;hcp&#46;med&#46;harvard&#46;edu&#47;wmh&#47;</a></p>"
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Información del artículo

ISSN: 00257753
Idioma original: Español

DOI:10.1157/13086324

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2014 Octubre	301	8	309
2014 Septiembre	147	3	150
2014 Agosto	144	4	148
2014 Julio	169	4	173
2014 Junio	171	3	174
2014 Mayo	188	6	194
2014 Abril	116	6	122
2014 Marzo	157	1	158
2014 Febrero	166	4	170
2014 Enero	155	4	159
2013 Diciembre	140	11	151
2013 Noviembre	203	10	213
2013 Octubre	171	11	182
2013 Septiembre	89	4	93
2013 Agosto	96	11	107
2013 Julio	70	14	84
2006 Marzo	3817	0	3817

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