Detección de la disfunción tiroidea en la población gestante: está justificado el cribado universal

array:23 ["pii" => "S0025775312005945" "issn" => "00257753" "doi" => "10.1016/j.medcli.2012.06.004" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2012-11-03" "aid" => "2231" "copyright" => "Elsevier España, S.L.. Todos los derechos reservados" "copyrightAnyo" => "2012" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Med Clin. 2012;139:509.e1-509.e11" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 2377 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 7 "HTML" => 2082 "PDF" => 288 ] ] "itemSiguiente" => array:18 [ "pii" => "S0025775312002199" "issn" => "00257753" "doi" => "10.1016/j.medcli.2012.03.002" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2012-11-03" "aid" => "2109" "copyright" => "Elsevier España, S.L." "documento" => "simple-article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "cor" "cita" => "Med Clin. 2012;139:510-1" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 1515 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 6 "HTML" => 1360 "PDF" => 149 ] ] "es" => array:11 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Carta al Editor" "titulo" => "Feocromocitoma productor de corticotropina" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "510" "paginaFinal" => "511" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Corticotropin-producing pheochromocytoma" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 684 "Ancho" => 1750 "Tamanyo" => 204427 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "18F FDG PET-TC: depósito en área suprarrenal derecha." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "María Riestra Fernández, Florentino Casal Álvarez, Nuria Valdés Gallego, Javier Prieto Santiago" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "María" "apellidos" => "Riestra Fernández" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Florentino" "apellidos" => "Casal Álvarez" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Nuria" "apellidos" => "Valdés Gallego" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Javier" "apellidos" => "Prieto Santiago" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0025775312002199?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00257753/0000013900000011/v1_201304302315/S0025775312002199/v1_201304302315/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:18 [ "pii" => "S0025775312004125" "issn" => "00257753" "doi" => "10.1016/j.medcli.2012.04.008" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2012-11-03" "aid" => "2164" "copyright" => "Elsevier España, S.L." "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "rev" "cita" => "Med Clin. 2012;139:502-8" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 4811 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 9 "HTML" => 4303 "PDF" => 499 ] ] "es" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Revisión" "titulo" => "Prevalencia de malnutrición en la población anciana española: una revisión sistemática" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "502" "paginaFinal" => "508" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Prevalence of malnutrition in Spanish elders: systematic review" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1912 "Ancho" => 2692 "Tamanyo" => 319734 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diagrama de flujo de la búsqueda bibliográfica y extracción de información." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Raimon Milà Villarroel, Francesc Formiga, Patricia Duran Alert, Rosa Abellana Sangrà" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Raimon" "apellidos" => "Milà Villarroel" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Francesc" "apellidos" => "Formiga" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Patricia" "apellidos" => "Duran Alert" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Rosa" "apellidos" => "Abellana Sangrà" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0025775312004125?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00257753/0000013900000011/v1_201304302315/S0025775312004125/v1_201304302315/es/main.assets" ] "es" => array:19 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Conferencia de consenso" "titulo" => "Detección de la disfunción tiroidea en la población gestante: está justificado el cribado universal" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "509.e1" "paginaFinal" => "509.e11" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "Lluís Vila, Inés Velasco, Stella González, Francisco Morales, Emilia Sánchez, José Maria Lailla, Txanton Martinez-Astorquiza, Manel Puig-Domingo" "autores" => array:9 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "Lluís" "apellidos" => "Vila" "email" => array:1 [ 0 => "lluis.vila@sanitatintegral.org" ] "referencia" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "¿" "identificador" => "cor0005" ] ] ] 1 => array:3 [ "nombre" => "Inés" "apellidos" => "Velasco" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "b" "identificador" => "aff0010" ] ] ] 2 => array:3 [ "nombre" => "Stella" "apellidos" => "González" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "c" "identificador" => "aff0015" ] ] ] 3 => array:3 [ "nombre" => "Francisco" "apellidos" => "Morales" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "d" "identificador" => "aff0020" ] ] ] 4 => array:3 [ "nombre" => "Emilia" "apellidos" => "Sánchez" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "e" "identificador" => "aff0025" ] ] ] 5 => array:3 [ "nombre" => "José Maria" "apellidos" => "Lailla" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "f" "identificador" => "aff0030" ] ] ] 6 => array:3 [ "nombre" => "Txanton" "apellidos" => "Martinez-Astorquiza" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "g" "identificador" => "aff0035" ] ] ] 7 => array:3 [ "nombre" => "Manel" "apellidos" => "Puig-Domingo" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "h" "identificador" => "aff0040" ] ] ] 8 => array:2 [ "colaborador" => "el Grupo de Trabajo de Trastornos por Deficiencia de Yodo y Disfunción Tiroidea de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición" "referencia" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "◊" "identificador" => "fn0005" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "&" "identificador" => "fn0010" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:8 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital de Sant Joan Despí Moisès Broggi (SEEN), Sant Joan Despí, Barcelona, España" "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Ginecología y Obstetricia, Hospital de Río Tinto (SEGO), Huelva, España" "etiqueta" => "b" "identificador" => "aff0010" ] 2 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Carlos Haya (SEEN), Málaga, España" "etiqueta" => "c" "identificador" => "aff0015" ] 3 => array:3 [ "entidad" => "FEA de Endocrinología y Nutrición, Unidad de Gestión de Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitario Virgen del Rocío (SEEN), Sevilla, España" "etiqueta" => "d" "identificador" => "aff0020" ] 4 => array:3 [ "entidad" => "Facultad de Ciencias de la Salud Blanquerna, Universitat Ramon Llull, Barcelona, España" "etiqueta" => "e" "identificador" => "aff0025" ] 5 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Ginecología y Obstetricia, Hospital Sant Joan de Deu (SEGO), Barcelona, España" "etiqueta" => "f" "identificador" => "aff0030" ] 6 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Ginecología y Obstetricia, Hospital de Cruces (SEGO), Bilbao, Bizkaia, España" "etiqueta" => "g" "identificador" => "aff0035" ] 7 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Germans Trias y Pujol (SEEN), Badalona, Barcelona, España" "etiqueta" => "h" "identificador" => "aff0040" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor0005" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondencia." ] ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónDada la trascendencia que la patología tiroidea materna puede tener para la propia madre y el feto, desde el grupo de trabajo de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN), «Trastornos por Déficit de Yodo y Disfunción Tiroidea» y la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), además de puntualizar la importancia de una adecuada yodación durante la gestación, se estimó conveniente abordar el controvertido tema del cribado universal de la función y de la autoinmunidad tiroideas en la población gestante.En los últimos 20 años se ha producido un importante aumento del conocimiento en relación con los trastornos tiroideos y el embarazo, con implicaciones clínicas relevantes, en cuanto a:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">-Un mejor entendimiento de los importantes efectos adaptativos de la economía tiroidea materna ejercidos por el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">-El impacto de la deficiencia de yodo, aun leve-moderada, sobre la madre, los resultados de la gestación y, sobre todo, en el feto en desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">-Un mejor conocimiento sobre las pruebas que valoran la función/autoinmunidad tiroideas en el embarazo, para determinar valores de normalidad en la gestación.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">-Los efectos adversos de distintos grados de hipofunción tiroidea materna y el momento de su detección durante la gestación, sobre los resultados del embarazo y el desarrollo neuropsicológico de los hijos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">-El tratamiento óptimo de las mujeres embarazadas que están en tratamiento con levotiroxina (LT4) en el período preconcepcional y la necesidad de incrementar la dosis desde las primeras semanas del embarazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,5</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">-La influencia de la autoinmunidad tiroidea positiva, aún sin disfunción tiroidea (DT), sobre la fertilidad y la evolución del embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>.</li></ul>Estos avances en el conocimiento de la glándula, la DT y la autoinmunidad tiroidea han constituido la base científica argumental de la que ha surgido la necesidad de plantearse la conveniencia o no de llevar a cabo un estudio generalizado de la función y del estado de la autoinmunidad tiroidea de todas las mujeres en edad fértil, bien cuando deseen concebir, o en una etapa precoz del embarazo.En ausencia de una evidencia inequívoca, hay otras consideraciones que deberán tenerse en cuenta en la discusión para establecer una estrategia de cribado universal:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">-La mayoría de los trastornos comunes, autoinmunidad/disfunción, que afectan al tiroides y embarazo, generalmente no ocasionan síntomas ni signos. Su diagnóstico es bioquímico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">-El hipotiroidismo subclínico (HSC), excluyendo la positividad asintomática de los anticuerpos antitiroideos, es el trastorno del tiroides más común en el embarazo y cualquier consideración acerca del cribado de la función tiroidea durante el mismo dependerá de la repercusión clínica de esta condición y de los potenciales beneficios de su tratamiento.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">-La economía tiroidea materna sufre importantes cambios fisiológicos, adaptativos, con variación de las concentraciones periféricas de hormonas tiroideas y tirotropina (TSH) durante de la gestación, debiendo precisar sus límites de normalidad específicos según la edad gestacional, para una correcta interpretación, sobre todo de la enfermedad tiroidea subclínica.</li></ul>La estrategia de cribado de la DT de la población gestante presenta la siguiente dicotomía: cribado universal frente a cribado selectivo. A continuación se exponen distintas posturas relevantes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">1.Cribado universal antes de la concepción o en la primera visita antenatal y evaluación de los casos con anormalidad en las pruebas de función tiroidea:en el caso del hipotiroidismo clínico (HC) existe unanimidad en la necesidad e importancia de su tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,7</a>, aun cuando un reciente estudio de Lazarus et al. lo cuestiona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. Hasta la actualidad, diversos autores opinaban que aun pudiéndose aconsejar el cribado de la función tiroidea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>, se carecía de datos concluyentes que demostraran que el tratamiento con LT4 de mujeres con HSC fuera beneficioso y que estuviera libre de riesgos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,10</a>. Tanto el American College of Obstetricians and Gynecologists<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a> como la guía de la American Thyroid Association (ATA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a> se posicionan en este sentido y en el de no realizar un cribado universal de disfunción y/o autoinmunidad tiroidea en esta población. Sin embargo, en 2009, el grupo de trabajo de DT subclínica de la SEEN publicaba una guía en la que apoyaba manifiestamente el cribado de la función tiroidea en la pregestación o en el primer trimestre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>. En esta misma línea se pronuncia un reciente editorial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">2.Cribado solo de los casos de alto riesgo para la DT:diversas sociedades científicas como la ATA y la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) se posicionan aconsejando la identificación, cuidadosa monitorización y tratamiento, si procede, de las mujeres con riesgo de DT, clínica o subclínica, antes de la concepción o precozmente en el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">12,15</a>. Poppe et al. afirman que el estudio sistemático podría ser más eficiente en mujeres de alto riesgo, particularmente en mujeres infértiles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. Sin embargo, estudiar solo a las mujeres embarazadas de alto riesgo podría dejar sin diagnóstico a alrededor de un tercio de las mujeres con hipotiroidismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. La ATA reconoce como casos de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>: a) mujeres con historia de DT previa, bocio, anticuerpos antitiroideos positivos, irradiación cervical o cirugía de tiroides; b) edad>30 años; c) historia familiar de enfermedad tiroidea; d) presencia de signos o síntomas clínicos de hipotiroidismo (aunque solo el 30% de los casos suelen manifestar clínica); e) mujeres afectadas de diabetes mellitus tipo 1 o cualquier otra enfermedad autoimunitaria; f) historia de abortos, prematuridad o infertilidad; g) obesidad mórbida; h) mujeres tratadas con litio, amiodarona o administración reciente de contraste yodado, e i) residencia en una zona con deficiencia moderada o grave de yodo.</li></ul>Principios del cribadoSe denomina cribado (screening) a la identificación sistemática y activa de un problema de salud no reconocido por medio de la aplicación, de forma rápida, de pruebas (tests), exámenes u otros procedimientos. Hay que destacar que las pruebas de cribado se realizan en personas aparentemente sanas y que, en ningún caso, pretenden ser diagnósticas; por tanto, los resultados positivos requieren ser confirmados posteriormente. El concepto de cribado poblacional indica la aplicación del cribado a gran escala y en poblaciones o grupos poblacionales al completo. Es una investigación médica que no surge de la búsqueda de ayuda por parte de un paciente ante un problema de salud específico y que asume que la detección temprana de la enfermedad, o la identificación del riesgo, es beneficiosa para el individuo y para la comunidad. Se trata de una estrategia de prevención secundaria consistente en la detección precoz del problema de salud y su tratamiento oportuno con el objetivo de reducir la morbimorbilidad y las secuelas asociadas al mismo.En 1968, la Organización Mundial de la Salud publicó un documento sobre los principios que debían regir un programa de cribado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>) y que, aún hoy, siguen siendo vigentes desde la perspectiva de las políticas de salud pública. Posteriormente, los 10 principios establecidos se agruparon en diferentes criterios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a> que hacen referencia a 3 aspectos: la enfermedad o problema de salud (gravedad, alta prevalencia de la fase preclínica, buen conocimiento de la historia natural y período de tiempo entre la aparición de los primeros signos y la presentación de la enfermedad manifiesta), la prueba de cribado (válida; sencilla y económica; segura y aceptable; y fiable), y el diagnóstico y tratamiento del problema (disponibilidad de recursos adecuados y tratamiento accesible, efectivo, aceptable y seguro). La decisión sobre el establecimiento de un cribado debe basarse en la evaluación de cada uno de dichos criterios. La importancia de la enfermedad se valora en función de su frecuencia y gravedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>, de manera que patologías con prevalencias altas y consecuencias graves adquieren mayor fuerza para plantear el cribado. Por otra parte, la identificación precoz de la enfermedad requiere la existencia de una fase presintomática detectable y la disponibilidad de pruebas (marcadores biológicos, exploraciones radiológicas, etc.) que permitan dicha detección. Es, pues, imprescindible un buen conocimiento y comprensión de la historia natural del problema de salud y, especialmente, del alcance de los estadios preliminares (cambios patológicos frente a variaciones fisiológicas, progresión) para poder intervenir en el momento oportuno. En cuanto a la prueba de cribado, esta tiene que ser válida (sensible para identificar correctamente a las personas afectadas y específica para identificar a las que no lo están), precisa y fiable; debe, pues, mostrar una buena capacidad discriminatoria para poder diferenciar a las personas con el problema de salud de las que no lo presentan. Además de sus características técnicas, la prueba de cribado debe ser aceptada por la población; la aceptación depende de la naturaleza del riesgo que la enfermedad comporte y del nivel de educación sanitaria de dicha población; no obstante, la prueba ha de permitir una realización fácil, ser poco problemática y no causar prácticamente molestias o incomodidades.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>La habilidad para tratar adecuadamente el problema de salud, una vez este ha sido identificado, es quizás el criterio más importante de un cribado. Tanto es así que, si no se dispone de tratamiento para las fases iniciales de la enfermedad que pueda cambiar el curso y el pronóstico de la misma, no hay que considerar el establecimiento del cribado. El tratamiento oportuno y adecuado incluye el acuerdo previo sobre la pauta terapéutica que van a recibir los pacientes claramente diagnosticados, así como la estrategia de seguimiento para aquellos con diagnósticos en el límite de la normalidad. Finalmente, la disponibilidad de recursos hace referencia tanto a los medios materiales y humanos que se necesitan para llevar a cabo el cribado, como a los servicios sanitarios apropiados para verificar los hallazgos y tratar a las personas cuya sospecha diagnóstica se confirme. No en vano, la detección precoz de la enfermedad debe representar una mejora sustancial en la salud de la población y un balance económico favorable en las relaciones coste-beneficio y coste-efectividad.Cribado universal de la función tiroidea en la gestaciónNo es fácil establecer un consenso cuando no se trata de una enfermedad única, sino de diversas enfermedades asociadas al tiroides durante la gestación. Además, cuando su potencial repercusión sobre esta puede ser muy heterogénea según la causa y/o la gravedad de la disfunción. Con una visión simplista se podría afirmar que «las anomalías tiroideas son frecuentes en mujeres en edad fértil, se detectan con facilidad con una simple medición de TSH y cuando se identifican se tratan adecuadamente con un suplemento de tiroxina seguro y barato»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>. Sin embargo, cuando la evaluación de la DT se traslada a la mujer gestante el tema adquiere una mayor complejidad. Siguiendo los criterios de Beaglehole et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a> se pueden establecer los siguientes interrogantes:¿La DT durante la gestación implica un problema de salud?, ¿se dispone de pruebas diagnósticas simples y fiables?, ¿el cribado universal es rentable, desde el punto de vista coste-beneficio?, ¿a quién, cuándo y cómo debería realizarse el cribado de DT?, ¿existe un tratamiento simple, sin riesgos y del que haya una evidencia sólida?Argumentos a favor del cribado universalLa disfunción tiroidea durante la gestación como problema de saludPrevalencia de disfunción tiroidea en la gestaciónLos datos sobre prevalencia de hipotiroidismo en mujeres embarazadas sanas de nuestro país son limitados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105">21–23</a>, mostrando una frecuencia de HSC del 4,6-6,4% y de HC del 1,6%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>. Otro estudio observa una prevalencia de HSC del 6,5 al 9,9%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>. En la literatura médica internacional, la frecuencia de DT clínica y subclínica (hipotiroidismo e hipertiroidismo) es similar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16,26,27</a>, de tal manera que entre el 5,7 y el 11,8% de las mujeres presentarán algún tipo de alteración de la función tiroidea durante la gestación. Según Stagnaro-Green et al., la prevalencia de HC puede llegar al 0,5% en mujeres en edad fértil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>, pero recientemente se ha descrito una prevalencia de HC del 2,5% en una extensa población de mujeres embarazadas de EE.UU.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>. La hipotiroxinemia materna (disminución de las concentraciones séricas de tiroxina libre [T4L] en plasma con TSH normal) es unas 150 veces más frecuente que el hipotiroidismo congénito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a> y representa un estado de hipofunción tiroidea cuya causa más frecuente es la deficiencia nutricional de yodo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>. Por otro lado, entre el 5 y el 14% de las gestantes sanas presentan anticuerpos antiperoxidasa (TPO) y/o antitiroglobulina positivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,31</a>; ello se asociará a concentraciones de TSH más elevadas y de T4L más bajas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>. Respecto al hipertiroidismo, la prevalencia de enfermedad de Graves puede oscilar entre el 0,1 y el 1%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a> y entre el 1 y el 3% la del síndrome de hipertiroidismo gestacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>.Complicaciones obstétricas asociadas a la disfunción tiroidea<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">-Infertilidad: existe una conocida asociación entre hipotiroidismo y descenso de la fertilidad; sin embargo, estudios recientes muestran cómo el hipotiroidismo no impide la posibilidad de concebir<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,35</a>. También, un alto porcentaje de mujeres con HC o HSC quedan embarazadas sin haber sido tratadas con tiroxina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">-Aborto/muerte fetal intraútero: se ha descrito una elevada asociación entre el aumento en la tasa de abortos, endometriosis y fallo ovárico y la autoinmunidad tiroidea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. El éxito de la reproducción asistida se reduce ante autoinmunidad tiroidea con elevación de la TSH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>. En cuanto a las gestaciones avanzadas, hay un riesgo aumentado de muerte fetal intraútero en las embarazadas con TSH>6mUI/l (odds ratio 4,4)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a> y, en general, el riesgo de aborto se incrementa claramente en caso de HC o de HSC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195">39–41</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">-Crecimiento intrauterino restringido: existe una correlación positiva entre el grado de hipotiroidismo materno (subclínico o manifiesto) y la restricción del crecimiento fetal intraútero<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">42–44</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">-Estados hipertensivos del embarazo: se ha observado una correlación entre las concentraciones de TSH y las de endotelina en la mujer gestante, acordes a la gravedad de la preeclampsia/eclampsia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">45–47</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">-Desprendimiento de placenta normalmente inserta: riesgo relativo de 3 en HSC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">-Prematuridad: se asocia fuertemente al hipotiroidismo materno, clínico y/o subclínico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">48,49</a>.</li></ul>Repercusiones de la disfunción tiroidea en la proleEn 1999, Haddow et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a> observaron que los hijos de aquellas mujeres con hipotiroidismo no diagnosticado (TSH por encima del percentil 98) durante la gestación presentaban, a los 9 años de edad, puntuaciones significativamente más bajas en test relacionados con la inteligencia, la atención, el lenguaje, la habilidad de lectura, los resultados escolares y el rendimiento visomotor. Otros estudios han relacionado el HSC, la hipotiroxinemia o autoinmunidad tiroidea de las madres con peores resultados en los test de inteligencia y psicomotricidad de los hijos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">50</a>. El efecto de la hipotiroxinemia materna ha generado, recientemente, un amplio debate sobre su implicación en el desarrollo neuropsicológico de los hijos. Mientras que diversos autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">51–53</a> muestran que la «hipotiroxinemia materna» (T4L<percentil 10) en el primer trimestre, sin HSC, se asocia a una disminución del desarrollo neuropsicológico de los hijos, el reciente trabajo de Craig et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">54</a> no observa ninguna diferencia. Sin embargo, ya en el año 2000, Morreale de Escobar et al. presentan evidencias epidemiológicas y experimentales que sugieren fuertemente que la hipotiroxinemia en el primer trimestre (con o sin TSH aumentada) aumenta el riesgo de un pobre desarrollo neuropsicológico de la prole<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. El retraso se produce por disminución en la disponibilidad de tiroxina materna en el cerebro fetal en desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">25,55</a>. El riguroso método de selección que Berbel et al. imponen en su población de estudio para la evaluación de los parámetros neuropsicológicos apoyarían claramente el efecto de la hipotiroxinemia sobre estos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>.Estadio precoz detectableLos requerimientos de tiroxina en mujeres con hipotiroidismo conocido aumentan en la gestación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">56</a>, lo que obliga a incrementar sus dosis entre el 30 y el 50% desde el momento en que se confirma el embarazo. Un retraso de 6-10 semanas en la suplementación precisa (yodo y/o tiroxina) al inicio de la gestación incrementa el riesgo de retraso del neurodesarrollo de la descendencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>. Así pues, es también importante garantizar un aporte adecuado de yodo durante la gestación (250μg/día)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">12,57</a>. Además, un buen estado nutricional de yodo, relacionado con el consumo de sal yodada en períodos prolongados previos al embarazo, puede reducir el riesgo de DT durante la gestación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">58</a>. En nuestro entorno la sal yodada y también el consumo de leche<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">59</a> pueden contribuir a una buena nutrición de yodo. En poblaciones con deficiencia de yodo durante la gestación y la lactancia, la suplementación con 150-200μg de yodo garantiza alcanzar la ingesta recomendada.Consideraciones sobre el cribado de la disfunción tiroidea en gestantes sanasLa sociedad, y más concretamente la mujer embarazada, demanda un análisis exhaustivo de todo lo concerniente al desarrollo fetal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">60</a>. La posibilidad de detectar a aquellas gestantes con riesgo para desarrollar una DT durante el embarazo y prevenir así posibles secuelas neurológicas en la descendencia ha dejado de ser un debate exclusivo de las sociedades científicas y empieza a generar un interés social en la población norteamericana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">61</a>. El estudio de la función tiroidea en el primer trimestre de gestación requiere una única determinación en sangre, que se podría hacer de manera conjunta con el resto de la analítica del primer trimestre, y no precisa de otras exploraciones adicionales o de adiestramiento específico por parte del obstetra.Respecto a las pruebas que pueden utilizarse para realizar el cribado, la concentración de TSH sigue siendo un marcador muy sensible de la función tiroidea, incluso durante la gestación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070">14,62</a>, aun considerando el efecto de la beta-human chorionic gonadotropin (β-HCG, «beta-gonadotropina coriónica humana» especialmente en el primer trimestre, que inducirá una disminución de la TSH, por lo que los valores de referencia (VR) también serán más bajos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">63</a>. La T4L materna presenta algunas dificultades para su determinación precisa durante la gestación con las técnicas de inmunoensayo comúnmente utilizadas. Ello se debe a la interferencia que supone la modificación de las proteínas plasmáticas que se produce durante la gestación. No obstante, recientemente se ha comprobado que determinados inmunoensayos para T4L<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">64</a> pueden tener una buena aproximación al patrón que ofrece la técnica de Tandem Mass Spectrometry, que a su vez ha demostrado tener una muy buena correlación con la de diálisis en equilibrio, considerada el gold standard, en los diferentes trimestres de la gestación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">65</a>. También se ha apostado por la determinación de la T4 total (TT4), que se realiza mediante una metodología más robusta que la utilizada para la determinación de T4L. Su modificación durante la gestación es más previsible y parece que los VR establecidos en diferentes poblaciones podrían ser más comparables y probablemente más fiables que los de T4L, proponiéndose un cálculo rápido para obtener el VR de TT4 de la mujer gestante: bastaría con multiplicar por 1,5 el VR de la población no gestante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">63</a>. El índice de T4L, prácticamente en desuso, es un buen método para situaciones en las que la concentración de globulina fijadora de tiroxina está alterada, como ocurre en la gestación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">66</a>.Dados los significativos cambios de las concentraciones de las hormonas tiroideas que se producen durante la gestación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">67</a>, la determinación de los VR debería realizarse no solo para cada trimestre de la gestación, sino además para cada zona/población<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">68</a> y con las técnicas propias, especialmente en el caso de la T4L. En España solo existen 4 trabajos publicados que indican los VR de sus respectivas poblaciones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>): en Aragón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>, Cartagena<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">69</a>, Cataluña<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">70</a> y Jaén<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">71</a>. La reciente guía de la ATA asume que ante la ausencia de VR locales, en el caso de la TSH, se considere el punto de corte en 2,5μUI/ml en el primer trimestre y de 3μUI/ml en el segundo y tercer trimestres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>. El punto de 2,5μUI/ml no solo se elige por aproximarse al percentil 97,5, sino por haberse evidenciado una mayor morbilidad por encima de este<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,72</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Potenciales beneficios del cribado de la función tiroidea y tratamiento de la disfunción tiroidea de la mujer gestanteEl cribado supondría: a) identificación de patología tiroidea que, de otro modo, permanecería desconocida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">73</a>; b) normalización precoz de la función tiroidea materna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>, y c) reducción de complicaciones perinatales asociadas a la hipofunción tiroidea materna (prematuridad, retraso de crecimiento intrauterino o muerte fetal)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">74</a>.La finalidad del diagnóstico prenatal es poder intervenir terapéuticamente en etapas cruciales del desarrollo. En este sentido, el objetivo más ambicioso del cribado de la función tiroidea en el primer trimestre de gestación es poder anticiparnos a situaciones irreversibles, aportando las cantidades adecuadas de yodo y/o tiroxina que permitan que el sistema nervioso central del feto se desarrolle en las mejores condiciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">75</a>. Berbel et al., al tratar precozmente con yoduro potásico a gestantes hipotiroxinémicas, logran la recuperación de la concentración de tiroxina y mejores resultados en los test de psicomotricidad de los hijos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>. Según los resultados del estudio de Negro et al., sería necesario cribar y tratar a unas 40 mujeres para prevenir un único resultado adverso del embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">76</a>, situación realmente favorable si se compara con otros ensayos de intervención para otros problemas de salud como la hipercolesterolemia o la hipertensión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>. Los resultados publicados en febrero de 2012 del estudio CATS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a> indicarían que el tratamiento con LT4 de mujeres gestantes con HC, HSC o hipotiroxinemia aislada (HA) no supondría ningún beneficio a los hijos de estas en comparación con los de madres en la misma situación, pero no tratadas. Indudablemente, esta publicación es de un gran interés pero, al valorarla, deben considerarse 3 aspectos. El primero es que las mujeres inician el tratamiento con LT4 en el segundo trimestre, con lo que el período más crítico del neurodesarrollo del feto ya ha pasado, hecho que hace mucho menos probable que se observen efectos positivos. El segundo es que el estudio no compara las poblaciones de hijos de madres hipotiroideas (tratadas y no tratadas) con un grupo de hijos de madres eutiroideas. Haddow et al. sí lo hacen y observan cambios significativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. La ausencia de esta comparación deja el interrogante de si el retraso en el diagnóstico y tratamiento puede haber dejado hijos de estas madres hipotiroideas con alguna disminución de su potencial neuropsicológico. No obstante, entre el 12,1 y 14,1% de los niños estudiados presentan un coeficiente de inteligencia (CI) inferior a 85. Un tercer aspecto a considerar es que el trabajo no aporta datos con respecto a los problemas obstétricos de estas mujeres y si el tratamiento con LT4 pudiera haber reducido su incidencia, como documentan otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">76,77</a>. Así pues, el estudio de Lazarus et al. no permite descartar que el diagnóstico y tratamiento precoz (<10 semanas) de mujeres hipotiroideas pueda reducir el riesgo de hijos con menor CI así como la incidencia de complicaciones obstétricas.Hay pocos estudios que evalúen si el cribado universal es coste-efectivo. Aun así, los pocos publicados van a favor de esta relación coste-efectividad. Thung et al. establecen un modelo en el que el cribado es coste-efectivo bajo el supuesto de que el tratamiento con tiroxina de las mujeres con HSC pudiera reducir la incidencia de hijos con CI<85<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">74</a>. Dosiou et al. concluyen que el cribado universal de los anticuerpos anti-TPO es coste-efectivo, incluso si se compara con el cribado de mujeres de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">73,78</a>.Argumentos en contra del cribado universalLa disfunción tiroidea durante la gestación como problema de saludEl cribado de la DT durante el embarazo puede detectar distintas situaciones, algunas de las cuales no tenemos la absoluta certeza de que deban calificarse de patológicas y, por tanto, cuyo tratamiento es, cuando menos, discutible.Respecto al HC, diversos trabajos lo han relacionado de forma indiscutible con peores resultados intelectuales o neurocognitivos en la descendencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>, incremento de muerte fetal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">38,79</a> y otras complicaciones como hipertensión arterial o crecimiento intrauterino retardado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">79</a>. Un cribado universal dirigido a detectar HC puede, por tanto, estar justificado. Son menos claras tanto la definición como la repercusión del HSC. En el estudio prospectivo de Casey et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>, el HSC se asoció con parto prematuro (PP), abruptio placentae, más ingresos en Neonatología y más distrés respiratorio. Sin embargo, en una revisión sistemática sobre enfermedad tiroidea materna y PP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">80</a>, solo el trabajo de Casey et al. había mostrado asociación con PP, y otros 2 estudios la relacionaron con bajo peso al nacer. Así pues, no se puede dar aún por establecida la asociación absoluta entre HSC y peores resultados obstétricos. Casey et al. afirman que hasta que no se demuestre que el tratamiento con tiroxina puede evitar un peor resultado obstétrico no está justificado el cribado universal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">81</a>. Por último, el estudio prospectivo de Negro et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">76</a>, en el que aleatorizan más de 4.000 mujeres a cribado universal o selectivo e inician tratamiento en los casos con TSH>2,5μUI/ml en el primer trimestre y anticuerpos anti-TPO positivos, no mostró diferencias entre el grupo de cribado universal y el de cribado dirigido respecto a evolución obstétrica y neonatal complicada o desfavorable. Esta conclusión por sí misma ya inclinaría la balanza hacia el cribado selectivo.Otro potencial hallazgo del cribado es la HA, que en la práctica clínica está lejos de ser aceptada como una enfermedad tiroidea independiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">27,82</a>. En primer lugar cabría preguntarse por debajo de qué límites se considera HA, ¿los VR se basan en los determinados en población gestante y específicos para cada trimestre? Los trabajos de Pop et al.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">51,83</a> asocian la HA (<percentil 10) en el primer trimestre con peor rendimiento neuropsicológico de los hijos. Sin embargo, en los niños en que la T4L materna se normalizó espontáneamente en el segundo o tercer trimestres, o bien en aquellos en que teniéndola normal en el primer trimestre descendió posteriormente, no se confirmaron los hallazgos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">83</a>. Tampoco Craig et al. asocian deficiencias neurocognitivas en hijos de madres con HA en el segundo trimestre de la gestación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">54</a>. La discordancia con los resultados de Pop et al. podría relacionarse con los estrictos criterios de apareamiento que Craig establece. ¿Por qué la TSH no se incrementa en la HA, si es más elevada en gestantes con la sola presencia de positividad de anticuerpos anti-TPO aun con T4L normal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420">84,85</a>? Es conocido que en áreas yododeficientes pueden encontrarse valores bajos de T4L sin incremento de TSH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">86</a>, lo que fundamentalmente se podría interpretar por el efecto del aumento del cociente T3/T4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. ¿Qué ocurre en áreas no claramente yododeficientes? El estudio de Mitchell et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">87</a> observa que con una yoduria media de 134μg/l en gestantes, el CI se asoció solo con la TSH en los modelos multivariantes (y con la T4L, solo en modelos univariantes). Moleti et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">88</a> observan que un cuarto de sus gestantes habían tenido HA en algún momento del embarazo, sin que su causa, en áreas no yododeficientes, se comprenda en su totalidad. Se debe recordar que la T4L desciende progresivamente desde el inicio del segundo trimestre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420">84,89</a>, debiendo contemplarse otras interpretaciones más sistémicas sobre este descenso que la mera suficiencia yodada. En resumen, cuando se detectan mujeres con HA es difícil interpretar, por ahora y con certeza, que se trata de un cuadro patológico, y se plantean dudas sobre cuál debe ser la actitud a seguir, dado que por el momento no se ha demostrado que el tratamiento con tiroxina mejore el discreto peor rendimiento psicomotor de los hijos, que es, hasta la actualidad, la única comorbilidad descrita asociada a la HA en países no claramente yododeficientes. Por tanto, no parece justificado un cribado dirigido a la HA por el momento.La autoinmunidad tiroidea positiva puede existir en alrededor de un 10% de gestantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450">90,91</a>. Dos metaanálisis la han asociado a PP o a abortos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450">90,92</a>, aunque no se ha confirmado esta asociación en otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">80</a>. En un trabajo japonés<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">93</a> en el que se determinan 7 tipos de autoanticuerpos, excluyendo los anticardiolipina, se observa que los PP fueron similares en el grupo control que en mujeres con algún anticuerpo positivo o con antimicrosomales positivos. Una revisión reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">94</a> indica que, además de los anticuerpos antifosfolípido, otros anticuerpos se han relacionado con pérdidas recurrentes de embarazo: antiprotrombina, antinucleares, antilaminina, antigliadina, antitransglutaminasa, anti-TPO, y combinaciones de ellos. No se conoce con certeza el mecanismo por el cual la autoinmunidad tiroidea podría inducir problemas obstétricos, aunque se ha sugerido la posibilidad de que puedieran coexistir anticuerpos antirreceptor de TSH que bloquearían la acción de la β-HCG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">95</a>. No obstante, no se puede descartar que se trate simplemente de una asociación entre problemas obstétricos y otros autoanticuerpos, que en muchos trabajos no se hayan tenido en cuenta, o con la mayor edad de las mujeres con autoinmunidad tiroidea positiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">92</a>.El hipertiroidismo franco se asocia con abortos, desprendimiento placentario, preeclampsia, PP, malformaciones, retraso de crecimiento intrauterino, bocio e hipertiroidismo fetal y neonatal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">96</a>. Sin embargo, el hipertiroidismo gestacional (TSH baja con T4L normal o discretamente elevada y anticuerpos negativos) no se asocia a ninguna morbilidad fetal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">81</a>. En un contexto de cribado universal, entre un 1,7<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">81</a> y un 3%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">84</a> de gestantes en el primer trimestre podrían ser diagnosticadas como tales, y aunque puede asociarse a hiperémesis gravídica, su tratamiento con antitiroideos podría producir complicaciones en el feto por el riesgo de inducir un descenso yatrógeno de la tiroxina. Así pues, el hipertiroidismo clínico puede tratarse con antitiroideos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>, pero siempre con la precaución de mantener una T4L en el margen alto de la normalidad y evitar inducir una situación de déficit. El hipertiroidismo subclínico no se debe tratar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.Consideraciones sobre el cribado de la disfunción tiroidea en gestantes sanasAnte la ausencia de VR de TSH específicos para la población gestante, y especialmente de T4L, se debe ser cauto a la hora de convertir en patológicas a las gestantes sanas de países no claramente yododeficientes, y más aún si se consideran los VR que suelen suministrar los kits comerciales que habitualmente se utilizan en la clínica. Una revisión francesa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">97</a> aplica diferentes criterios propuestos en la literatura médica para definir la hipotiroxinemia: para T4L<12pmol/l, el 41% de sus gestantes serían patológicas, y para T4L<10,3pmol/l, el 10%, y si consideramos el HSC, con una TSH>2,5μUI/ml el 26,3% de su población gestante estaría en situación de hipotiroidismo; como en otras series de mujeres gestantes, no se encontró ninguna asociación de los test de función tiroidea con la yoduria. Los autores concluyen que el amplio rango de hipotiroxinemia y prevalencia de HSC debería disparar la reflexión crítica sobre las concentraciones diagnósticas. Lo cierto es que los VR para la TSH en el primer trimestre de gestación no están claramente establecidos y que presentan cambios relevantes según la semana en que se determinen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">62,85,98</a> y el tipo de población, aun utilizando el mismo método de análisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">68</a>. Según distintos trabajos, el percentil 2,5 en el primer trimestre puede oscilar de 0,02 a 0,05μUI/ml<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490">98,99</a> y los percentiles 97,5 y 98 entre 2,15-2,3 y 3,61-4μUI/ml<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425">85,98–100</a>.Respecto a la T4L materna, debe añadirse que las técnicas de inmunoensayo habitualmente empleadas pueden verse interferidas en situaciones en las que se modifican las proteínas transportadoras y sus propiedades de ligando, tal como ocurre durante la gestación, como ya se ha comentado. La concentración de T4L es especialmente baja en el tercer trimestre de la gestación respecto a la población de mujeres no embarazadas, pudiéndose establecer una sobreestimación de hipotiroxinemia con las técnicas de inmunoensayo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">66</a>. Algunos autores afirman que no hay ningún valor absoluto de T4L que pueda definir la hipotiroxinemia con estas técnicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">101</a>. Se ha comprobado que el método más preciso para analizar la T4L en estas situaciones es el de diálisis en equilibrio, que realiza una determinación directa de la hormona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">102</a>. Sin embargo, es un método muy laborioso y caro que hace difícil su utilización en la clínica diaria. En los últimos años se ha desarrollado la técnica de Tandem Mass Spectrometry, que ha demostrado tener una muy buena correlación con la de diálisis en equilibrio durante la gestación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">65</a>, a diferencia de las técnicas de inmunoensayo que, además, presentan una gran variabilidad entre los diferentes métodos existentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">102</a>.Potenciales beneficios del cribado de la función tiroidea y tratamiento de la disfunción tiroidea en la mujer gestanteLos beneficios del tratamiento con tiroxina en el HC ya se han comentado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. Sin embargo, en el caso del HSC, no hay trabajos concluyentes. Una reciente revisión Cochrane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">103</a> concluye que ante la limitada evidencia referente al tratamiento de estos casos, es difícil justificar la implementación de un programa de cribado universal para detectar la DT en la población gestante.En la autoinmunidad tiroidea sin hipotiroidismo, hasta ahora solo un trabajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">77</a> ha descrito que la utilización de tiroxina pueda reducir el riesgo de PP. Sin embargo, otro trabajo reciente no observa cambios en las mujeres con anticuerpos anti-TPO positivos tratadas con tiroxina, aunque este estudio adolece de falta de grupo control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">104</a>. Además, en otro estudio realizado en mujeres con anticuerpos anti-TPO positivos, bajo técnicas de reproducción asistida, estas no obtuvieron beneficios al ser tratadas con LT4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">105</a>.Respecto a la HA, ¿se podría normalizar con suplementación yodada? En población adulta no gestante, según los datos del NHANES III, la T4L no muestra ninguna asociación con la yoduria aislada o ajustada por creatinina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">106</a>. Además, en mujeres en edad fértil y gestantes, la yoduria había descendido respecto a encuestas anteriores (de 320 a 145μg/l). La TSH y T4L no mostraron tampoco asociación con los cambios de yoduria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">107</a>. En 4 trabajos prospectivos, la suplementación yodada frente a placebo no mostró diferencias en las concentraciones de T4L<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">108</a>. Solo en 2 trabajos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">25,109</a> se observa que el grupo control no suplementado tiene, en el tercer trimestre, T4L más baja que los grupos de tratamiento; en otro trabajo de intervención, por el contrario, se encuentran valores de T4L más bajos en el tercer trimestre y valores más elevados de TSH neonatal en mujeres suplementadas con 300μg de yodo que en controles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a>. Aunque otros parámetros de resultado como los obtenidos en el índice de desarrollo psicomotor puedan ofrecer argumentos favorables a la suplementación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">25,55</a>, debe ponerse en tela de juicio que la T4L pueda ser un buen marcador de la respuesta a la suplementación yodada, en mujeres gestantes, por lo menos con las técnicas de medición actualmente disponibles en la práctica clínica. En sentido contrario, un reciente estudio de carácter observacional asocia una T4L más baja y peores resultados en test neurocognitivo en niñas, hijas de madres que recibieron suplementación con yoduro potásico durante la gestación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">110</a>. Por último, según los argumentos comentados en este apartado, no parece que el beneficio del cribado supere a los posibles problemas que este puediera acarrear. Se podrían detectar situaciones de dudoso valor patológico, que crearían incertidumbre diagnóstica, terapéutica y pronóstica a la madre, al obstetra y al endocrinólogo. Ante ello, cabe adoptar una actitud prudente para evitar tratamientos con eficacia aún no probada sobre las morbilidades de la gestación y del feto, como el tratamiento con LT4 de la HA o la indicación de antitiroideos ante una interpretación incorrecta de las concentraciones inhibidas de TSH, durante el primer trimestre, que podría provocar hipotiroxinemias yatrogénicas con peor resultado patológico que aquellas que se pretenden evitar con el cribado. En resumen, y expuestas las reservas previas, incluso aunque se decidiera realizar un cribado universal en base a los beneficios esperados para el tratamiento del HC, sería obligado disponer primero de VR y desarrollar un programa formativo específico y dirigido a médicos de atención primaria, obstetras, internistas y también endocrinólogos no familiarizados con la DT en la gestación, con el objetivo fundamental de conseguir la abstención terapéutica en situaciones de valor patológico no probado.Otro aspecto a considerar es que no existen estudios clinicoepidemiológicos de coste-beneficio del cribado universal. Los hasta ahora publicados son modelos teóricos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">73,74,78</a> que han sido cuestionados ante la ausencia de estudios prospectivos controlados que evalúen la efectividad del tratamiento con tiroxina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555">111,112</a>.Consideraciones finalesA modo de resumen sobre los argumentos expuestos, y siguiendo los criterios de Beaglehole et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>, se pueden expresar las siguientes consideraciones:La disfunción tiroidea durante la gestación como problema de salud<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">1.Existen evidencias y acuerdo generalizado de que el HC no diagnosticado o mal controlado puede influir de forma negativa, entre otros aspectos, sobre la fertilidad, la evolución de la gestación y los resultados neurocognitivos en los hijos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">2.Respecto al HSC existe más controversia en cuanto al aumento de la prematuridad y de abruptio placentae. Hay evidencias de que el HSC también podría afectar el intelecto de los hijos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">3.Hasta la actualidad, se han descrito efectos perniciosos de la hipotiroxinemia sobre los hijos de las madres portadoras de esta condición durante la gestación. Sin embargo, un reciente estudio no observa ningún efecto relacionado con la hipotiroxinemia en el segundo trimestre.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">4.Los datos de la bibliografía apoyan que la autoinmunidad tiroidea podría también afectar la fertilidad, la prematuridad y ocasionar mayor riesgo de abortos. No obstante, la causalidad no está demostrada, ya que no podría descartarse totalmente la existencia de un efecto solapado con otros anticuerpos o que este estuviera relacionado con la mayor edad de las mujeres que también presentan más prevalencia de anticuerpos anti-TPO positivos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">5.El hipertiroidismo clínico no controlado puede incrementar la morbilidad durante la gestación y causar un aumento de la prematuridad.</li></ul>Sobre la prueba de cribado<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">1.La concentración de TSH sigue siendo un marcador muy sensible de la función tiroidea, incluso durante la gestación. Cabe considerar que los VR pueden ser más bajos por el efecto de la β-HCG, especialmente en el primer trimestre.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">2.La T4L materna presenta algunas dificultades para su determinación precisa con las técnicas de inmunoensayo comúnmente utilizadas. Ello se debe a las modificaciones de las proteínas transportadoras que se producen durante la gestación. La técnica de Tandem Mass Spectrometry es una buena alternativa en estos casos. No obstante, se ha comprobado que determinados inmunoensayos para T4L pueden ofrecer una buena aproximación al patrón que esta técnica ofrece.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">3.La TT4 puede determinarse mediante una metodología más robusta que la utilizada para la determinación de T4L. Su modificación durante la gestación es más previsible y parece que los VR establecidos en diferentes poblaciones podrían ser más comparables.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">4.Respecto a si el cribado es coste-efectivo, hay pocos estudios y, además, se basan en modelos teóricos. Hacen falta estudios prospectivos controlados que evalúen si el diagnóstico y posterior tratamiento de la DT, como consecuencia del cribado, es coste-efectivo.</li></ul>Sobre el diagnóstico<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">1.La determinación de los VR debería realizarse para cada trimestre de la gestación, en cada zona/población y con las técnicas propias, especialmente en el caso de la T4L. En España solo existen 3 trabajos publicados que indican los VR de sus respectivas poblaciones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). La reciente guía de la ATA asume que ante la ausencia de VR locales, en el caso de la TSH se considere el punto de corte en 2,5μUI/ml en el primer trimestre y 3μUI/ml en el segundo y tercer trimestres.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140">2.El diagnóstico del HC y del hipertiroidismo clínico debe comprenderse igual que en la población no gestante, con la salvedad de que es imprescindible disponer de VR específicos para la población gestante. De igual modo el HSC. Ante la falta de disponibilidad de VR propios, la ATA define esta situación frente a una TSH de 2,5 a 10μUI/ml con T4L dentro de los VR. Se debe ser muy cauto ante la valoración del descenso de TSH del primer trimestre y el diagnóstico de hipertiroidismo. También debe extremarse la prudencia ante el diagnóstico de HA, por la frecuente infraestimación de la T4L que se obtiene con algunas de las técnicas habitualmente empleadas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145">3.El aumento del riesgo de hipotiroidismo con la positividad de los anticuerpos anti-TPO obliga, en estos casos, a monitorizar la función tiroidea durante la gestación.</li></ul>Sobre la prevención y el tratamiento<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150">1.Para garantizar una función tiroidea normal durante la gestación y la lactancia, la mejor prevención es una adecuada ingesta de yodo (250μg/día). De igual modo, es muy importante que exista una adecuda nutrición de yodo desde mucho antes del embarazo. Ello puede reducir el riesgo de DT durante la gestación. La sal yodada y también la leche contribuyen a alcanzar una buena nutrición de yodo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155">2.Hay evidencias de que el tratamiento precoz del HC (en las primeras semanas de gestación) consigue beneficios indiscutibles sobre la maduración del feto.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160">3.Aun con la evidencia de los problemas que se asocian al HSC, hasta la actualidad, con la excepción del trabajo de Negro et al., no hay estudios prospectivos sobre los posibles efectos beneficiosos del tratamiento con LT4. El reciente estudio CATS inicia el tratamiento en el segundo trimestre. Todo ello dificulta dar una recomendación general, aunque la valoración clínica debe guiar la posible intervención. El tratamiento se puede indicar si al HSC se asocia la positividad de anticuerpos anti-TPO.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165">4.Ya se ha discutido la dificultad de la valoración de la HA, pero de confirmarse, en un entorno de yododeficiencia, las pacientes pueden beneficiarse de un adecuado aporte de yodo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170">5.El hipertiroidismo clínico puede tratarse con antitiroideos, pero con cautela y procurando mantener una T4L en el margen alto de la normalidad y evitar inducir una situación de déficit. El HSC no se debe tratar.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175">6.Es discutible tratar con LT4 a mujeres gestantes eutiroideas con anticuerpos anti-TPO positivos. No obstante, si se asocia a un HSC, el tratamiento con LT4 puede reducir el riesgo de complicaciones obstétricas.</li></ul>En el año 2010 hubo en España 486.575 nacimientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">113</a>. La prevalencia de HC no conocido en población gestante se estima entre el 0,3-0,5%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>, pudiendo ser muy superior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">24,29</a>. Asumiendo que esta prevalencia sea aplicable también a población española, durante el año 2010, el número de mujeres embarazadas en España afectadas de esta patología y no diagnosticadas podría haber oscilado entre 1.453 y 2.420. Del total de nacimientos, 155.943 pertenecían a mujeres de menos de 30 años, y de estas, el 20% podrían padecer algún criterio que justificara el cribado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">76</a>. De las 124.754 restantes, a las que no habría que hacer cribado según la ATA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>, entre 374 y 624 podrían padecer un HC que no sería diagnosticado, cifra que podría llegar a casi 2.000 si se considera la prevalencia detectada por Menéndez et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>. Hay total unanimidad y acuerdo en la necesidad de tratar con LT4 a estas mujeres, recomendación que sostiene la ATA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a> con un nivel de evidencia máximo. En 2010, no haber realizado el cribado en dicha población pudo haber dejado entre 500 y 2.000 mujeres sin diagnóstico ni tratamiento del HC. Aunque faltan más estudios que analicen el coste-beneficio o coste-efectividad del cribado del HSC, en el caso del HC, por ser una enfermedad relativamente frecuente, con riesgos bien conocidos tanto obstétricos como para los hijos, que es de diagnóstico sencillo y barato y que tiene un tratamiento seguro y también barato, es fácil pensar que un estudio coste-beneficio obtendría resultados positivos y, ante la falta de los mismos, la no realización de cribado parece una decisión poco ética y difícil de asumir por un clínico. En este sentido, un cribado poblacional del HC en las gestantes, seguido del tratamiento oportuno, evitaría los riesgos mencionados y mejoraría la salud de un número no insignificante de mujeres y de sus hijos. Por todo ello, la SEEN (Grupo de Trabajo de Trastornos por Deficiencia de Yodo y Disfunción Tiroidea) y la SEGO consideran que el cribado de la función tiroidea durante la gestación está justificado para la detección y el tratamiento precoz del HC.Recomendaciones de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (Grupo de Trabajo de Trastornos por Deficiencia de Yodo y Disfunción Tiroidea) y de la Sociedad Española de Ginecología y ObstetriciaGrados de recomendación basados en el Scottish Intercolegiate Guidelines Network (SIGN)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">114</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180">1.El cribado de la DT en la población gestante estaría justificado para detectar HC e iniciar un tratamiento precoz (<10 semanas). Este debería realizarse preferiblemente en la preconcepción, si es posible, o al inicio de la gestación (SIGN: B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185">2.No estaría justificado un cribado para la detección del HSC o HA, situaciones en las que aún no hay suficiente evidencia científica que demuestre el beneficio de un ulterior tratamiento con LT4 (SIGN: C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190">3.Debe garantizarse una adecuada ingesta de yodo a toda la población, especialmente a las mujeres en edad fértil, a todas las embarazadas y las lactantes. En estos últimos grupos la ingesta recomendada de yodo es de 250μg/día. En poblaciones yododeficientes la suplementación con 150-200μg de yodo permite alcanzar la ingesta recomendada. Idealmente un aporte suficiente de yodo tendría que garantizarse ya en situación preconcepcional (SIGN: B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195">4.Para el cribado al inicio de la gestación basta con la determinación de la concentración de TSH. Analizar la T4L o la TT4 solo estaría justificado si la TSH estuviese alterada (SIGN: B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200">5.Es imprescindible disponer de los VR de estas hormonas para cada trimestre y población, determinadas mediante las técnicas de laboratorio propias (ν).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205">6.Ante la dificultad que, a menudo, entraña la interpretación de los resultados de los análisis de las hormonas tiroideas durante la gestación, es de interés desarrollar programas formativos a médicos de atención primaria, obstetras, internistas y también endocrinólogos no familiarizados con la DT en la gestación, dirigido fundamentalmente a la abstención terapéutica en situaciones de valor patológico no probado. El trabajo multidisciplinar entre estos grupos de profesionales es imprescindible para mejorar el abordaje de la patología tiroidea en la población gestante (ν).</li></ul>Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres107683" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec95074" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Principios del cribado" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Cribado universal de la función tiroidea en la gestación" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Argumentos a favor del cribado universal" "secciones" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "La disfunción tiroidea durante la gestación como problema de salud" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Prevalencia de disfunción tiroidea en la gestación" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Complicaciones obstétricas asociadas a la disfunción tiroidea" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Repercusiones de la disfunción tiroidea en la prole" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Estadio precoz detectable" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Consideraciones sobre el cribado de la disfunción tiroidea en gestantes sanas" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Potenciales beneficios del cribado de la función tiroidea y tratamiento de la disfunción tiroidea de la mujer gestante" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Argumentos en contra del cribado universal" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "La disfunción tiroidea durante la gestación como problema de salud" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Consideraciones sobre el cribado de la disfunción tiroidea en gestantes sanas" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Potenciales beneficios del cribado de la función tiroidea y tratamiento de la disfunción tiroidea en la mujer gestante" ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Consideraciones finales" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "La disfunción tiroidea durante la gestación como problema de salud" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Sobre la prueba de cribado" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Sobre el diagnóstico" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Sobre la prevención y el tratamiento" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Recomendaciones de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (Grupo de Trabajo de Trastornos por Deficiencia de Yodo y Disfunción Tiroidea) y de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2012-03-31" "fechaAceptado" => "2012-06-14" "PalabrasClave" => array:1 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec95074" "palabras" => array:3 [ 0 => "Gestación" 1 => "Cribado" 2 => "Disfunción tiroidea" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:1 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "Existe una conocida controversia entre distintas sociedades científicas respecto a la recomendación o no de que se realice un cribado universal para la detección de disfunción tiroidea (DT) durante la gestación. Aunque varios estudios asocian el hipotiroidismo subclínico o la hipotiroxinemia con problemas obstétricos y/o con alteraciones neurocognitivas de la prole, no hay evidencia sobre los posibles efectos positivos de su tratamiento con tiroxina. Sin embargo, existe un acuerdo generalizado sobre la necesidad del tratamiento del hipotiroidismo clínico durante la gestación y los riesgos que podría ocasionar la abstención terapéutica. Por tratarse de una enfermedad frecuente, de fácil diagnóstico y para la que se dispone de un tratamiento efectivo y exento de riesgos, la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (Grupo de Trabajo de Trastornos por Deficiencia de Yodo y Disfunción Tiroidea) y la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia recomiendan que se evalúe precozmente (antes de la semana 10) la función tiroidea a todas las mujeres embarazadas. Dada la compleja fisiología de la función tiroidea durante la gestación, la valoración de las hormonas debe realizarse utilizando valores de referencia para cada trimestre y para cada zona con las técnicas de laboratorio propias. Para el cribado, bastaría con la determinación de tirotropina y solo si esta está alterada, debería analizarse también la tiroxina libre o total. Debe recordarse también que una adecuada nutrición de yodo desde antes y durante el embarazo es fundamental para contribuir a la normalidad de la función tiroidea materno-fetal." ] ] "NotaPie" => array:3 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "◊" "nota" => "Los nombres de los componentes del grupo están relacionados en el anexo 1." ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "De acuerdo con los autores y los editores, este artículo se publica simultáneamente de forma íntegra en Endocrinología y Nutrición (Endocrinol Nutr. 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.endonu.2012.06.014)." ] 2 => array:2 [ "etiqueta" => "&" "nota" => "Avalado por la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN) y la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO)." ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "Arena, Jose; Ares, Susana; Arrizabalaga, Juan José; Arrobas, Teresa; Bandrés Nivela, María Orosia; Berbel, Pere; Bezanilla López, Carolina; Caballero, Águeda; de la Vieja Escolar, Antonio; Donnay Candil, Sergio (coordinador del Grupo de Trabajo de Trastornos por Deficiencia de Yodo y Disfunción Tiroidea); Espada, Mercedes; García Fuentes, Eduardo; Gonzalez Mateo, Carmen; Gentil, Alfonso; Iglesias Reymunde, Teresa; Lucas, Anna; Muñoz Marquez, Jose; Menendez, Edelmiro; Millon Ramirez, Maria del Carmen; Moll Mascaró, Gracia; Morales, Francisco; Moreno, Jose Carlos; Pineda Arrivas, Jose Javier; Puig-Domingo, Manel; Riestra, María; Santiago, Piedad; Santiesteban, Pilar; Soriguer, Federico; Torres Costa, María Teresa; Tortosa, Frederic; Velasco, Inés; Vich Sastre, Francisca; Vila, Lluís; Wengrowicz, Silvia." "etiqueta" => "Anexo 1" "titulo" => "Grupo de Trabajo de Trastornos por Deficiencia de Yodo y Disfunción Tiroidea de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición" "identificador" => "sec0115" ] ] ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Fuente: Wilson y Jugner<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. La enfermedad tiene que ser un problema de salud importante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Debe haber un tratamiento aceptado para aquellos pacientes en los que se identifique la enfermedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. Hay que disponer de recursos para el diagnóstico y el tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. La enfermedad debe presentar una fase de latencia o sintomatología precoz detectable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5. Hay que disponer de una prueba de cribado válida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6. La prueba de cribado debe ser aceptada por la población \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7. La historia natural del problema de salud, desde la fase de latencia hasta la enfermedad manifiesta, tiene que ser conocida y comprendida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8. Debe existir acuerdo en cuanto al tratamiento de los pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9. El coste del cribado (incluyendo el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes identificados) tiene que estar equilibrado con el coste de la atención sanitaria general dedicada al problema \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10. El cribado debe concebirse como un proceso continuado y no como un proyecto único que se lleva a cabo una sola vez \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab194366.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Principios del cribado" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "Los valores reflejan los percentiles 2,5 y 97,5, respectivamente.FT3: triyodotironina fetal; TSH: tirotropina; T4L: tiroxina libre; TT4: tiroxina total." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Población \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Primer trimestre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Segundo trimestre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tercer trimestre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T4L (ng/dl)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aragón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,84-1,38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,70-1,16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,62-1,17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cataluña<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,80-1,60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,69-1,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cartagena<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">c</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,89-1,50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Jaén<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">d</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,6-1,06 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,43-0,85 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,4-0,82 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TT4(μg/dl)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aragón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cataluña<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025">e</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,78-16,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,27-16,03 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cartagena \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Jaén<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">d</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TSH (μUI/ml)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aragón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,41-2,63 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,15-2,59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,28-3,48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cataluña<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,12-4,75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,28-4,48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cartagena<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">c</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,13-3,71 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Jaénd \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,23-4,18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,36-3,89 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,30-4,30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FT3(pg/ml)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aragón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,33-4,37 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,42-4,20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,25-4,17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cataluña \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cartagena \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Jaén<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">d</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,33-3,84 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,04-3,51 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,99-3,46 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab194367.png" ] ] ] "notaPie" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Análisis por inmunoensayo-quimioluminiscencia (Architect i2000, Abbott Diagnostics). Cálculo realizado en la población con anticuerpos antitiroideos negativos. No consta la nutrición de yodo de la población. Fuente: Bocos-Terraz et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "Análisis por inmunoensayo-quimioluminiscencia (ADVIA Centaur®, Bayer). Cálculo realizado en población con anticuerpos anti-TPO negativos. La mediana de yoduria de la población en el primer trimestre era de 163μg/l. En este estudio se incluye el valor del percentil 10 para la T4L (0,86μg/dl en el primer trimestre y 0,80μg/dl en el tercer trimestre). Fuente: Vila et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">70</a>" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "c" "nota" => "Análisis por inmunoensayo-quimioluminiscencia (Roche Diagnostics). Cálculo realizado en la población con anticuerpos antitiroideos negativos. No consta la nutrición de yodo de la población. Fuente: García de Guadiana Romualdo et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">69</a>" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0020" "etiqueta" => "d" "nota" => "Inmunoensayo-quimioluminiscencia (Beckman Access, Immuno Assay System). Se excluyen las mujeres con anticuerpos antitiroideos positivos. La mediana de yoduria en el primer trimestre era de 109,85μg/l, y tras suplementación, de 179 en el segundo y de 181,78 en el tercero. Fuente: Santiago et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">71</a>" ] 4 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0025" "etiqueta" => "e" "nota" => "Análisis realizado por radioinmunoanálisis (Diagnostic Systems Laboratories, Webster)." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Valores de referencia de hormonas tiroideas de diferentes poblaciones de España" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:114 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The regulation of thyroid function in pregnancy: pathways of endocrine adaptation from physiology to pathology" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1210/edrv.18.3.0300" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Endocr Rev" "fecha" => "1997" "volumen" => "18" "paginaInicial" => "404" "paginaFinal" => "433" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Morreale de Escobar G, Escobar del Rey F. Consequences of iodine deficiency for brain development. En: de Vijlder J, Morreale de Escobar G, editores. The thyroid and the brain. Stuttgart; 2003. p. 33-56." ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0015" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Is neuropsychological development related to maternal hypothyroidism or to maternal hypothyroxinemia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1210/jcem.85.11.6961" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab" "fecha" => "2000" "volumen" => "85" "paginaInicial" => "3975" "paginaFinal" => "3987" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0020" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The systematic screening and management of hypothyroidism and hyperthyroidism during pregnancy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Trends Endocrinol Metab" "fecha" => "1998" "volumen" => "9" "paginaInicial" => "403" "paginaFinal" => "411" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib0025" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1210/jc.2007-0141" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab" "fecha" => "2007" "volumen" => "92" "numero" => "8 Suppl" "paginaInicial" => "S1" "paginaFinal" => "S47" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The role of thyroid autoimmunity in fertility and pregnancy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1038/ncpendmet0846" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Nat Clin Pract Endocrinol Metab" "fecha" => "2008" "volumen" => "4" "paginaInicial" => "394" "paginaFinal" => "405" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib0035" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJM199908193410801" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "1999" "volumen" => "341" "paginaInicial" => "549" "paginaFinal" => "555" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib0040" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Antenatal thyroid screening and childhood cognitive function" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMoa1106104" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "2012" "volumen" => "366" "paginaInicial" => "493" "paginaFinal" => "501" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib0045" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Thyroid disease in pregnancy and childhood" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Minerva Endocrinol" "fecha" => "2005" "volumen" => "30" "paginaInicial" => "71" "paginaFinal" => "87" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib0050" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Subclinical hypothyroidism: should all pregnant women be screened?" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/01.AOG.0000153143.89006.ac" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Obstet Gynecol" "fecha" => "2005" "volumen" => "105" "paginaInicial" => "235" "paginaFinal" => "236" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "ACOG Committee Opinion No. 381: Subclinical hypothyroidism in pregnancy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/01.AOG.0000263932.05511.d4" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Obstet Gynecol" "fecha" => "2007" "volumen" => "110" "paginaInicial" => "959" "paginaFinal" => "960" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib0060" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1089/thy.2011.0087" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Thyroid" "fecha" => "2011" "volumen" => "21" "paginaInicial" => "1081" "paginaFinal" => "1125" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bib0065" "etiqueta" => "13" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Guía clínica para el diagnóstico y el tratamiento de la disfunción tiroidea subclínica en la gestación" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/S1575-0922(09)70556-X" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Endocrinol Nutr" "fecha" => "2009" "volumen" => "56" "paginaInicial" => "85" "paginaFinal" => "91" "link" => array:1 [ …1] "itemHostRev" => array:3 [ …3] ] ] ] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bib0070" "etiqueta" => "14" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Disfunción tioidea subclínica en la gestación" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.endonu.2011.05.001" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Endocrinol Nutr" "fecha" => "2011" "volumen" => "58" "paginaInicial" => "255" "paginaFinal" => "257" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bib0075" "etiqueta" => "15" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Subclinical thyroid disease: scientific review and guidelines for diagnosis and management" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1001/jama.291.2.228" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "JAMA" "fecha" => "2004" "volumen" => "291" "paginaInicial" => "228" "paginaFinal" => "238" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bib0080" "etiqueta" => "16" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Detection of thyroid dysfunction in early pregnancy: Universal screening or targeted high-risk case finding?" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1210/jc.2006-1748" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab" "fecha" => "2007" "volumen" => "92" "paginaInicial" => "203" "paginaFinal" => "207" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bib0085" "etiqueta" => "17" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Principles and practice of screening for disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Libro" => array:3 [ "fecha" => "1968" "editorial" => "WHO" "editorialLocalizacion" => "Geneva" ] ] ] ] ] ] 17 => array:3 [ "identificador" => "bib0090" "etiqueta" => "18" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Beaglehole R, Bonita R, Kjellström T. Basic epidemiology. Geneva: WHO; 1993." ] ] ] 18 => array:3 [ "identificador" => "bib0095" "etiqueta" => "19" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Current status and value of laboratory screening tests (abridged)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Proc R Soc Med" "fecha" => "1971" "volumen" => "64" "paginaInicial" => "1555" "paginaFinal" => "1556" ] ] ] ] ] ] 19 => array:3 [ "identificador" => "bib0100" "etiqueta" => "20" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Here's to you, baby! A step forward in support of universal screening of thyroid function during pregnancy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1210/jc.2010-0155" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab" "fecha" => "2010" "volumen" => "95" "paginaInicial" => "1575" "paginaFinal" => "1577" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 20 => array:3 [ "identificador" => "bib0105" "etiqueta" => "21" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Belmonte S. Hipotiroidismo subclínico en la población gestante del área norte de la provincia de Granada. Prevalencia y consecuencias perinatales [tesis doctoral]. Granada: Universidad de Granada; 2009." ] ] ] 21 => array:3 [ "identificador" => "bib0110" "etiqueta" => "22" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Iodine intake and maternal thyroid function during pregnancy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/EDE.0b013e3181c1592b" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Epidemiology" "fecha" => "2010" "volumen" => "21" "paginaInicial" => "62" "paginaFinal" => "69" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 22 => array:3 [ "identificador" => "bib0115" "etiqueta" => "23" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Álvarez-García E, Alfaya Bernárdez B, Rodríguez Pérez D, Torreira Banzas C, Repáraz Andrade A, Mariño Valiño G, et al. Rentabilidad diagnóstica del screening tiroideo en gestantes de primer trimestre. VIII Reunión de la Sociedad Española de Dirección y Gestión de los Laboratorios Clínicos.Resumen 38. Vigo, 10-12 de marzo de 2004." ] ] ] 23 => array:3 [ "identificador" => "bib0120" "etiqueta" => "24" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cribaje poblacional de la función tiroidea en mujeres embarazadas del área sanitaria de Oviedo" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Endocrinol Nutr" "fecha" => "2011" "volumen" => "58" "paginaInicial" => "120" "paginaFinal" => "121" ] ] ] ] ] ] 24 => array:3 [ "identificador" => "bib0125" "etiqueta" => "25" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Delayed neurobehavioral development in children born to pregnant women with mild hypothyroxinemia during the first month of gestation: the importance of early iodine supplementation" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1089/thy.2008.0341" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Thyroid" "fecha" => "2009" "volumen" => "19" "paginaInicial" => "511" "paginaFinal" => "519" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 25 => array:3 [ "identificador" => "bib0130" "etiqueta" => "26" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Subclinical hypothyroidism and pregnancy outcomes" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/01.AOG.0000152345.99421.22" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Obstet Gynecol" "fecha" => "2005" "volumen" => "105" "paginaInicial" => "239" "paginaFinal" => "245" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 26 => array:3 [ "identificador" => "bib0135" "etiqueta" => "27" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Gestational thyroid function abnormalities in conditions of mild iodine deficiency: early screening versus continuous monitoring of maternal thyroid status" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1530/EJE-08-0709" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur J Endocrinol" "fecha" => "2009" "volumen" => "160" "paginaInicial" => "611" "paginaFinal" => "617" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 27 => array:3 [ "identificador" => "bib0140" "etiqueta" => "28" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Overt hyperthyroidism and hypothyroidism during pregnancy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/GRF.0b013e3182272f32" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Obstet Gynecol" "fecha" => "2011" "volumen" => "54" "paginaInicial" => "478" "paginaFinal" => "487" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 28 => array:3 [ "identificador" => "bib0145" "etiqueta" => "29" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "National status of testing for hypothyroidism during pregnancy and postpartum" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1210/jc.2011-2038" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab" "fecha" => "2011" "volumen" => "97" "paginaInicial" => "777" "paginaFinal" => "784" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 29 => array:3 [ "identificador" => "bib0150" "etiqueta" => "30" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Iodine requirements during pregnancy, lactation and the neonatal period and indicators of optimal iodine nutrition" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1017/S1368980007360941" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Public Health Nutr" "fecha" => "2007" "volumen" => "10" "paginaInicial" => "1571" "paginaFinal" => "1580" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 30 => array:3 [ "identificador" => "bib0155" "etiqueta" => "31" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Thyroid hormones according to gestational age in pregnant Spanish women" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1186/1756-0500-2-237" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "BMC Res Notes" "fecha" => "2009" "volumen" => "2" "paginaInicial" => "237" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 31 => array:3 [ "identificador" => "bib0160" "etiqueta" => "32" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Association of first-trimester thyroid function test values with thyroperoxidase antibody status, smoking, and multivitamin use" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.4158/EP.14.1.33" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Endocr Pract" "fecha" => "2008" "volumen" => "14" "paginaInicial" => "33" "paginaFinal" => "39" "link" => array:1 [ …1] "itemHostRev" => array:3 [ …3] ] ] ] ] ] ] 32 => array:3 [ "identificador" => "bib0165" "etiqueta" => "33" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Graves hyperthyroidism and pregnancy: a clinical update" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.4158/EP09233.RA" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Endocr Pract" "fecha" => "2010" "volumen" => "16" "paginaInicial" => "118" "paginaFinal" => "129" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 33 => array:3 [ "identificador" => "bib0170" "etiqueta" => "34" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The role of chorionic gonadotropin in transient hyperthyroidism of hyperemesis gravidarum" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1210/jcem.75.5.1430095" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab" "fecha" => "1992" "volumen" => "75" "paginaInicial" => "1333" "paginaFinal" => "1337" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 34 => array:3 [ "identificador" => "bib0175" "etiqueta" => "35" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Infertility and thyroid disorders" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/01.gco.0000233941.89919.31" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Curr Opin Obstet Gynecol" "fecha" => "2006" "volumen" => "18" "paginaInicial" => "446" "paginaFinal" => "451" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 35 => array:3 [ "identificador" => "bib0180" "etiqueta" => "36" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Subclinical hypothyroidism and thyroid autoimmunity in women with infertility" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1080/09513590701259542" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Gynecol Endocrinol" "fecha" => "2007" "volumen" => "23" "paginaInicial" => "279" "paginaFinal" => "283" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 36 => array:3 [ "identificador" => "bib0185" "etiqueta" => "37" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Euthyroid women with autoimmune disease undergoing assisted reproduction technologies: the role of autoimmunity and thyroid function" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/BF03347388" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Endocrinol Invest" "fecha" => "2007" "volumen" => "30" "paginaInicial" => "3" "paginaFinal" => "8" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 37 => array:3 [ "identificador" => "bib0190" "etiqueta" => "38" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Maternal thyroid deficiency and pregnancy complications: implications for population screening" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Med Screen" "fecha" => "2000" "volumen" => "7" "paginaInicial" => "127" "paginaFinal" => "130" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 38 => array:3 [ "identificador" => "bib0195" "etiqueta" => "39" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Overt and subclinical hypothyroidism complicating pregnancy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1089/105072502753451986" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Thyroid" "fecha" => "2002" "volumen" => "12" "paginaInicial" => "63" "paginaFinal" => "68" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 39 => array:3 [ "identificador" => "bib0200" "etiqueta" => "40" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hypothyroidism complicating pregnancy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Obstet Gynecol" "fecha" => "1988" "volumen" => "72" "paginaInicial" => "108" "paginaFinal" => "112" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 40 => array:3 [ "identificador" => "bib0205" "etiqueta" => "41" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Thyroid function in women found to have early pregnancy loss" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1089/thy.2009.0323" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Thyroid" "fecha" => "2010" "volumen" => "20" "paginaInicial" => "633" "paginaFinal" => "637" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 41 => array:3 [ "identificador" => "bib0210" "etiqueta" => "42" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Effect of environmental iodine deficiency (EID) on foetal growth in Nigeria" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Indian J Med Res" "fecha" => "2006" "volumen" => "124" "paginaInicial" => "535" "paginaFinal" => "544" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 42 => array:3 [ "identificador" => "bib0215" "etiqueta" => "43" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Maternal hypothyroidism in early and late gestation: effects on neonatal and obstetric outcome" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Clin Endocrinol (Oxf)" "fecha" => "2005" "volumen" => "63" "paginaInicial" => "560" "paginaFinal" => "565" ] ] ] ] ] ] 43 => array:3 [ "identificador" => "bib0220" "etiqueta" => "44" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Iodine levels and thyroid hormones in healthy pregnant women and birth weight of their offspring" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1530/EJE-08-0716" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur J Endocrinol" "fecha" => "2009" "volumen" => "160" "paginaInicial" => "423" "paginaFinal" => "429" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 44 => array:3 [ "identificador" => "bib0225" "etiqueta" => "45" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Obstetric and neonatal outcomes associated with maternal hypothyroid disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1080/14767050400028642" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Matern Fetal Neonatal Med" "fecha" => "2005" "volumen" => "17" "paginaInicial" => "35" "paginaFinal" => "38" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 45 => array:3 [ "identificador" => "bib0230" "etiqueta" => "46" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Transient hypothyroxinemia in severe hypertensive disorders of pregnancy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/01.AOG.0000180395.06136.b5" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Obstet Gynecol" "fecha" => "2005" "volumen" => "106" "paginaInicial" => "973" "paginaFinal" => "979" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 46 => array:3 [ "identificador" => "bib0235" "etiqueta" => "47" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Perinatal outcome in hypothyroid pregnancies" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Obstet Gynecol" "fecha" => "1993" "volumen" => "81" "paginaInicial" => "349" "paginaFinal" => "353" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 47 => array:3 [ "identificador" => "bib0240" "etiqueta" => "48" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The thyroid and pregnancy: a novel risk factor for very preterm delivery" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1089/thy.2005.15.351" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Thyroid" "fecha" => "2005" "volumen" => "15" "paginaInicial" => "351" "paginaFinal" => "357" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 48 => array:3 [ "identificador" => "bib0245" "etiqueta" => "49" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Maternal thyroid hypofunction and pregnancy outcome" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/AOG.0b013e3181788dd7" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Obstet Gynecol" "fecha" => "2008" "volumen" => "112" "paginaInicial" => "85" "paginaFinal" => "92" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 49 => array:3 [ "identificador" => "bib0250" "etiqueta" => "50" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Abnormalities of maternal thyroid function during pregnancy affect neuropsychological development of their children at 25-30 months" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Clin Endocrinol (Oxf)" "fecha" => "2010" "volumen" => "72" "paginaInicial" => "825" "paginaFinal" => "829" ] ] ] ] ] ] 50 => array:3 [ "identificador" => "bib0255" "etiqueta" => "51" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Low maternal free thyroxine concentrations during early pregnancy are associated with impaired psychomotor development in infancy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Clin Endocrinol (Oxf)" "fecha" => "1999" "volumen" => "50" "paginaInicial" => "149" "paginaFinal" => "155" ] ] ] ] ] ] 51 => array:3 [ "identificador" => "bib0260" "etiqueta" => "52" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Maternal thyroid function during early pregnancy and cognitive functioning in early childhood: the generation R study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1210/jc.2010-0415" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab" "fecha" => "2010" "volumen" => "95" "paginaInicial" => "4227" "paginaFinal" => "4234" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 52 => array:3 [ "identificador" => "bib0265" "etiqueta" => "53" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Neonatal effects of maternal hypothyroxinemia during early pregnancy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1542/peds.2005-0227" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Pediatrics" "fecha" => "2006" "volumen" => "117" "paginaInicial" => "161" "paginaFinal" => "167" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 53 => array:3 [ "identificador" => "bib0270" "etiqueta" => "54" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Mid-gestational maternal free thyroxine concentration and offspring neurocognitive development at age two years" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1210/jc.2011-1772" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab" "fecha" => "2012" "volumen" => "97" "paginaInicial" => "E22" "paginaFinal" => "E28" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 54 => array:3 [ "identificador" => "bib0275" "etiqueta" => "55" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Effect of iodine prophylaxis during pregnancy on neurocognitive development of children during the first two years of life" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1210/jc.2008-2652" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab" "fecha" => "2009" "volumen" => "94" "paginaInicial" => "3234" "paginaFinal" => "3241" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 55 => array:3 [ "identificador" => "bib0280" "etiqueta" => "56" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Timing and magnitude of increases in levothyroxine requirements during pregnancy in women with hypothyroidism" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMoa040079" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "2004" "volumen" => "351" "paginaInicial" => "241" "paginaFinal" => "249" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 56 => array:3 [ "identificador" => "bib0285" "etiqueta" => "57" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "ICCIDD. Iodine requeriments in pregnancy and infancy. IDD Newsletter. 2007 [consultado 2 Jun 2012];23:1–2. Disponible en: <a class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.eurothyroid.com/documents/IDD-NL-Feb07.pdf">http://www.eurothyroid.com/documents/IDD-NL-Feb07.pdf</a>" ] ] ] 57 => array:3 [ "identificador" => "bib0290" "etiqueta" => "58" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Iodine prophylaxis using iodized salt and risk of maternal thyroid failure in conditions of mild iodine deficiency" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1210/jc.2008-0352" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab" "fecha" => "2008" "volumen" => "93" "paginaInicial" => "2616" "paginaFinal" => "2621" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 58 => array:3 [ "identificador" => "bib0295" "etiqueta" => "59" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Iodine concentration in cow's milk and its relation with urinary iodine concentrations in the population" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.clnu.2010.07.001" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Nutr" "fecha" => "2011" "volumen" => "30" "paginaInicial" => "44" "paginaFinal" => "48" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 59 => array:3 [ "identificador" => "bib0300" "etiqueta" => "60" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Medicina Fetal" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Libro" => array:3 [ "fecha" => "2007" "editorial" => "Panamericana" "editorialLocalizacion" => "Barcelona" ] ] ] ] ] ] 60 => array:3 [ "identificador" => "bib0305" "etiqueta" => "61" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Chen I. Prenatal testing of thyroid is debated. The New York Times 2009 [consultado 2 Jun 2012]. Disponible en: <a class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.nytimes.com/2009/04/14/health/14thyr.html">http://www.nytimes.com/2009/04/14/health/14thyr.html</a>" ] ] ] 61 => array:3 [ "identificador" => "bib0310" "etiqueta" => "62" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Serum TSH determinations in pregnancy: how, when and why?" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1038/nrendo.2010.91" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Nat Rev Endocrinol" "fecha" => "2010" "volumen" => "6" "paginaInicial" => "526" "paginaFinal" => "529" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 62 => array:3 [ "identificador" => "bib0315" "etiqueta" => "63" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Are detection and treatment of thyroid insufficiency in pregnancy feasible?" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1089/thy.2005.15.44" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Thyroid" "fecha" => "2005" "volumen" => "15" "paginaInicial" => "44" "paginaFinal" => "53" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 63 => array:3 [ "identificador" => "bib0320" "etiqueta" => "64" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "FT4 immunoassays may display a pattern during pregnancy similar to the equilibrium dialysis ID-LC/tandem MS candidate reference measurement procedure in spite of susceptibility towards binding protein alterations" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.cca.2010.05.032" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Chim Acta" "fecha" => "2010" "volumen" => "411" "paginaInicial" => "1348" "paginaFinal" => "1353" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 64 => array:3 [ "identificador" => "bib0325" "etiqueta" => "65" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Tandem mass spectrometry improves the accuracy of free thyroxine measurements during pregnancy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1089/thy.2006.0303" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Thyroid" "fecha" => "2007" "volumen" => "17" "paginaInicial" => "303" "paginaFinal" => "311" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 65 => array:3 [ "identificador" => "bib0330" "etiqueta" => "66" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Free T4 immunoassays are flawed during pregnancy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.ajog.2008.10.042" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Obstet Gynecol" "fecha" => "2009" "volumen" => "200" "paginaInicial" => "260" "paginaFinal" => "266" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 66 => array:3 [ "identificador" => "bib0335" "etiqueta" => "67" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Maternal thyroid function in pregnancy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/BF03348861" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Endocrinol Invest" "fecha" => "1993" "volumen" => "16" "paginaInicial" => "374" "paginaFinal" => "378" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 67 => array:3 [ "identificador" => "bib0340" "etiqueta" => "68" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Screening for thyroid disorders during pregnancy: results of a survey in Maine" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.ajog.2005.07.055" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Obstet Gynecol" "fecha" => "2006" "volumen" => "194" "paginaInicial" => "471" "paginaFinal" => "474" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 68 => array:3 [ "identificador" => "bib0345" "etiqueta" => "69" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "[Evaluation of thyroid function during pregnancy: first-trimester reference intervals for thyroid-stimulating hormone and free thyroxine" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.endonu.2010.05.002" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Endocrinol Nutr" "fecha" => "2010" "volumen" => "57" "paginaInicial" => "290" "paginaFinal" => "295" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 69 => array:3 [ "identificador" => "bib0350" "etiqueta" => "70" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Reference values for thyroid function tests in pregnant women living in Catalonia, Spain" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1089/thy.2008.0264" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Thyroid" "fecha" => "2010" "volumen" => "20" "paginaInicial" => "221" "paginaFinal" => "225" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 70 => array:3 [ "identificador" => "bib0355" "etiqueta" => "71" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "[Reference values for thyroid hormones in the population of pregnant women in Jaen (Spain)]" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.endonu.2010.12.004" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Endocrinol Nutr" "fecha" => "2011" "volumen" => "58" "paginaInicial" => "62" "paginaFinal" => "67" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 71 => array:3 [ "identificador" => "bib0360" "etiqueta" => "72" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Increased pregnancy loss rate in thyroid antibody negative women with TSH levels between 2.5 and 5.0 in the first trimester of pregnancy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1210/jc.2010-0340" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab" "fecha" => "2010" "volumen" => "95" "paginaInicial" => "E44" "paginaFinal" => "E48" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 72 => array:3 [ "identificador" => "bib0365" "etiqueta" => "73" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Screening pregnant women for autoimmune thyroid disease: a cost-effectiveness analysis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1530/EJE-07-0882" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur J Endocrinol" "fecha" => "2008" "volumen" => "158" "paginaInicial" => "841" "paginaFinal" => "851" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 73 => array:3 [ "identificador" => "bib0370" "etiqueta" => "74" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The cost-effectiveness of universal screening in pregnancy for subclinical hypothyroidism" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.ajog.2008.10.035" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Am J Obstet Gynecol" "fecha" => "2009" "volumen" => "200" "paginaInicial" => "267" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 74 => array:3 [ "identificador" => "bib0375" "etiqueta" => "75" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Anomalías prenatales asociadas a la deficiencia de yodo" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Prog Diag Trat Prenat" "fecha" => "2005" "volumen" => "17" "paginaInicial" => "123" "paginaFinal" => "128" ] ] ] ] ] ] 75 => array:3 [ "identificador" => "bib0380" "etiqueta" => "76" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Universal screening versus case finding for detection and treatment of thyroid hormonal dysfunction during pregnancy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1210/jc.2009-2009" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab" "fecha" => "2010" "volumen" => "95" "paginaInicial" => "1699" "paginaFinal" => "1707" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 76 => array:3 [ "identificador" => "bib0385" "etiqueta" => "77" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Levothyroxine treatment in euthyroid pregnant women with autoimmune thyroid disease: effects on obstetrical complications" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1210/jc.2005-1603" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab" "fecha" => "2006" "volumen" => "91" "paginaInicial" => "2587" "paginaFinal" => "2591" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 77 => array:3 [ "identificador" => "bib0390" "etiqueta" => "78" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cost-effectiveness of universal and risk-based screening for autoimmune thyroid disease in pregnant women" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1210/jc.2011-2884" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab" "fecha" => "2012" "volumen" => "97" "paginaInicial" => "1536" "paginaFinal" => "1546" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 78 => array:3 [ "identificador" => "bib0395" "etiqueta" => "79" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Overt and subclinical thyroid dysfunction among Indian pregnant women and its effect on maternal and fetal outcome" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s00404-009-1105-1" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Gynecol Obstet" "fecha" => "2010" "volumen" => "281" "paginaInicial" => "215" "paginaFinal" => "220" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 79 => array:3 [ "identificador" => "bib0400" "etiqueta" => "80" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Maternal thyroid disease and preterm delivery" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1210/jc.2008-1288" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab" "fecha" => "2009" "volumen" => "94" "paginaInicial" => "21" "paginaFinal" => "25" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 80 => array:3 [ "identificador" => "bib0405" "etiqueta" => "81" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Subclinical hypothyroidism and pregnancy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/01.ogx.0000223331.51424.9b" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Obstet Gynecol Surv" "fecha" => "2006" "volumen" => "61" "paginaInicial" => "415" "paginaFinal" => "420" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 81 => array:3 [ "identificador" => "bib0410" "etiqueta" => "82" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Doubts and concerns about isolated maternal hypothyroxinemia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.4061/2011/463029" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "J Thyroid Res" "fecha" => "2011" "volumen" => "2011" "paginaInicial" => "463029" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 82 => array:3 [ "identificador" => "bib0415" "etiqueta" => "83" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Maternal hypothyroxinaemia during early pregnancy and subsequent child development: a 3-year follow-up study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Clin Endocrinol (Oxf)" "fecha" => "2003" "volumen" => "59" "paginaInicial" => "282" "paginaFinal" => "288" ] ] ] ] ] ] 83 => array:3 [ "identificador" => "bib0420" "etiqueta" => "84" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Déficit de yodo y función tiroidea en una población de mujeres embarazadas sanas" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Med Clin (Barc)" "fecha" => "2004" "volumen" => "122" "paginaInicial" => "449" "paginaFinal" => "453" ] ] ] ] ] ] 84 => array:3 [ "identificador" => "bib0425" "etiqueta" => "85" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The reference range and within-person variability of thyroid stimulating hormone during the first and second trimesters of pregnancy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1258/0969141042467340" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Med Screen" "fecha" => "2004" "volumen" => "11" "paginaInicial" => "170" "paginaFinal" => "174" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 85 => array:3 [ "identificador" => "bib0430" "etiqueta" => "86" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Maternal thyroid hormones early in pregnancy and fetal brain development" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.beem.2004.03.012" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Best Pract Res Clin Endocrinol Metab" "fecha" => "2004" "volumen" => "18" "paginaInicial" => "225" "paginaFinal" => "248" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 86 => array:3 [ "identificador" => "bib0435" "etiqueta" => "87" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Iodine sufficiency and measurements of thyroid function in maternal hypothyroidism" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Clin Endocrinol (Oxf)" "fecha" => "2003" "volumen" => "58" "paginaInicial" => "612" "paginaFinal" => "616" ] ] ] ] ] ] 87 => array:3 [ "identificador" => "bib0440" "etiqueta" => "88" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Maternal isolated hypothyroxinemia: To treat or not to treat?" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/BF03346536" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Endocrinol Invest" "fecha" => "2009" "volumen" => "32" "paginaInicial" => "780" "paginaFinal" => "782" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 88 => array:3 [ "identificador" => "bib0445" "etiqueta" => "89" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Attention deficit and hyperactivity disorders in the offspring of mothers exposed to mild-moderate iodine deficiency: a possible novel iodine deficiency disorder in developed countries" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1210/jc.2004-0571" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab" "fecha" => "2004" "volumen" => "89" "paginaInicial" => "6054" "paginaFinal" => "6060" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 89 => array:3 [ "identificador" => "bib0450" "etiqueta" => "90" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Risk of spontaneous miscarriage in euthyroid women with thyroid autoimmunity undergoing IVF: a meta-analysis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1530/EJE-09-0850" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur J Endocrinol" "fecha" => "2010" "volumen" => "162" "paginaInicial" => "643" "paginaFinal" => "652" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 90 => array:3 [ "identificador" => "bib0455" "etiqueta" => "91" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "[Incidence of postpartum thyroiditis and study of possible associated factors]" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Med Clin (Barc)" "fecha" => "2009" "volumen" => "132" "paginaInicial" => "569" "paginaFinal" => "573" ] ] ] ] ] ] 91 => array:3 [ "identificador" => "bib0460" "etiqueta" => "92" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Thyroid autoimmunity and miscarriage" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur J Endocrinol" "fecha" => "2004" "volumen" => "150" "paginaInicial" => "751" "paginaFinal" => "755" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 92 => array:3 [ "identificador" => "bib0465" "etiqueta" => "93" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Effects of autoantibodies on the course of pregnancy and fetal growth" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Obstet Gynecol" "fecha" => "1997" "volumen" => "90" "paginaInicial" => "364" "paginaFinal" => "369" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 93 => array:3 [ "identificador" => "bib0470" "etiqueta" => "94" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Bidirectional effects on autoimmunity and reproduction" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1093/humupd/dmn013" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Hum Reprod Update" "fecha" => "2008" "volumen" => "14" "paginaInicial" => "359" "paginaFinal" => "366" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 94 => array:3 [ "identificador" => "bib0475" "etiqueta" => "95" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Thyroid autoimmunity and miscarriages: the corpus luteum hypothesis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.mehy.2009.05.012" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Med Hypotheses" "fecha" => "2009" "volumen" => "73" "paginaInicial" => "1060" "paginaFinal" => "1062" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 95 => array:3 [ "identificador" => "bib0480" "etiqueta" => "96" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Low birth weight and preeclampsia in pregnancies complicated by hyperthyroidism" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Obstet Gynecol" "fecha" => "1994" "volumen" => "84" "paginaInicial" => "946" "paginaFinal" => "949" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 96 => array:3 [ "identificador" => "bib0485" "etiqueta" => "97" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "[Iodine status and thyroid function of 330 pregnant women from Nice area assessed during the second part of pregnancy]" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Ann Endocrinol (Paris)" "fecha" => "2009" "volumen" => "70" "paginaInicial" => "218" "paginaFinal" => "224" ] ] ] ] ] ] 97 => array:3 [ "identificador" => "bib0490" "etiqueta" => "98" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Reference intervals for thyroid hormones in pregnant Chinese women" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Clin Biochem" "fecha" => "2001" "volumen" => "38" "paginaInicial" => "329" "paginaFinal" => "332" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 98 => array:3 [ "identificador" => "bib0495" "etiqueta" => "99" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Assessment of thyroid function during pregnancy: first-trimester (weeks 9-13) reference intervals derived from Western Australian women" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Med J Aust" "fecha" => "2008" "volumen" => "189" "paginaInicial" => "250" "paginaFinal" => "253" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 99 => array:3 [ "identificador" => "bib0500" "etiqueta" => "100" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "First- and second-trimester thyroid hormone reference data in pregnant women: a FaSTER (First- and Second-Trimester Evaluation of Risk for aneuploidy) Research Consortium study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.ajog.2007.12.003" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Obstet Gynecol" "fecha" => "2008" "volumen" => "199" "paginaInicial" => "62" "paginaFinal" => "66" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 100 => array:3 [ "identificador" => "bib0505" "etiqueta" => "101" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Thyroid function testing in pregnancy and thyroid disease: trimester-specific reference intervals" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 101 => array:3 [ "identificador" => "bib0510" "etiqueta" => "102" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Free thyroxine measured with equilibrium dialysis and nine immunoassays decreases in late pregnancy" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 102 => array:3 [ "identificador" => "bib0515" "etiqueta" => "103" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Interventions for clinical and subclinical hypothyroidism in pregnancy" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1002/14651858.CD007752.pub2" "Revista" => array:5 [ …5] ] ] ] ] ] 103 => array:3 [ "identificador" => "bib0520" "etiqueta" => "104" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "To treat or not to treat euthyroid autoimmune disorder during pregnancy" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1159/000185689" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 104 => array:3 [ "identificador" => "bib0525" "etiqueta" => "105" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Levothyroxine treatment in thyroid peroxidase antibody-positive women undergoing assisted reproduction technologies: a prospective study" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1093/humrep/deh843" "Revista" => array:7 [ …7] ] ] ] ] ] 105 => array:3 [ "identificador" => "bib0530" "etiqueta" => "106" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Urine iodine measurements, creatinine adjustment and thyroid deficiency in an adult United States population" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1210/jc.2006-2156" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 106 => array:3 [ "identificador" => "bib0535" "etiqueta" => "107" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The prevalence of iodine deficiency in women of reproductive age in the United States of America" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1017/S1368980007360862" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 107 => array:3 [ "identificador" => "bib0540" "etiqueta" => "108" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "What do we know about iodine supplementation in pregnancy?" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1210/jc.2009-1512" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 108 => array:3 [ "identificador" => "bib0545" "etiqueta" => "109" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Deficiencia de yodo y función tiroidea en la embarazada" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ …5] ] ] ] ] ] 109 => array:3 [ "identificador" => "bib0550" "etiqueta" => "110" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Effect of iodine supplementation during pregnancy on infant neurodevelopment at 1 year of age" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1093/aje/kwq424" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 110 => array:3 [ "identificador" => "bib0555" "etiqueta" => "111" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Is universal screening for thyroid disease in pregnancy a cost-effective strategy?" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1038/ncpendmet0951" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 111 => array:3 [ "identificador" => "bib0560" "etiqueta" => "112" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Methods and criteria used in evidence-based decisions in public health" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1089/thy.2005.15.41" "Revista" => array:7 [ …7] ] ] ] ] ] 112 => array:3 [ "identificador" => "bib0565" "etiqueta" => "113" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Instituto Nacional de Estadística, 2012 [consultado 2 Jun 2012]. Disponible en: <a class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.ine.es/">http://www.ine.es/</a>" ] ] ] 113 => array:3 [ "identificador" => "bib0570" "etiqueta" => "114" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Scottish Intercolegiate Guidelines Network Key to evidence statements and grades of recommendations 2011. [consultado 2 junio 2012]. Disponible en: <a class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50/annexb.html">http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50/annexb.html</a>" ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/00257753/0000013900000011/v1_201304302315/S0025775312005945/v1_201304302315/es/main.assets" "Apartado" => null "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00257753/0000013900000011/v1_201304302315/S0025775312005945/v1_201304302315/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0025775312005945?idApp=UINPBA00004N"]

Estadísticas

Conferencia de consenso

Detección de la disfunción tiroidea en la población gestante: está justificado el cribado universal

Lluís Vilaa,

Autor para correspondencia

lluis.vila@sanitatintegral.org

Autor para correspondencia.

, Inés Velascob, Stella Gonzálezc, Francisco Moralesd, Emilia Sáncheze, José Maria Laillaf, Txanton Martinez-Astorquizag, Manel Puig-Domingoh, el Grupo de Trabajo de Trastornos por Deficiencia de Yodo y Disfunción Tiroidea de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición ◊,&

a Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital de Sant Joan Despí Moisès Broggi (SEEN), Sant Joan Despí, Barcelona, España

b Servicio de Ginecología y Obstetricia, Hospital de Río Tinto (SEGO), Huelva, España

c Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Carlos Haya (SEEN), Málaga, España

d FEA de Endocrinología y Nutrición, Unidad de Gestión de Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitario Virgen del Rocío (SEEN), Sevilla, España

e Facultad de Ciencias de la Salud Blanquerna, Universitat Ramon Llull, Barcelona, España

f Servicio de Ginecología y Obstetricia, Hospital Sant Joan de Deu (SEGO), Barcelona, España

g Servicio de Ginecología y Obstetricia, Hospital de Cruces (SEGO), Bilbao, Bizkaia, España

h Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Germans Trias y Pujol (SEEN), Badalona, Barcelona, España

Leído

2355

Veces
se ha leído el artículo

288

Total PDF

2067

Total HTML

Compartir estadísticas

 array:23 [
  "pii" => "S0025775312005945"
  "issn" => "00257753"
  "doi" => "10.1016/j.medcli.2012.06.004"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2012-11-03"
  "aid" => "2231"
  "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L&#46;. Todos los derechos reservados"
  "copyrightAnyo" => "2012"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 0
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "Med Clin. 2012;139:509&#46;e1-509&#46;e11"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => false
    "ES2" => false
    "LATM" => false
  ]
  "gratuito" => false
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 2377
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 7
      "HTML" => 2082
      "PDF" => 288
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:18 [
    "pii" => "S0025775312002199"
    "issn" => "00257753"
    "doi" => "10.1016/j.medcli.2012.03.002"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2012-11-03"
    "aid" => "2109"
    "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L&#46;"
    "documento" => "simple-article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "cor"
    "cita" => "Med Clin. 2012;139:510-1"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 1515
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 6
        "HTML" => 1360
        "PDF" => 149
      ]
    ]
    "es" => array:11 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Carta al Editor</span>"
      "titulo" => "Feocromocitoma productor de corticotropina"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "510"
          "paginaFinal" => "511"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Corticotropin-producing pheochromocytoma"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "fig0005"
          "etiqueta" => "Figura 1"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr1.jpeg"
              "Alto" => 684
              "Ancho" => 1750
              "Tamanyo" => 204427
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">18</span>F FDG PET-TC&#58; dep&#243;sito en &#225;rea suprarrenal derecha&#46;</p>"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Mar&#237;a Riestra Fern&#225;ndez, Florentino Casal &#193;lvarez, Nuria Vald&#233;s Gallego, Javier Prieto Santiago"
          "autores" => array:4 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Mar&#237;a"
              "apellidos" => "Riestra Fern&#225;ndez"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Florentino"
              "apellidos" => "Casal &#193;lvarez"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "Nuria"
              "apellidos" => "Vald&#233;s Gallego"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "Javier"
              "apellidos" => "Prieto Santiago"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0025775312002199?idApp=UINPBA00004N"
    "url" => "/00257753/0000013900000011/v1_201304302315/S0025775312002199/v1_201304302315/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:18 [
    "pii" => "S0025775312004125"
    "issn" => "00257753"
    "doi" => "10.1016/j.medcli.2012.04.008"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2012-11-03"
    "aid" => "2164"
    "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L&#46;"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "rev"
    "cita" => "Med Clin. 2012;139:502-8"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 4811
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 9
        "HTML" => 4303
        "PDF" => 499
      ]
    ]
    "es" => array:13 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Revisi&#243;n</span>"
      "titulo" => "Prevalencia de malnutrici&#243;n en la poblaci&#243;n anciana espa&#241;ola&#58; una revisi&#243;n sistem&#225;tica"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "502"
          "paginaFinal" => "508"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Prevalence of malnutrition in Spanish elders&#58; systematic review"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "fig0005"
          "etiqueta" => "Figura 1"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr1.jpeg"
              "Alto" => 1912
              "Ancho" => 2692
              "Tamanyo" => 319734
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diagrama de flujo de la b&#250;squeda bibliogr&#225;fica y extracci&#243;n de informaci&#243;n&#46;</p>"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Raimon Mil&#224; Villarroel, Francesc Formiga, Patricia Duran Alert, Rosa Abellana Sangr&#224;"
          "autores" => array:4 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Raimon"
              "apellidos" => "Mil&#224; Villarroel"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Francesc"
              "apellidos" => "Formiga"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "Patricia"
              "apellidos" => "Duran Alert"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "Rosa"
              "apellidos" => "Abellana Sangr&#224;"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0025775312004125?idApp=UINPBA00004N"
    "url" => "/00257753/0000013900000011/v1_201304302315/S0025775312004125/v1_201304302315/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:19 [
    "idiomaDefecto" => true
    "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Conferencia de consenso</span>"
    "titulo" => "Detecci&#243;n de la disfunci&#243;n tiroidea en la poblaci&#243;n gestante&#58; est&#225; justificado el cribado universal"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "509&#46;e1"
        "paginaFinal" => "509&#46;e11"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:4 [
        "autoresLista" => "Llu&#237;s Vila, In&#233;s Velasco, Stella Gonz&#225;lez, Francisco Morales, Emilia S&#225;nchez, Jos&#233; Maria Lailla, Txanton Martinez-Astorquiza, Manel Puig-Domingo"
        "autores" => array:9 [
          0 => array:4 [
            "nombre" => "Llu&#237;s"
            "apellidos" => "Vila"
            "email" => array:1 [
              0 => "lluis&#46;vila&#64;sanitatintegral&#46;org"
            ]
            "referencia" => array:2 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff0005"
              ]
              1 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">¿</span>"
                "identificador" => "cor0005"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "nombre" => "In&#233;s"
            "apellidos" => "Velasco"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "aff0010"
              ]
            ]
          ]
          2 => array:3 [
            "nombre" => "Stella"
            "apellidos" => "Gonz&#225;lez"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>"
                "identificador" => "aff0015"
              ]
            ]
          ]
          3 => array:3 [
            "nombre" => "Francisco"
            "apellidos" => "Morales"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">d</span>"
                "identificador" => "aff0020"
              ]
            ]
          ]
          4 => array:3 [
            "nombre" => "Emilia"
            "apellidos" => "S&#225;nchez"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">e</span>"
                "identificador" => "aff0025"
              ]
            ]
          ]
          5 => array:3 [
            "nombre" => "Jos&#233; Maria"
            "apellidos" => "Lailla"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">f</span>"
                "identificador" => "aff0030"
              ]
            ]
          ]
          6 => array:3 [
            "nombre" => "Txanton"
            "apellidos" => "Martinez-Astorquiza"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">g</span>"
                "identificador" => "aff0035"
              ]
            ]
          ]
          7 => array:3 [
            "nombre" => "Manel"
            "apellidos" => "Puig-Domingo"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">h</span>"
                "identificador" => "aff0040"
              ]
            ]
          ]
          8 => array:2 [
            "colaborador" => "el Grupo de Trabajo de Trastornos por Deficiencia de Yodo y Disfunci&#243;n Tiroidea de la Sociedad Espa&#241;ola de Endocrinolog&#237;a y Nutrici&#243;n"
            "referencia" => array:2 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">&#9674;</span>"
                "identificador" => "fn0005"
              ]
              1 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">&#38;</span>"
                "identificador" => "fn0010"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:8 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Endocrinolog&#237;a y Nutrici&#243;n&#44; Hospital de Sant Joan Desp&#237; Mois&#232;s Broggi &#40;SEEN&#41;&#44; Sant Joan Desp&#237;&#44; Barcelona&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
            "identificador" => "aff0005"
          ]
          1 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Ginecolog&#237;a y Obstetricia&#44; Hospital de R&#237;o Tinto &#40;SEGO&#41;&#44; Huelva&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
            "identificador" => "aff0010"
          ]
          2 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Endocrinolog&#237;a y Nutrici&#243;n&#44; Hospital Carlos Haya &#40;SEEN&#41;&#44; M&#225;laga&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>"
            "identificador" => "aff0015"
          ]
          3 => array:3 [
            "entidad" => "FEA de Endocrinolog&#237;a y Nutrici&#243;n&#44; Unidad de Gesti&#243;n de Endocrinolog&#237;a y Nutrici&#243;n&#44; Hospital Universitario Virgen del Roc&#237;o &#40;SEEN&#41;&#44; Sevilla&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">d</span>"
            "identificador" => "aff0020"
          ]
          4 => array:3 [
            "entidad" => "Facultad de Ciencias de la Salud Blanquerna&#44; Universitat Ramon Llull&#44; Barcelona&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">e</span>"
            "identificador" => "aff0025"
          ]
          5 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Ginecolog&#237;a y Obstetricia&#44; Hospital Sant Joan de Deu &#40;SEGO&#41;&#44; Barcelona&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">f</span>"
            "identificador" => "aff0030"
          ]
          6 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Ginecolog&#237;a y Obstetricia&#44; Hospital de Cruces &#40;SEGO&#41;&#44; Bilbao&#44; Bizkaia&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">g</span>"
            "identificador" => "aff0035"
          ]
          7 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Endocrinolog&#237;a y Nutrici&#243;n&#44; Hospital Germans Trias y Pujol &#40;SEEN&#41;&#44; Badalona&#44; Barcelona&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">h</span>"
            "identificador" => "aff0040"
          ]
        ]
        "correspondencia" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "cor0005"
            "etiqueta" => "&#8270;"
            "correspondencia" => "Autor para correspondencia&#46;"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la trascendencia que la patolog&#237;a tiroidea materna puede tener para la propia madre y el feto&#44; desde el grupo de trabajo de la Sociedad Espa&#241;ola de Endocrinolog&#237;a y Nutrici&#243;n &#40;SEEN&#41;&#44; &#171;Trastornos por D&#233;ficit de Yodo y Disfunci&#243;n Tiroidea&#187; y la Sociedad Espa&#241;ola de Ginecolog&#237;a y Obstetricia &#40;SEGO&#41;&#44; adem&#225;s de puntualizar la importancia de una adecuada yodaci&#243;n durante la gestaci&#243;n&#44; se estim&#243; conveniente abordar el controvertido tema del cribado universal de la funci&#243;n y de la autoinmunidad tiroideas en la poblaci&#243;n gestante&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos 20 a&#241;os se ha producido un importante aumento del conocimiento en relaci&#243;n con los trastornos tiroideos y el embarazo&#44; con implicaciones cl&#237;nicas relevantes&#44; en cuanto a&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un mejor entendimiento de los importantes efectos adaptativos de la econom&#237;a tiroidea materna ejercidos por el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El impacto de la deficiencia de yodo&#44; aun leve-moderada&#44; sobre la madre&#44; los resultados de la gestaci&#243;n y&#44; sobre todo&#44; en el feto en desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un mejor conocimiento sobre las pruebas que valoran la funci&#243;n&#47;autoinmunidad tiroideas en el embarazo&#44; para determinar valores de normalidad en la gestaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos adversos de distintos grados de hipofunci&#243;n tiroidea materna y el momento de su detecci&#243;n durante la gestaci&#243;n&#44; sobre los resultados del embarazo y el desarrollo neuropsicol&#243;gico de los hijos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento &#243;ptimo de las mujeres embarazadas que est&#225;n en tratamiento con levotiroxina &#40;LT<span class="elsevierStyleInf">4</span>&#41; en el per&#237;odo preconcepcional y la necesidad de incrementar la dosis desde las primeras semanas del embarazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La influencia de la autoinmunidad tiroidea positiva&#44; a&#250;n sin disfunci&#243;n tiroidea &#40;DT&#41;&#44; sobre la fertilidad y la evoluci&#243;n del embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos avances en el conocimiento de la gl&#225;ndula&#44; la DT y la autoinmunidad tiroidea han constituido la base cient&#237;fica argumental de la que ha surgido la necesidad de plantearse la conveniencia o no de llevar a cabo un estudio generalizado de la funci&#243;n y del estado de la autoinmunidad tiroidea de todas las mujeres en edad f&#233;rtil&#44; bien cuando deseen concebir&#44; o en una etapa precoz del embarazo&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ausencia de una evidencia inequ&#237;voca&#44; hay otras consideraciones que deber&#225;n tenerse en cuenta en la discusi&#243;n para establecer una estrategia de cribado universal&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los trastornos comunes&#44; autoinmunidad&#47;disfunci&#243;n&#44; que afectan al tiroides y embarazo&#44; generalmente no ocasionan s&#237;ntomas ni signos&#46; Su diagn&#243;stico es bioqu&#237;mico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hipotiroidismo subcl&#237;nico &#40;HSC&#41;&#44; excluyendo la positividad asintom&#225;tica de los anticuerpos antitiroideos&#44; es el trastorno del tiroides m&#225;s com&#250;n en el embarazo y cualquier consideraci&#243;n acerca del cribado de la funci&#243;n tiroidea durante el mismo depender&#225; de la repercusi&#243;n cl&#237;nica de esta condici&#243;n y de los potenciales beneficios de su tratamiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La econom&#237;a tiroidea materna sufre importantes cambios fisiol&#243;gicos&#44; adaptativos&#44; con variaci&#243;n de las concentraciones perif&#233;ricas de hormonas tiroideas y tirotropina &#40;TSH&#41; durante de la gestaci&#243;n&#44; debiendo precisar sus l&#237;mites de normalidad espec&#237;ficos seg&#250;n la edad gestacional&#44; para una correcta interpretaci&#243;n&#44; sobre todo de la enfermedad tiroidea subcl&#237;nica&#46;</p></li></ul></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estrategia de cribado de la DT de la poblaci&#243;n gestante presenta la siguiente dicotom&#237;a&#58; cribado universal frente a cribado selectivo&#46; A continuaci&#243;n se exponen distintas posturas relevantes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cribado universal antes de la concepci&#243;n o en la primera visita antenatal y evaluaci&#243;n de los casos con anormalidad en las pruebas de funci&#243;n tiroidea&#58;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">en el caso del hipotiroidismo cl&#237;nico &#40;HC&#41; existe unanimidad en la necesidad e importancia de su tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7</span></a>&#44; aun cuando un reciente estudio de Lazarus et al&#46; lo cuestiona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Hasta la actualidad&#44; diversos autores opinaban que aun pudi&#233;ndose aconsejar el cribado de la funci&#243;n tiroidea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; se carec&#237;a de datos concluyentes que demostraran que el tratamiento con LT<span class="elsevierStyleInf">4</span> de mujeres con HSC fuera beneficioso y que estuviera libre de riesgos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; Tanto el <span class="elsevierStyleItalic">American College of Obstetricians and Gynecologists</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> como la gu&#237;a de la <span class="elsevierStyleItalic">American Thyroid Association</span> &#40;ATA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> se posicionan en este sentido y en el de no realizar un cribado universal de disfunci&#243;n y&#47;o autoinmunidad tiroidea en esta poblaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; en 2009&#44; el grupo de trabajo de DT subcl&#237;nica de la SEEN publicaba una gu&#237;a en la que apoyaba manifiestamente el cribado de la funci&#243;n tiroidea en la pregestaci&#243;n o en el primer trimestre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; En esta misma l&#237;nea se pronuncia un reciente editorial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cribado solo de los casos de alto riesgo para la DT&#58;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">diversas sociedades cient&#237;ficas como la ATA y la <span class="elsevierStyleItalic">American Association of Clinical Endocrinologists</span> &#40;AACE&#41; se posicionan aconsejando la identificaci&#243;n&#44; cuidadosa monitorizaci&#243;n y tratamiento&#44; si procede&#44; de las mujeres con riesgo de DT&#44; cl&#237;nica o subcl&#237;nica&#44; antes de la concepci&#243;n o precozmente en el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;15</span></a>&#46; Poppe et al&#46; afirman que el estudio sistem&#225;tico podr&#237;a ser m&#225;s eficiente en mujeres de alto riesgo&#44; particularmente en mujeres inf&#233;rtiles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Sin embargo&#44; estudiar solo a las mujeres embarazadas de alto riesgo podr&#237;a dejar sin diagn&#243;stico a alrededor de un tercio de las mujeres con hipotiroidismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; La ATA reconoce como casos de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#58; a&#41; mujeres con historia de DT previa&#44; bocio&#44; anticuerpos antitiroideos positivos&#44; irradiaci&#243;n cervical o cirug&#237;a de tiroides&#59; b&#41; edad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30 a&#241;os&#59; c&#41; historia familiar de enfermedad tiroidea&#59; d&#41; presencia de signos o s&#237;ntomas cl&#237;nicos de hipotiroidismo &#40;aunque solo el 30&#37; de los casos suelen manifestar cl&#237;nica&#41;&#59; e&#41; mujeres afectadas de diabetes mellitus tipo 1 o cualquier otra enfermedad autoimunitaria&#59; f&#41; historia de abortos&#44; prematuridad o infertilidad&#59; g&#41; obesidad m&#243;rbida&#59; h&#41; mujeres tratadas con litio&#44; amiodarona o administraci&#243;n reciente de contraste yodado&#44; e i&#41; residencia en una zona con deficiencia moderada o grave de yodo&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Principios del cribado</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se denomina cribado <span class="elsevierStyleItalic">&#40;screening&#41;</span> a la identificaci&#243;n sistem&#225;tica y activa de un problema de salud no reconocido por medio de la aplicaci&#243;n&#44; de forma r&#225;pida&#44; de pruebas &#40;tests&#41;&#44; ex&#225;menes u otros procedimientos&#46; Hay que destacar que las pruebas de cribado se realizan en personas aparentemente sanas y que&#44; en ning&#250;n caso&#44; pretenden ser diagn&#243;sticas&#59; por tanto&#44; los resultados positivos requieren ser confirmados posteriormente&#46; El concepto de cribado poblacional indica la aplicaci&#243;n del cribado a gran escala y en poblaciones o grupos poblacionales al completo&#46; Es una investigaci&#243;n m&#233;dica que no surge de la b&#250;squeda de ayuda por parte de un paciente ante un problema de salud espec&#237;fico y que asume que la detecci&#243;n temprana de la enfermedad&#44; o la identificaci&#243;n del riesgo&#44; es beneficiosa para el individuo y para la comunidad&#46; Se trata de una estrategia de prevenci&#243;n secundaria consistente en la detecci&#243;n precoz del problema de salud y su tratamiento oportuno con el objetivo de reducir la morbimorbilidad y las secuelas asociadas al mismo&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1968&#44; la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud public&#243; un documento sobre los principios que deb&#237;an regir un programa de cribado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; y que&#44; a&#250;n hoy&#44; siguen siendo vigentes desde la perspectiva de las pol&#237;ticas de salud p&#250;blica&#46; Posteriormente&#44; los 10 principios establecidos se agruparon en diferentes criterios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> que hacen referencia a 3 aspectos&#58; la enfermedad o problema de salud &#40;gravedad&#44; alta prevalencia de la fase precl&#237;nica&#44; buen conocimiento de la historia natural y per&#237;odo de tiempo entre la aparici&#243;n de los primeros signos y la presentaci&#243;n de la enfermedad manifiesta&#41;&#44; la prueba de cribado &#40;v&#225;lida&#59; sencilla y econ&#243;mica&#59; segura y aceptable&#59; y fiable&#41;&#44; y el diagn&#243;stico y tratamiento del problema &#40;disponibilidad de recursos adecuados y tratamiento accesible&#44; efectivo&#44; aceptable y seguro&#41;&#46; La decisi&#243;n sobre el establecimiento de un cribado debe basarse en la evaluaci&#243;n de cada uno de dichos criterios&#46; La importancia de la enfermedad se valora en funci&#243;n de su frecuencia y gravedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; de manera que patolog&#237;as con prevalencias altas y consecuencias graves adquieren mayor fuerza para plantear el cribado&#46; Por otra parte&#44; la identificaci&#243;n precoz de la enfermedad requiere la existencia de una fase presintom&#225;tica detectable y la disponibilidad de pruebas &#40;marcadores biol&#243;gicos&#44; exploraciones radiol&#243;gicas&#44; etc&#46;&#41; que permitan dicha detecci&#243;n&#46; Es&#44; pues&#44; imprescindible un buen conocimiento y comprensi&#243;n de la historia natural del problema de salud y&#44; especialmente&#44; del alcance de los estadios preliminares &#40;cambios patol&#243;gicos frente a variaciones fisiol&#243;gicas&#44; progresi&#243;n&#41; para poder intervenir en el momento oportuno&#46; En cuanto a la prueba de cribado&#44; esta tiene que ser v&#225;lida &#40;sensible para identificar correctamente a las personas afectadas y espec&#237;fica para identificar a las que no lo est&#225;n&#41;&#44; precisa y fiable&#59; debe&#44; pues&#44; mostrar una buena capacidad discriminatoria para poder diferenciar a las personas con el problema de salud de las que no lo presentan&#46; Adem&#225;s de sus caracter&#237;sticas t&#233;cnicas&#44; la prueba de cribado debe ser aceptada por la poblaci&#243;n&#59; la aceptaci&#243;n depende de la naturaleza del riesgo que la enfermedad comporte y del nivel de educaci&#243;n sanitaria de dicha poblaci&#243;n&#59; no obstante&#44; la prueba ha de permitir una realizaci&#243;n f&#225;cil&#44; ser poco problem&#225;tica y no causar pr&#225;cticamente molestias o incomodidades&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La habilidad para tratar adecuadamente el problema de salud&#44; una vez este ha sido identificado&#44; es quiz&#225;s el criterio m&#225;s importante de un cribado&#46; Tanto es as&#237; que&#44; si no se dispone de tratamiento para las fases iniciales de la enfermedad que pueda cambiar el curso y el pron&#243;stico de la misma&#44; no hay que considerar el establecimiento del cribado&#46; El tratamiento oportuno y adecuado incluye el acuerdo previo sobre la pauta terap&#233;utica que van a recibir los pacientes claramente diagnosticados&#44; as&#237; como la estrategia de seguimiento para aquellos con diagn&#243;sticos en el l&#237;mite de la normalidad&#46; Finalmente&#44; la disponibilidad de recursos hace referencia tanto a los medios materiales y humanos que se necesitan para llevar a cabo el cribado&#44; como a los servicios sanitarios apropiados para verificar los hallazgos y tratar a las personas cuya sospecha diagn&#243;stica se confirme&#46; No en vano&#44; la detecci&#243;n precoz de la enfermedad debe representar una mejora sustancial en la salud de la poblaci&#243;n y un balance econ&#243;mico favorable en las relaciones coste-beneficio y coste-efectividad&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cribado universal de la funci&#243;n tiroidea en la gestaci&#243;n</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No es f&#225;cil establecer un consenso cuando no se trata de una enfermedad &#250;nica&#44; sino de diversas enfermedades asociadas al tiroides durante la gestaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; cuando su potencial repercusi&#243;n sobre esta puede ser muy heterog&#233;nea seg&#250;n la causa y&#47;o la gravedad de la disfunci&#243;n&#46; Con una visi&#243;n simplista se podr&#237;a afirmar que &#171;las anomal&#237;as tiroideas son frecuentes en mujeres en edad f&#233;rtil&#44; se detectan con facilidad con una simple medici&#243;n de TSH y cuando se identifican se tratan adecuadamente con un suplemento de tiroxina seguro y barato&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Sin embargo&#44; cuando la evaluaci&#243;n de la DT se traslada a la mujer gestante el tema adquiere una mayor complejidad&#46; Siguiendo los criterios de Beaglehole et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> se pueden establecer los siguientes interrogantes&#58;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;La DT durante la gestaci&#243;n implica un problema de salud&#63;&#44; &#191;se dispone de pruebas diagn&#243;sticas simples y fiables&#63;&#44; &#191;el cribado universal es rentable&#44; desde el punto de vista coste-beneficio&#63;&#44; &#191;a qui&#233;n&#44; cu&#225;ndo y c&#243;mo deber&#237;a realizarse el cribado de DT&#63;&#44; &#191;existe un tratamiento simple&#44; sin riesgos y del que haya una evidencia s&#243;lida&#63;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Argumentos a favor del cribado universal</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">La disfunci&#243;n tiroidea durante la gestaci&#243;n como problema de salud</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Prevalencia de disfunci&#243;n tiroidea en la gestaci&#243;n</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos sobre prevalencia de hipotiroidismo en mujeres embarazadas sanas de nuestro pa&#237;s son limitados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#8211;23</span></a>&#44; mostrando una frecuencia de HSC del 4&#44;6-6&#44;4&#37; y de HC del 1&#44;6&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Otro estudio observa una prevalencia de HSC del 6&#44;5 al 9&#44;9&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; En la literatura m&#233;dica internacional&#44; la frecuencia de DT cl&#237;nica y subcl&#237;nica &#40;hipotiroidismo e hipertiroidismo&#41; es similar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;26&#44;27</span></a>&#44; de tal manera que entre el 5&#44;7 y el 11&#44;8&#37; de las mujeres presentar&#225;n alg&#250;n tipo de alteraci&#243;n de la funci&#243;n tiroidea durante la gestaci&#243;n&#46; Seg&#250;n Stagnaro-Green et al&#46;&#44; la prevalencia de HC puede llegar al 0&#44;5&#37; en mujeres en edad f&#233;rtil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; pero recientemente se ha descrito una prevalencia de HC del 2&#44;5&#37; en una extensa poblaci&#243;n de mujeres embarazadas de EE&#46;UU&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; La hipotiroxinemia materna &#40;disminuci&#243;n de las concentraciones s&#233;ricas de tiroxina libre &#91;T<span class="elsevierStyleInf">4</span>L&#93; en plasma con TSH normal&#41; es unas 150 veces m&#225;s frecuente que el hipotiroidismo cong&#233;nito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y representa un estado de hipofunci&#243;n tiroidea cuya causa m&#225;s frecuente es la deficiencia nutricional de yodo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Por otro lado&#44; entre el 5 y el 14&#37; de las gestantes sanas presentan anticuerpos antiperoxidasa &#40;TPO&#41; y&#47;o antitiroglobulina positivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;31</span></a>&#59; ello se asociar&#225; a concentraciones de TSH m&#225;s elevadas y de T<span class="elsevierStyleInf">4</span>L m&#225;s bajas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Respecto al hipertiroidismo&#44; la prevalencia de enfermedad de Graves puede oscilar entre el 0&#44;1 y el 1&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> y entre el 1 y el 3&#37; la del s&#237;ndrome de hipertiroidismo gestacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Complicaciones obst&#233;tricas asociadas a la disfunci&#243;n tiroidea</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Infertilidad</span>&#58; existe una conocida asociaci&#243;n entre hipotiroidismo y descenso de la fertilidad&#59; sin embargo&#44; estudios recientes muestran c&#243;mo el hipotiroidismo no impide la posibilidad de concebir<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;35</span></a>&#46; Tambi&#233;n&#44; un alto porcentaje de mujeres con HC o HSC quedan embarazadas sin haber sido tratadas con tiroxina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Aborto&#47;muerte fetal intra&#250;tero</span>&#58; se ha descrito una elevada asociaci&#243;n entre el aumento en la tasa de abortos&#44; endometriosis y fallo ov&#225;rico y la autoinmunidad tiroidea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; El &#233;xito de la reproducci&#243;n asistida se reduce ante autoinmunidad tiroidea con elevaci&#243;n de la TSH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; En cuanto a las gestaciones avanzadas&#44; hay un riesgo aumentado de muerte fetal intra&#250;tero en las embarazadas con TSH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mUI&#47;l &#40;<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> 4&#44;4&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> y&#44; en general&#44; el riesgo de aborto se incrementa claramente en caso de HC o de HSC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39&#8211;41</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Crecimiento intrauterino restringido</span>&#58; existe una correlaci&#243;n positiva entre el grado de hipotiroidismo materno &#40;subcl&#237;nico o manifiesto&#41; y la restricci&#243;n del crecimiento fetal intra&#250;tero<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42&#8211;44</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Estados hipertensivos del embarazo</span>&#58; se ha observado una correlaci&#243;n entre las concentraciones de TSH y las de endotelina en la mujer gestante&#44; acordes a la gravedad de la preeclampsia&#47;eclampsia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45&#8211;47</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Desprendimiento de placenta normalmente inserta</span>&#58; riesgo relativo de 3 en HSC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Prematuridad</span>&#58; se asocia fuertemente al hipotiroidismo materno&#44; cl&#237;nico y&#47;o subcl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Repercusiones de la disfunci&#243;n tiroidea en la prole</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1999&#44; Haddow et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> observaron que los hijos de aquellas mujeres con hipotiroidismo no diagnosticado &#40;TSH por encima del percentil 98&#41; durante la gestaci&#243;n presentaban&#44; a los 9 a&#241;os de edad&#44; puntuaciones significativamente m&#225;s bajas en test relacionados con la inteligencia&#44; la atenci&#243;n&#44; el lenguaje&#44; la habilidad de lectura&#44; los resultados escolares y el rendimiento visomotor&#46; Otros estudios han relacionado el HSC&#44; la hipotiroxinemia o autoinmunidad tiroidea de las madres con peores resultados en los test de inteligencia y psicomotricidad de los hijos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; El efecto de la hipotiroxinemia materna ha generado&#44; recientemente&#44; un amplio debate sobre su implicaci&#243;n en el desarrollo neuropsicol&#243;gico de los hijos&#46; Mientras que diversos autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51&#8211;53</span></a> muestran que la &#171;hipotiroxinemia materna&#187; &#40;T<span class="elsevierStyleInf">4</span>L<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>percentil 10&#41; en el primer trimestre&#44; sin HSC&#44; se asocia a una disminuci&#243;n del desarrollo neuropsicol&#243;gico de los hijos&#44; el reciente trabajo de Craig et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> no observa ninguna diferencia&#46; Sin embargo&#44; ya en el a&#241;o 2000&#44; Morreale de Escobar et al&#46; presentan evidencias epidemiol&#243;gicas y experimentales que sugieren fuertemente que la hipotiroxinemia en el primer trimestre &#40;con o sin TSH aumentada&#41; aumenta el riesgo de un pobre desarrollo neuropsicol&#243;gico de la prole<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El retraso se produce por disminuci&#243;n en la disponibilidad de tiroxina materna en el cerebro fetal en desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;55</span></a>&#46; El riguroso m&#233;todo de selecci&#243;n que Berbel et al&#46; imponen en su poblaci&#243;n de estudio para la evaluaci&#243;n de los par&#225;metros neuropsicol&#243;gicos apoyar&#237;an claramente el efecto de la hipotiroxinemia sobre estos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estadio precoz detectable</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los requerimientos de tiroxina en mujeres con hipotiroidismo conocido aumentan en la gestaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#44; lo que obliga a incrementar sus dosis entre el 30 y el 50&#37; desde el momento en que se confirma el embarazo&#46; Un retraso de 6-10 semanas en la suplementaci&#243;n precisa &#40;yodo y&#47;o tiroxina&#41; al inicio de la gestaci&#243;n incrementa el riesgo de retraso del neurodesarrollo de la descendencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; As&#237; pues&#44; es tambi&#233;n importante garantizar un aporte adecuado de yodo durante la gestaci&#243;n &#40;250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;d&#237;a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;57</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; un buen estado nutricional de yodo&#44; relacionado con el consumo de sal yodada en per&#237;odos prolongados previos al embarazo&#44; puede reducir el riesgo de DT durante la gestaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; En nuestro entorno la sal yodada y tambi&#233;n el consumo de leche<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a> pueden contribuir a una buena nutrici&#243;n de yodo&#46; En poblaciones con deficiencia de yodo durante la gestaci&#243;n y la lactancia&#44; la suplementaci&#243;n con 150-200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g de yodo garantiza alcanzar la ingesta recomendada&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Consideraciones sobre el cribado de la disfunci&#243;n tiroidea en gestantes sanas</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sociedad&#44; y m&#225;s concretamente la mujer embarazada&#44; demanda un an&#225;lisis exhaustivo de todo lo concerniente al desarrollo fetal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; La posibilidad de detectar a aquellas gestantes con riesgo para desarrollar una DT durante el embarazo y prevenir as&#237; posibles secuelas neurol&#243;gicas en la descendencia ha dejado de ser un debate exclusivo de las sociedades cient&#237;ficas y empieza a generar un inter&#233;s social en la poblaci&#243;n norteamericana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; El estudio de la funci&#243;n tiroidea en el primer trimestre de gestaci&#243;n requiere una &#250;nica determinaci&#243;n en sangre&#44; que se podr&#237;a hacer de manera conjunta con el resto de la anal&#237;tica del primer trimestre&#44; y no precisa de otras exploraciones adicionales o de adiestramiento espec&#237;fico por parte del obstetra&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a las pruebas que pueden utilizarse para realizar el cribado&#44; la concentraci&#243;n de TSH sigue siendo un marcador muy sensible de la funci&#243;n tiroidea&#44; incluso durante la gestaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;62</span></a>&#44; aun considerando el efecto de la <span class="elsevierStyleItalic">beta-human chorionic gonadotropin</span> &#40;&#946;-HCG&#44; &#171;beta-gonadotropina cori&#243;nica humana&#187; especialmente en el primer trimestre&#44; que inducir&#225; una disminuci&#243;n de la TSH&#44; por lo que los valores de referencia &#40;VR&#41; tambi&#233;n ser&#225;n m&#225;s bajos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; La T<span class="elsevierStyleInf">4</span>L materna presenta algunas dificultades para su determinaci&#243;n precisa durante la gestaci&#243;n con las t&#233;cnicas de inmunoensayo com&#250;nmente utilizadas&#46; Ello se debe a la interferencia que supone la modificaci&#243;n de las prote&#237;nas plasm&#225;ticas que se produce durante la gestaci&#243;n&#46; No obstante&#44; recientemente se ha comprobado que determinados inmunoensayos para T<span class="elsevierStyleInf">4</span>L<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a> pueden tener una buena aproximaci&#243;n al patr&#243;n que ofrece la t&#233;cnica de <span class="elsevierStyleItalic">Tandem Mass Spectrometry</span>&#44; que a su vez ha demostrado tener una muy buena correlaci&#243;n con la de di&#225;lisis en equilibrio&#44; considerada el <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span>&#44; en los diferentes trimestres de la gestaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha apostado por la determinaci&#243;n de la T<span class="elsevierStyleInf">4</span> total &#40;TT<span class="elsevierStyleInf">4</span>&#41;&#44; que se realiza mediante una metodolog&#237;a m&#225;s robusta que la utilizada para la determinaci&#243;n de T<span class="elsevierStyleInf">4</span>L&#46; Su modificaci&#243;n durante la gestaci&#243;n es m&#225;s previsible y parece que los VR establecidos en diferentes poblaciones podr&#237;an ser m&#225;s comparables y probablemente m&#225;s fiables que los de T<span class="elsevierStyleInf">4</span>L&#44; proponi&#233;ndose un c&#225;lculo r&#225;pido para obtener el VR de TT<span class="elsevierStyleInf">4</span> de la mujer gestante&#58; bastar&#237;a con multiplicar por 1&#44;5 el VR de la poblaci&#243;n no gestante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; El &#237;ndice de T<span class="elsevierStyleInf">4</span>L&#44; pr&#225;cticamente en desuso&#44; es un buen m&#233;todo para situaciones en las que la concentraci&#243;n de globulina fijadora de tiroxina est&#225; alterada&#44; como ocurre en la gestaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dados los significativos cambios de las concentraciones de las hormonas tiroideas que se producen durante la gestaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#44; la determinaci&#243;n de los VR deber&#237;a realizarse no solo para cada trimestre de la gestaci&#243;n&#44; sino adem&#225;s para cada zona&#47;poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a> y con las t&#233;cnicas propias&#44; especialmente en el caso de la T<span class="elsevierStyleInf">4</span>L&#46; En Espa&#241;a solo existen 4 trabajos publicados que indican los VR de sus respectivas poblaciones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#58; en Arag&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; Cartagena<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#44; Catalu&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a> y Ja&#233;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46; La reciente gu&#237;a de la ATA asume que ante la ausencia de VR locales&#44; en el caso de la TSH&#44; se considere el punto de corte en 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;UI&#47;ml en el primer trimestre y de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;UI&#47;ml en el segundo y tercer trimestres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; El punto de 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;UI&#47;ml no solo se elige por aproximarse al percentil 97&#44;5&#44; sino por haberse evidenciado una mayor morbilidad por encima de este<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;72</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Potenciales beneficios del cribado de la funci&#243;n tiroidea y tratamiento de la disfunci&#243;n tiroidea de la mujer gestante</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cribado supondr&#237;a&#58; a&#41; identificaci&#243;n de patolog&#237;a tiroidea que&#44; de otro modo&#44; permanecer&#237;a desconocida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#59; b&#41; normalizaci&#243;n precoz de la funci&#243;n tiroidea materna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; y c&#41; reducci&#243;n de complicaciones perinatales asociadas a la hipofunci&#243;n tiroidea materna &#40;prematuridad&#44; retraso de crecimiento intrauterino o muerte fetal&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La finalidad del diagn&#243;stico prenatal es poder intervenir terap&#233;uticamente en etapas cruciales del desarrollo&#46; En este sentido&#44; el objetivo m&#225;s ambicioso del cribado de la funci&#243;n tiroidea en el primer trimestre de gestaci&#243;n es poder anticiparnos a situaciones irreversibles&#44; aportando las cantidades adecuadas de yodo y&#47;o tiroxina que permitan que el sistema nervioso central del feto se desarrolle en las mejores condiciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46; Berbel et al&#46;&#44; al tratar precozmente con yoduro pot&#225;sico a gestantes hipotiroxin&#233;micas&#44; logran la recuperaci&#243;n de la concentraci&#243;n de tiroxina y mejores resultados en los test de psicomotricidad de los hijos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Seg&#250;n los resultados del estudio de Negro et al&#46;&#44; ser&#237;a necesario cribar y tratar a unas 40 mujeres para prevenir un &#250;nico resultado adverso del embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#44; situaci&#243;n realmente favorable si se compara con otros ensayos de intervenci&#243;n para otros problemas de salud como la hipercolesterolemia o la hipertensi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Los resultados publicados en febrero de 2012 del estudio CATS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> indicar&#237;an que el tratamiento con LT<span class="elsevierStyleInf">4</span> de mujeres gestantes con HC&#44; HSC o hipotiroxinemia aislada &#40;HA&#41; no supondr&#237;a ning&#250;n beneficio a los hijos de estas en comparaci&#243;n con los de madres en la misma situaci&#243;n&#44; pero no tratadas&#46; Indudablemente&#44; esta publicaci&#243;n es de un gran inter&#233;s pero&#44; al valorarla&#44; deben considerarse 3 aspectos&#46; El primero es que las mujeres inician el tratamiento con LT<span class="elsevierStyleInf">4</span> en el segundo trimestre&#44; con lo que el per&#237;odo m&#225;s cr&#237;tico del neurodesarrollo del feto ya ha pasado&#44; hecho que hace mucho menos probable que se observen efectos positivos&#46; El segundo es que el estudio no compara las poblaciones de hijos de madres hipotiroideas &#40;tratadas y no tratadas&#41; con un grupo de hijos de madres eutiroideas&#46; Haddow et al&#46; s&#237; lo hacen y observan cambios significativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La ausencia de esta comparaci&#243;n deja el interrogante de si el retraso en el diagn&#243;stico y tratamiento puede haber dejado hijos de estas madres hipotiroideas con alguna disminuci&#243;n de su potencial neuropsicol&#243;gico&#46; No obstante&#44; entre el 12&#44;1 y 14&#44;1&#37; de los ni&#241;os estudiados presentan un coeficiente de inteligencia &#40;CI&#41; inferior a 85&#46; Un tercer aspecto a considerar es que el trabajo no aporta datos con respecto a los problemas obst&#233;tricos de estas mujeres y si el tratamiento con LT<span class="elsevierStyleInf">4</span> pudiera haber reducido su incidencia&#44; como documentan otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76&#44;77</span></a>&#46; As&#237; pues&#44; el estudio de Lazarus et al&#46; no permite descartar que el diagn&#243;stico y tratamiento precoz &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 semanas&#41; de mujeres hipotiroideas pueda reducir el riesgo de hijos con menor CI as&#237; como la incidencia de complicaciones obst&#233;tricas&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay pocos estudios que eval&#250;en si el cribado universal es coste-efectivo&#46; Aun as&#237;&#44; los pocos publicados van a favor de esta relaci&#243;n coste-efectividad&#46; Thung et al&#46; establecen un modelo en el que el cribado es coste-efectivo bajo el supuesto de que el tratamiento con tiroxina de las mujeres con HSC pudiera reducir la incidencia de hijos con CI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>85<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; Dosiou et al&#46; concluyen que el cribado universal de los anticuerpos anti-TPO es coste-efectivo&#44; incluso si se compara con el cribado de mujeres de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73&#44;78</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Argumentos en contra del cribado universal</span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">La disfunci&#243;n tiroidea durante la gestaci&#243;n como problema de salud</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cribado de la DT durante el embarazo puede detectar distintas situaciones&#44; algunas de las cuales no tenemos la absoluta certeza de que deban calificarse de patol&#243;gicas y&#44; por tanto&#44; cuyo tratamiento es&#44; cuando menos&#44; discutible&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al HC&#44; diversos trabajos lo han relacionado de forma indiscutible con peores resultados intelectuales o neurocognitivos en la descendencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; incremento de muerte fetal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;79</span></a> y otras complicaciones como hipertensi&#243;n arterial o crecimiento intrauterino retardado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46; Un cribado universal dirigido a detectar HC puede&#44; por tanto&#44; estar justificado&#46; Son menos claras tanto la definici&#243;n como la repercusi&#243;n del HSC&#46; En el estudio prospectivo de Casey et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; el HSC se asoci&#243; con parto prematuro &#40;PP&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">abruptio placentae</span>&#44; m&#225;s ingresos en Neonatolog&#237;a y m&#225;s distr&#233;s respiratorio&#46; Sin embargo&#44; en una revisi&#243;n sistem&#225;tica sobre enfermedad tiroidea materna y PP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#44; solo el trabajo de Casey et al&#46; hab&#237;a mostrado asociaci&#243;n con PP&#44; y otros 2 estudios la relacionaron con bajo peso al nacer&#46; As&#237; pues&#44; no se puede dar a&#250;n por establecida la asociaci&#243;n absoluta entre HSC y peores resultados obst&#233;tricos&#46; Casey et al&#46; afirman que hasta que no se demuestre que el tratamiento con tiroxina puede evitar un peor resultado obst&#233;trico no est&#225; justificado el cribado universal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; el estudio prospectivo de Negro et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#44; en el que aleatorizan m&#225;s de 4&#46;000 mujeres a cribado universal o selectivo e inician tratamiento en los casos con TSH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;UI&#47;ml en el primer trimestre y anticuerpos anti-TPO positivos&#44; no mostr&#243; diferencias entre el grupo de cribado universal y el de cribado dirigido respecto a evoluci&#243;n obst&#233;trica y neonatal complicada o desfavorable&#46; Esta conclusi&#243;n por s&#237; misma ya inclinar&#237;a la balanza hacia el cribado selectivo&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro potencial hallazgo del cribado es la HA&#44; que en la pr&#225;ctica cl&#237;nica est&#225; lejos de ser aceptada como una enfermedad tiroidea independiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;82</span></a>&#46; En primer lugar cabr&#237;a preguntarse por debajo de qu&#233; l&#237;mites se considera HA&#44; &#191;los VR se basan en los determinados en poblaci&#243;n gestante y espec&#237;ficos para cada trimestre&#63; Los trabajos de Pop et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;83</span></a> asocian la HA &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>percentil 10&#41; en el primer trimestre con peor rendimiento neuropsicol&#243;gico de los hijos&#46; Sin embargo&#44; en los ni&#241;os en que la T<span class="elsevierStyleInf">4</span>L materna se normaliz&#243; espont&#225;neamente en el segundo o tercer trimestres&#44; o bien en aquellos en que teni&#233;ndola normal en el primer trimestre descendi&#243; posteriormente&#44; no se confirmaron los hallazgos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#46; Tampoco Craig et al&#46; asocian deficiencias neurocognitivas en hijos de madres con HA en el segundo trimestre de la gestaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; La discordancia con los resultados de Pop et al&#46; podr&#237;a relacionarse con los estrictos criterios de apareamiento que Craig establece&#46; &#191;Por qu&#233; la TSH no se incrementa en la HA&#44; si es m&#225;s elevada en gestantes con la sola presencia de positividad de anticuerpos anti-TPO aun con T<span class="elsevierStyleInf">4</span>L normal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">84&#44;85</span></a>&#63; Es conocido que en &#225;reas yododeficientes pueden encontrarse valores bajos de T<span class="elsevierStyleInf">4</span>L sin incremento de TSH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#44; lo que fundamentalmente se podr&#237;a interpretar por el efecto del aumento del cociente T<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#47;T<span class="elsevierStyleInf">4</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; &#191;Qu&#233; ocurre en &#225;reas no claramente yododeficientes&#63; El estudio de Mitchell et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a> observa que con una yoduria media de 134<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;l en gestantes&#44; el CI se asoci&#243; solo con la TSH en los modelos multivariantes &#40;y con la T<span class="elsevierStyleInf">4</span>L&#44; solo en modelos univariantes&#41;&#46; Moleti et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a> observan que un cuarto de sus gestantes hab&#237;an tenido HA en alg&#250;n momento del embarazo&#44; sin que su causa&#44; en &#225;reas no yododeficientes&#44; se comprenda en su totalidad&#46; Se debe recordar que la T<span class="elsevierStyleInf">4</span>L desciende progresivamente desde el inicio del segundo trimestre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">84&#44;89</span></a>&#44; debiendo contemplarse otras interpretaciones m&#225;s sist&#233;micas sobre este descenso que la mera suficiencia yodada&#46; En resumen&#44; cuando se detectan mujeres con HA es dif&#237;cil interpretar&#44; por ahora y con certeza&#44; que se trata de un cuadro patol&#243;gico&#44; y se plantean dudas sobre cu&#225;l debe ser la actitud a seguir&#44; dado que por el momento no se ha demostrado que el tratamiento con tiroxina mejore el discreto peor rendimiento psicomotor de los hijos&#44; que es&#44; hasta la actualidad&#44; la &#250;nica comorbilidad descrita asociada a la HA en pa&#237;ses no claramente yododeficientes&#46; Por tanto&#44; no parece justificado un cribado dirigido a la HA por el momento&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La autoinmunidad tiroidea positiva puede existir en alrededor de un 10&#37; de gestantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">90&#44;91</span></a>&#46; Dos metaan&#225;lisis la han asociado a PP o a abortos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">90&#44;92</span></a>&#44; aunque no se ha confirmado esta asociaci&#243;n en otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46; En un trabajo japon&#233;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a> en el que se determinan 7 tipos de autoanticuerpos&#44; excluyendo los anticardiolipina&#44; se observa que los PP fueron similares en el grupo control que en mujeres con alg&#250;n anticuerpo positivo o con antimicrosomales positivos&#46; Una revisi&#243;n reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a> indica que&#44; adem&#225;s de los anticuerpos antifosfol&#237;pido&#44; otros anticuerpos se han relacionado con p&#233;rdidas recurrentes de embarazo&#58; antiprotrombina&#44; antinucleares&#44; antilaminina&#44; antigliadina&#44; antitransglutaminasa&#44; anti-TPO&#44; y combinaciones de ellos&#46; No se conoce con certeza el mecanismo por el cual la autoinmunidad tiroidea podr&#237;a inducir problemas obst&#233;tricos&#44; aunque se ha sugerido la posibilidad de que puedieran coexistir anticuerpos antirreceptor de TSH que bloquear&#237;an la acci&#243;n de la &#946;-HCG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#46; No obstante&#44; no se puede descartar que se trate simplemente de una asociaci&#243;n entre problemas obst&#233;tricos y otros autoanticuerpos&#44; que en muchos trabajos no se hayan tenido en cuenta&#44; o con la mayor edad de las mujeres con autoinmunidad tiroidea positiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hipertiroidismo franco se asocia con abortos&#44; desprendimiento placentario&#44; preeclampsia&#44; PP&#44; malformaciones&#44; retraso de crecimiento intrauterino&#44; bocio e hipertiroidismo fetal y neonatal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el hipertiroidismo gestacional &#40;TSH baja con T<span class="elsevierStyleInf">4</span>L normal o discretamente elevada y anticuerpos negativos&#41; no se asocia a ninguna morbilidad fetal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#46; En un contexto de cribado universal&#44; entre un 1&#44;7<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a> y un 3&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a> de gestantes en el primer trimestre podr&#237;an ser diagnosticadas como tales&#44; y aunque puede asociarse a hiper&#233;mesis grav&#237;dica&#44; su tratamiento con antitiroideos podr&#237;a producir complicaciones en el feto por el riesgo de inducir un descenso yatr&#243;geno de la tiroxina&#46; As&#237; pues&#44; el hipertiroidismo cl&#237;nico puede tratarse con antitiroideos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; pero siempre con la precauci&#243;n de mantener una T<span class="elsevierStyleInf">4</span>L en el margen alto de la normalidad y evitar inducir una situaci&#243;n de d&#233;ficit&#46; El hipertiroidismo subcl&#237;nico no se debe tratar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Consideraciones sobre el cribado de la disfunci&#243;n tiroidea en gestantes sanas</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la ausencia de VR de TSH espec&#237;ficos para la poblaci&#243;n gestante&#44; y especialmente de T<span class="elsevierStyleInf">4</span>L&#44; se debe ser cauto a la hora de convertir en patol&#243;gicas a las gestantes sanas de pa&#237;ses no claramente yododeficientes&#44; y m&#225;s a&#250;n si se consideran los VR que suelen suministrar los <span class="elsevierStyleItalic">kits</span> comerciales que habitualmente se utilizan en la cl&#237;nica&#46; Una revisi&#243;n francesa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a> aplica diferentes criterios propuestos en la literatura m&#233;dica para definir la hipotiroxinemia&#58; para T<span class="elsevierStyleInf">4</span>L<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pmol&#47;l&#44; el 41&#37; de sus gestantes ser&#237;an patol&#243;gicas&#44; y para T<span class="elsevierStyleInf">4</span>L<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pmol&#47;l&#44; el 10&#37;&#44; y si consideramos el HSC&#44; con una TSH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;UI&#47;ml el 26&#44;3&#37; de su poblaci&#243;n gestante estar&#237;a en situaci&#243;n de hipotiroidismo&#59; como en otras series de mujeres gestantes&#44; no se encontr&#243; ninguna asociaci&#243;n de los test de funci&#243;n tiroidea con la yoduria&#46; Los autores concluyen que el amplio rango de hipotiroxinemia y prevalencia de HSC deber&#237;a disparar la reflexi&#243;n cr&#237;tica sobre las concentraciones diagn&#243;sticas&#46; Lo cierto es que los VR para la TSH en el primer trimestre de gestaci&#243;n no est&#225;n claramente establecidos y que presentan cambios relevantes seg&#250;n la semana en que se determinen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62&#44;85&#44;98</span></a> y el tipo de poblaci&#243;n&#44; aun utilizando el mismo m&#233;todo de an&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; Seg&#250;n distintos trabajos&#44; el percentil 2&#44;5 en el primer trimestre puede oscilar de 0&#44;02 a 0&#44;05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;UI&#47;ml<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">98&#44;99</span></a> y los percentiles 97&#44;5 y 98 entre 2&#44;15-2&#44;3 y 3&#44;61-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;UI&#47;ml<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">85&#44;98&#8211;100</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la T<span class="elsevierStyleInf">4</span>L materna&#44; debe a&#241;adirse que las t&#233;cnicas de inmunoensayo habitualmente empleadas pueden verse interferidas en situaciones en las que se modifican las prote&#237;nas transportadoras y sus propiedades de ligando&#44; tal como ocurre durante la gestaci&#243;n&#44; como ya se ha comentado&#46; La concentraci&#243;n de T<span class="elsevierStyleInf">4</span>L es especialmente baja en el tercer trimestre de la gestaci&#243;n respecto a la poblaci&#243;n de mujeres no embarazadas&#44; pudi&#233;ndose establecer una sobreestimaci&#243;n de hipotiroxinemia con las t&#233;cnicas de inmunoensayo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; Algunos autores afirman que no hay ning&#250;n valor absoluto de T<span class="elsevierStyleInf">4</span>L que pueda definir la hipotiroxinemia con estas t&#233;cnicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>&#46; Se ha comprobado que el m&#233;todo m&#225;s preciso para analizar la T<span class="elsevierStyleInf">4</span>L en estas situaciones es el de di&#225;lisis en equilibrio&#44; que realiza una determinaci&#243;n directa de la hormona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a>&#46; Sin embargo&#44; es un m&#233;todo muy laborioso y caro que hace dif&#237;cil su utilizaci&#243;n en la cl&#237;nica diaria&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se ha desarrollado la t&#233;cnica de <span class="elsevierStyleItalic">Tandem Mass Spectrometry</span>&#44; que ha demostrado tener una muy buena correlaci&#243;n con la de di&#225;lisis en equilibrio durante la gestaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#44; a diferencia de las t&#233;cnicas de inmunoensayo que&#44; adem&#225;s&#44; presentan una gran variabilidad entre los diferentes m&#233;todos existentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Potenciales beneficios del cribado de la funci&#243;n tiroidea y tratamiento de la disfunci&#243;n tiroidea en la mujer gestante</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los beneficios del tratamiento con tiroxina en el HC ya se han comentado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en el caso del HSC&#44; no hay trabajos concluyentes&#46; Una reciente revisi&#243;n Cochrane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a> concluye que ante la limitada evidencia referente al tratamiento de estos casos&#44; es dif&#237;cil justificar la implementaci&#243;n de un programa de cribado universal para detectar la DT en la poblaci&#243;n gestante&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la autoinmunidad tiroidea sin hipotiroidismo&#44; hasta ahora solo un trabajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a> ha descrito que la utilizaci&#243;n de tiroxina pueda reducir el riesgo de PP&#46; Sin embargo&#44; otro trabajo reciente no observa cambios en las mujeres con anticuerpos anti-TPO positivos tratadas con tiroxina&#44; aunque este estudio adolece de falta de grupo control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; en otro estudio realizado en mujeres con anticuerpos anti-TPO positivos&#44; bajo t&#233;cnicas de reproducci&#243;n asistida&#44; estas no obtuvieron beneficios al ser tratadas con LT<span class="elsevierStyleInf">4</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la HA&#44; &#191;se podr&#237;a normalizar con suplementaci&#243;n yodada&#63; En poblaci&#243;n adulta no gestante&#44; seg&#250;n los datos del NHANES III&#44; la T<span class="elsevierStyleInf">4</span>L no muestra ninguna asociaci&#243;n con la yoduria aislada o ajustada por creatinina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; en mujeres en edad f&#233;rtil y gestantes&#44; la yoduria hab&#237;a descendido respecto a encuestas anteriores &#40;de 320 a 145<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;l&#41;&#46; La TSH y T<span class="elsevierStyleInf">4</span>L no mostraron tampoco asociaci&#243;n con los cambios de yoduria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a>&#46; En 4 trabajos prospectivos&#44; la suplementaci&#243;n yodada frente a placebo no mostr&#243; diferencias en las concentraciones de T<span class="elsevierStyleInf">4</span>L<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a>&#46; Solo en 2 trabajos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;109</span></a> se observa que el grupo control no suplementado tiene&#44; en el tercer trimestre&#44; T<span class="elsevierStyleInf">4</span>L m&#225;s baja que los grupos de tratamiento&#59; en otro trabajo de intervenci&#243;n&#44; por el contrario&#44; se encuentran valores de T<span class="elsevierStyleInf">4</span>L m&#225;s bajos en el tercer trimestre y valores m&#225;s elevados de TSH neonatal en mujeres suplementadas con 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g de yodo que en controles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Aunque otros par&#225;metros de resultado como los obtenidos en el &#237;ndice de desarrollo psicomotor puedan ofrecer argumentos favorables a la suplementaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;55</span></a>&#44; debe ponerse en tela de juicio que la T<span class="elsevierStyleInf">4</span>L pueda ser un buen marcador de la respuesta a la suplementaci&#243;n yodada&#44; en mujeres gestantes&#44; por lo menos con las t&#233;cnicas de medici&#243;n actualmente disponibles en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; En sentido contrario&#44; un reciente estudio de car&#225;cter observacional asocia una T<span class="elsevierStyleInf">4</span>L m&#225;s baja y peores resultados en test neurocognitivo en ni&#241;as&#44; hijas de madres que recibieron suplementaci&#243;n con yoduro pot&#225;sico durante la gestaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; seg&#250;n los argumentos comentados en este apartado&#44; no parece que el beneficio del cribado supere a los posibles problemas que este puediera acarrear&#46; Se podr&#237;an detectar situaciones de dudoso valor patol&#243;gico&#44; que crear&#237;an incertidumbre diagn&#243;stica&#44; terap&#233;utica y pron&#243;stica a la madre&#44; al obstetra y al endocrin&#243;logo&#46; Ante ello&#44; cabe adoptar una actitud prudente para evitar tratamientos con eficacia a&#250;n no probada sobre las morbilidades de la gestaci&#243;n y del feto&#44; como el tratamiento con LT<span class="elsevierStyleInf">4</span> de la HA o la indicaci&#243;n de antitiroideos ante una interpretaci&#243;n incorrecta de las concentraciones inhibidas de TSH&#44; durante el primer trimestre&#44; que podr&#237;a provocar hipotiroxinemias yatrog&#233;nicas con peor resultado patol&#243;gico que aquellas que se pretenden evitar con el cribado&#46; En resumen&#44; y expuestas las reservas previas&#44; incluso aunque se decidiera realizar un cribado universal en base a los beneficios esperados para el tratamiento del HC&#44; ser&#237;a obligado disponer primero de VR y desarrollar un programa formativo espec&#237;fico y dirigido a m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria&#44; obstetras&#44; internistas y tambi&#233;n endocrin&#243;logos no familiarizados con la DT en la gestaci&#243;n&#44; con el objetivo fundamental de conseguir la abstenci&#243;n terap&#233;utica en situaciones de valor patol&#243;gico no probado&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto a considerar es que no existen estudios clinicoepidemiol&#243;gicos de coste-beneficio del cribado universal&#46; Los hasta ahora publicados son modelos te&#243;ricos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73&#44;74&#44;78</span></a> que han sido cuestionados ante la ausencia de estudios prospectivos controlados que eval&#250;en la efectividad del tratamiento con tiroxina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">111&#44;112</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Consideraciones finales</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A modo de resumen sobre los argumentos expuestos&#44; y siguiendo los criterios de Beaglehole et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; se pueden expresar las siguientes consideraciones&#58;</p><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">La disfunci&#243;n tiroidea durante la gestaci&#243;n como problema de salud</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen evidencias y acuerdo generalizado de que el HC no diagnosticado o mal controlado puede influir de forma negativa&#44; entre otros aspectos&#44; sobre la fertilidad&#44; la evoluci&#243;n de la gestaci&#243;n y los resultados neurocognitivos en los hijos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al HSC existe m&#225;s controversia en cuanto al aumento de la prematuridad y de <span class="elsevierStyleItalic">abruptio placentae</span>&#46; Hay evidencias de que el HSC tambi&#233;n podr&#237;a afectar el intelecto de los hijos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta la actualidad&#44; se han descrito efectos perniciosos de la hipotiroxinemia sobre los hijos de las madres portadoras de esta condici&#243;n durante la gestaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; un reciente estudio no observa ning&#250;n efecto relacionado con la hipotiroxinemia en el segundo trimestre&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos de la bibliograf&#237;a apoyan que la autoinmunidad tiroidea podr&#237;a tambi&#233;n afectar la fertilidad&#44; la prematuridad y ocasionar mayor riesgo de abortos&#46; No obstante&#44; la causalidad no est&#225; demostrada&#44; ya que no podr&#237;a descartarse totalmente la existencia de un efecto solapado con otros anticuerpos o que este estuviera relacionado con la mayor edad de las mujeres que tambi&#233;n presentan m&#225;s prevalencia de anticuerpos anti-TPO positivos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hipertiroidismo cl&#237;nico no controlado puede incrementar la morbilidad durante la gestaci&#243;n y causar un aumento de la prematuridad&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Sobre la prueba de cribado</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La concentraci&#243;n de TSH sigue siendo un marcador muy sensible de la funci&#243;n tiroidea&#44; incluso durante la gestaci&#243;n&#46; Cabe considerar que los VR pueden ser m&#225;s bajos por el efecto de la &#946;-HCG&#44; especialmente en el primer trimestre&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La T<span class="elsevierStyleInf">4</span>L materna presenta algunas dificultades para su determinaci&#243;n precisa con las t&#233;cnicas de inmunoensayo com&#250;nmente utilizadas&#46; Ello se debe a las modificaciones de las prote&#237;nas transportadoras que se producen durante la gestaci&#243;n&#46; La t&#233;cnica de <span class="elsevierStyleItalic">Tandem Mass Spectrometry</span> es una buena alternativa en estos casos&#46; No obstante&#44; se ha comprobado que determinados inmunoensayos para T<span class="elsevierStyleInf">4</span>L pueden ofrecer una buena aproximaci&#243;n al patr&#243;n que esta t&#233;cnica ofrece&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TT<span class="elsevierStyleInf">4</span> puede determinarse mediante una metodolog&#237;a m&#225;s robusta que la utilizada para la determinaci&#243;n de T<span class="elsevierStyleInf">4</span>L&#46; Su modificaci&#243;n durante la gestaci&#243;n es m&#225;s previsible y parece que los VR establecidos en diferentes poblaciones podr&#237;an ser m&#225;s comparables&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a si el cribado es coste-efectivo&#44; hay pocos estudios y&#44; adem&#225;s&#44; se basan en modelos te&#243;ricos&#46; Hacen falta estudios prospectivos controlados que eval&#250;en si el diagn&#243;stico y posterior tratamiento de la DT&#44; como consecuencia del cribado&#44; es coste-efectivo&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Sobre el diagn&#243;stico</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La determinaci&#243;n de los VR deber&#237;a realizarse para cada trimestre de la gestaci&#243;n&#44; en cada zona&#47;poblaci&#243;n y con las t&#233;cnicas propias&#44; especialmente en el caso de la T<span class="elsevierStyleInf">4</span>L&#46; En Espa&#241;a solo existen 3 trabajos publicados que indican los VR de sus respectivas poblaciones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; La reciente gu&#237;a de la ATA asume que ante la ausencia de VR locales&#44; en el caso de la TSH se considere el punto de corte en 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;UI&#47;ml en el primer trimestre y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;UI&#47;ml en el segundo y tercer trimestres&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico del HC y del hipertiroidismo cl&#237;nico debe comprenderse igual que en la poblaci&#243;n no gestante&#44; con la salvedad de que es imprescindible disponer de VR espec&#237;ficos para la poblaci&#243;n gestante&#46; De igual modo el HSC&#46; Ante la falta de disponibilidad de VR propios&#44; la ATA define esta situaci&#243;n frente a una TSH de 2&#44;5 a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;UI&#47;ml con T<span class="elsevierStyleInf">4</span>L dentro de los VR&#46; Se debe ser muy cauto ante la valoraci&#243;n del descenso de TSH del primer trimestre y el diagn&#243;stico de hipertiroidismo&#46; Tambi&#233;n debe extremarse la prudencia ante el diagn&#243;stico de HA&#44; por la frecuente infraestimaci&#243;n de la T<span class="elsevierStyleInf">4</span>L que se obtiene con algunas de las t&#233;cnicas habitualmente empleadas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aumento del riesgo de hipotiroidismo con la positividad de los anticuerpos anti-TPO obliga&#44; en estos casos&#44; a monitorizar la funci&#243;n tiroidea durante la gestaci&#243;n&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Sobre la prevenci&#243;n y el tratamiento</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para garantizar una funci&#243;n tiroidea normal durante la gestaci&#243;n y la lactancia&#44; la mejor prevenci&#243;n es una adecuada ingesta de yodo &#40;250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;d&#237;a&#41;&#46; De igual modo&#44; es muy importante que exista una adecuda nutrici&#243;n de yodo desde mucho antes del embarazo&#46; Ello puede reducir el riesgo de DT durante la gestaci&#243;n&#46; La sal yodada y tambi&#233;n la leche contribuyen a alcanzar una buena nutrici&#243;n de yodo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay evidencias de que el tratamiento precoz del HC &#40;en las primeras semanas de gestaci&#243;n&#41; consigue beneficios indiscutibles sobre la maduraci&#243;n del feto&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aun con la evidencia de los problemas que se asocian al HSC&#44; hasta la actualidad&#44; con la excepci&#243;n del trabajo de Negro et al&#46;&#44; no hay estudios prospectivos sobre los posibles efectos beneficiosos del tratamiento con LT<span class="elsevierStyleInf">4</span>&#46; El reciente estudio CATS inicia el tratamiento en el segundo trimestre&#46; Todo ello dificulta dar una recomendaci&#243;n general&#44; aunque la valoraci&#243;n cl&#237;nica debe guiar la posible intervenci&#243;n&#46; El tratamiento se puede indicar si al HSC se asocia la positividad de anticuerpos anti-TPO&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ya se ha discutido la dificultad de la valoraci&#243;n de la HA&#44; pero de confirmarse&#44; en un entorno de yododeficiencia&#44; las pacientes pueden beneficiarse de un adecuado aporte de yodo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hipertiroidismo cl&#237;nico puede tratarse con antitiroideos&#44; pero con cautela y procurando mantener una T<span class="elsevierStyleInf">4</span>L en el margen alto de la normalidad y evitar inducir una situaci&#243;n de d&#233;ficit&#46; El HSC no se debe tratar&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es discutible tratar con LT<span class="elsevierStyleInf">4</span> a mujeres gestantes eutiroideas con anticuerpos anti-TPO positivos&#46; No obstante&#44; si se asocia a un HSC&#44; el tratamiento con LT<span class="elsevierStyleInf">4</span> puede reducir el riesgo de complicaciones obst&#233;tricas&#46;</p></li></ul></p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2010 hubo en Espa&#241;a 486&#46;575 nacimientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a>&#46; La prevalencia de HC no conocido en poblaci&#243;n gestante se estima entre el 0&#44;3-0&#44;5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; pudiendo ser muy superior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;29</span></a>&#46; Asumiendo que esta prevalencia sea aplicable tambi&#233;n a poblaci&#243;n espa&#241;ola&#44; durante el a&#241;o 2010&#44; el n&#250;mero de mujeres embarazadas en Espa&#241;a afectadas de esta patolog&#237;a y no diagnosticadas podr&#237;a haber oscilado entre 1&#46;453 y 2&#46;420&#46; Del total de nacimientos&#44; 155&#46;943 pertenec&#237;an a mujeres de menos de 30 a&#241;os&#44; y de estas&#44; el 20&#37; podr&#237;an padecer alg&#250;n criterio que justificara el cribado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46; De las 124&#46;754 restantes&#44; a las que no habr&#237;a que hacer cribado seg&#250;n la ATA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; entre 374 y 624 podr&#237;an padecer un HC que no ser&#237;a diagnosticado&#44; cifra que podr&#237;a llegar a casi 2&#46;000 si se considera la prevalencia detectada por Men&#233;ndez et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Hay total unanimidad y acuerdo en la necesidad de tratar con LT<span class="elsevierStyleInf">4</span> a estas mujeres&#44; recomendaci&#243;n que sostiene la ATA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> con un nivel de evidencia m&#225;ximo&#46; En 2010&#44; no haber realizado el cribado en dicha poblaci&#243;n pudo haber dejado entre 500 y 2&#46;000 mujeres sin diagn&#243;stico ni tratamiento del HC&#46; Aunque faltan m&#225;s estudios que analicen el coste-beneficio o coste-efectividad del cribado del HSC&#44; en el caso del HC&#44; por ser una enfermedad relativamente frecuente&#44; con riesgos bien conocidos tanto obst&#233;tricos como para los hijos&#44; que es de diagn&#243;stico sencillo y barato y que tiene un tratamiento seguro y tambi&#233;n barato&#44; es f&#225;cil pensar que un estudio coste-beneficio obtendr&#237;a resultados positivos y&#44; ante la falta de los mismos&#44; la no realizaci&#243;n de cribado parece una decisi&#243;n poco &#233;tica y dif&#237;cil de asumir por un cl&#237;nico&#46; En este sentido&#44; un cribado poblacional del HC en las gestantes&#44; seguido del tratamiento oportuno&#44; evitar&#237;a los riesgos mencionados y mejorar&#237;a la salud de un n&#250;mero no insignificante de mujeres y de sus hijos&#46; Por todo ello&#44; la SEEN &#40;Grupo de Trabajo de Trastornos por Deficiencia de Yodo y Disfunci&#243;n Tiroidea&#41; y la SEGO consideran que el cribado de la funci&#243;n tiroidea durante la gestaci&#243;n est&#225; justificado para la detecci&#243;n y el tratamiento precoz del HC&#46;</p></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones de la Sociedad Espa&#241;ola de Endocrinolog&#237;a y Nutrici&#243;n &#40;Grupo de Trabajo de Trastornos por Deficiencia de Yodo y Disfunci&#243;n Tiroidea&#41; y de la Sociedad Espa&#241;ola de Ginecolog&#237;a y Obstetricia</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grados de recomendaci&#243;n basados en el <span class="elsevierStyleItalic">Scottish Intercolegiate Guidelines Network</span> &#40;SIGN&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cribado de la DT en la poblaci&#243;n gestante estar&#237;a justificado para detectar HC e iniciar un tratamiento precoz &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 semanas&#41;&#46; Este deber&#237;a realizarse preferiblemente en la preconcepci&#243;n&#44; si es posible&#44; o al inicio de la gestaci&#243;n &#40;SIGN&#58; B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No estar&#237;a justificado un cribado para la detecci&#243;n del HSC o HA&#44; situaciones en las que a&#250;n no hay suficiente evidencia cient&#237;fica que demuestre el beneficio de un ulterior tratamiento con LT<span class="elsevierStyleInf">4</span> &#40;SIGN&#58; C&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe garantizarse una adecuada ingesta de yodo a toda la poblaci&#243;n&#44; especialmente a las mujeres en edad f&#233;rtil&#44; a todas las embarazadas y las lactantes&#46; En estos &#250;ltimos grupos la ingesta recomendada de yodo es de 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;d&#237;a&#46; En poblaciones yododeficientes la suplementaci&#243;n con 150-200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g de yodo permite alcanzar la ingesta recomendada&#46; Idealmente un aporte suficiente de yodo tendr&#237;a que garantizarse ya en situaci&#243;n preconcepcional &#40;SIGN&#58; B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el cribado al inicio de la gestaci&#243;n basta con la determinaci&#243;n de la concentraci&#243;n de TSH&#46; Analizar la T<span class="elsevierStyleInf">4</span>L o la TT<span class="elsevierStyleInf">4</span> solo estar&#237;a justificado si la TSH estuviese alterada &#40;SIGN&#58; B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es imprescindible disponer de los VR de estas hormonas para cada trimestre y poblaci&#243;n&#44; determinadas mediante las t&#233;cnicas de laboratorio propias &#40;&#957;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la dificultad que&#44; a menudo&#44; entra&#241;a la interpretaci&#243;n de los resultados de los an&#225;lisis de las hormonas tiroideas durante la gestaci&#243;n&#44; es de inter&#233;s desarrollar programas formativos a m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria&#44; obstetras&#44; internistas y tambi&#233;n endocrin&#243;logos no familiarizados con la DT en la gestaci&#243;n&#44; dirigido fundamentalmente a la abstenci&#243;n terap&#233;utica en situaciones de valor patol&#243;gico no probado&#46; El trabajo multidisciplinar entre estos grupos de profesionales es imprescindible para mejorar el abordaje de la patolog&#237;a tiroidea en la poblaci&#243;n gestante &#40;&#957;&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
    "textoCompletoSecciones" => array:1 [
      "secciones" => array:11 [
        0 => array:2 [
          "identificador" => "xres107683"
          "titulo" => "Resumen"
        ]
        1 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec95074"
          "titulo" => "Palabras clave"
        ]
        2 => array:2 [
          "identificador" => "sec0005"
          "titulo" => "Introducci&#243;n"
        ]
        3 => array:2 [
          "identificador" => "sec0010"
          "titulo" => "Principios del cribado"
        ]
        4 => array:2 [
          "identificador" => "sec0015"
          "titulo" => "Cribado universal de la funci&#243;n tiroidea en la gestaci&#243;n"
        ]
        5 => array:3 [
          "identificador" => "sec0020"
          "titulo" => "Argumentos a favor del cribado universal"
          "secciones" => array:3 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "sec0025"
              "titulo" => "La disfunci&#243;n tiroidea durante la gestaci&#243;n como problema de salud"
              "secciones" => array:4 [
                0 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0030"
                  "titulo" => "Prevalencia de disfunci&#243;n tiroidea en la gestaci&#243;n"
                ]
                1 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0035"
                  "titulo" => "Complicaciones obst&#233;tricas asociadas a la disfunci&#243;n tiroidea"
                ]
                2 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0040"
                  "titulo" => "Repercusiones de la disfunci&#243;n tiroidea en la prole"
                ]
                3 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0045"
                  "titulo" => "Estadio precoz detectable"
                ]
              ]
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "sec0050"
              "titulo" => "Consideraciones sobre el cribado de la disfunci&#243;n tiroidea en gestantes sanas"
            ]
            2 => array:2 [
              "identificador" => "sec0055"
              "titulo" => "Potenciales beneficios del cribado de la funci&#243;n tiroidea y tratamiento de la disfunci&#243;n tiroidea de la mujer gestante"
            ]
          ]
        ]
        6 => array:3 [
          "identificador" => "sec0060"
          "titulo" => "Argumentos en contra del cribado universal"
          "secciones" => array:3 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "sec0065"
              "titulo" => "La disfunci&#243;n tiroidea durante la gestaci&#243;n como problema de salud"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "sec0070"
              "titulo" => "Consideraciones sobre el cribado de la disfunci&#243;n tiroidea en gestantes sanas"
            ]
            2 => array:2 [
              "identificador" => "sec0075"
              "titulo" => "Potenciales beneficios del cribado de la funci&#243;n tiroidea y tratamiento de la disfunci&#243;n tiroidea en la mujer gestante"
            ]
          ]
        ]
        7 => array:3 [
          "identificador" => "sec0080"
          "titulo" => "Consideraciones finales"
          "secciones" => array:4 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "sec0085"
              "titulo" => "La disfunci&#243;n tiroidea durante la gestaci&#243;n como problema de salud"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "sec0090"
              "titulo" => "Sobre la prueba de cribado"
            ]
            2 => array:2 [
              "identificador" => "sec0095"
              "titulo" => "Sobre el diagn&#243;stico"
            ]
            3 => array:2 [
              "identificador" => "sec0100"
              "titulo" => "Sobre la prevenci&#243;n y el tratamiento"
            ]
          ]
        ]
        8 => array:2 [
          "identificador" => "sec0105"
          "titulo" => "Recomendaciones de la Sociedad Espa&#241;ola de Endocrinolog&#237;a y Nutrici&#243;n &#40;Grupo de Trabajo de Trastornos por Deficiencia de Yodo y Disfunci&#243;n Tiroidea&#41; y de la Sociedad Espa&#241;ola de Ginecolog&#237;a y Obstetricia"
        ]
        9 => array:2 [
          "identificador" => "sec0110"
          "titulo" => "Conflicto de intereses"
        ]
        10 => array:1 [
          "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
        ]
      ]
    ]
    "pdfFichero" => "main.pdf"
    "tienePdf" => true
    "fechaRecibido" => "2012-03-31"
    "fechaAceptado" => "2012-06-14"
    "PalabrasClave" => array:1 [
      "es" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec95074"
          "palabras" => array:3 [
            0 => "Gestaci&#243;n"
            1 => "Cribado"
            2 => "Disfunci&#243;n tiroidea"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:1 [
      "es" => array:2 [
        "titulo" => "Resumen"
        "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Existe una conocida controversia entre distintas sociedades cient&#237;ficas respecto a la recomendaci&#243;n o no de que se realice un cribado universal para la detecci&#243;n de disfunci&#243;n tiroidea &#40;DT&#41; durante la gestaci&#243;n&#46; Aunque varios estudios asocian el hipotiroidismo subcl&#237;nico o la hipotiroxinemia con problemas obst&#233;tricos y&#47;o con alteraciones neurocognitivas de la prole&#44; no hay evidencia sobre los posibles efectos positivos de su tratamiento con tiroxina&#46; Sin embargo&#44; existe un acuerdo generalizado sobre la necesidad del tratamiento del hipotiroidismo cl&#237;nico durante la gestaci&#243;n y los riesgos que podr&#237;a ocasionar la abstenci&#243;n terap&#233;utica&#46; Por tratarse de una enfermedad frecuente&#44; de f&#225;cil diagn&#243;stico y para la que se dispone de un tratamiento efectivo y exento de riesgos&#44; la Sociedad Espa&#241;ola de Endocrinolog&#237;a y Nutrici&#243;n &#40;Grupo de Trabajo de Trastornos por Deficiencia de Yodo y Disfunci&#243;n Tiroidea&#41; y la Sociedad Espa&#241;ola de Ginecolog&#237;a y Obstetricia recomiendan que se eval&#250;e precozmente &#40;antes de la semana 10&#41; la funci&#243;n tiroidea a todas las mujeres embarazadas&#46; Dada la compleja fisiolog&#237;a de la funci&#243;n tiroidea durante la gestaci&#243;n&#44; la valoraci&#243;n de las hormonas debe realizarse utilizando valores de referencia para cada trimestre y para cada zona con las t&#233;cnicas de laboratorio propias&#46; Para el cribado&#44; bastar&#237;a con la determinaci&#243;n de tirotropina y solo si esta est&#225; alterada&#44; deber&#237;a analizarse tambi&#233;n la tiroxina libre o total&#46; Debe recordarse tambi&#233;n que una adecuada nutrici&#243;n de yodo desde antes y durante el embarazo es fundamental para contribuir a la normalidad de la funci&#243;n tiroidea materno-fetal&#46;</p>"
      ]
    ]
    "NotaPie" => array:3 [
      0 => array:2 [
        "etiqueta" => "&#9674;"
        "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Los nombres de los componentes del grupo est&#225;n relacionados en el anexo 1&#46;</p>"
      ]
      1 => array:2 [
        "etiqueta" => "&#9734;"
        "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">De acuerdo con los autores y los editores&#44; este art&#237;culo se publica simult&#225;neamente de forma &#237;ntegra en Endocrinolog&#237;a y Nutrici&#243;n &#40;Endocrinol Nutr&#46; 2012&#46; <span class="elsevierStyleInterRef" href="doi:10.1016/j.endonu.2012.06.014">http&#58;&#47;&#47;dx&#46;doi&#46;org&#47;10&#46;1016&#47;j&#46;endonu&#46;2012&#46;06&#46;014</span>&#41;&#46;</p>"
      ]
      2 => array:2 [
        "etiqueta" => "&#38;"
        "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Avalado por la Sociedad Espa&#241;ola de Endocrinolog&#237;a y Nutrici&#243;n &#40;SEEN&#41; y la Sociedad Espa&#241;ola de Ginecolog&#237;a y Obstetricia &#40;SEGO&#41;&#46;</p>"
      ]
    ]
    "apendice" => array:1 [
      0 => array:1 [
        "seccion" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "apendice" => "<p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Arena&#44; Jose&#59; Ares&#44; Susana&#59; Arrizabalaga&#44; Juan Jos&#233;&#59; Arrobas&#44; Teresa&#59; Bandr&#233;s Nivela&#44; Mar&#237;a Orosia&#59; Berbel&#44; Pere&#59; Bezanilla L&#243;pez&#44; Carolina&#59; Caballero&#44; &#193;gueda&#59; de la Vieja Escolar&#44; Antonio&#59; Donnay Candil&#44; Sergio &#40;coordinador del Grupo de Trabajo de Trastornos por Deficiencia de Yodo y Disfunci&#243;n Tiroidea&#41;&#59; Espada&#44; Mercedes&#59; Garc&#237;a Fuentes&#44; Eduardo&#59; Gonzalez Mateo&#44; Carmen&#59; Gentil&#44; Alfonso&#59; Iglesias Reymunde&#44; Teresa&#59; Lucas&#44; Anna&#59; Mu&#241;oz Marquez&#44; Jose&#59; Menendez&#44; Edelmiro&#59; Millon Ramirez&#44; Maria del Carmen&#59; Moll Mascar&#243;&#44; Gracia&#59; Morales&#44; Francisco&#59; Moreno&#44; Jose Carlos&#59; Pineda Arrivas&#44; Jose Javier&#59; Puig-Domingo&#44; Manel&#59; Riestra&#44; Mar&#237;a&#59; Santiago&#44; Piedad&#59; Santiesteban&#44; Pilar&#59; Soriguer&#44; Federico&#59; Torres Costa&#44; Mar&#237;a Teresa&#59; Tortosa&#44; Frederic&#59; Velasco&#44; In&#233;s&#59; Vich Sastre&#44; Francisca&#59; Vila&#44; Llu&#237;s&#59; Wengrowicz&#44; Silvia&#46;</p>"
            "etiqueta" => "Anexo 1"
            "titulo" => "Grupo de Trabajo de Trastornos por Deficiencia de Yodo y Disfunci&#243;n Tiroidea de la Sociedad Espa&#241;ola de Endocrinolog&#237;a y Nutrici&#243;n"
            "identificador" => "sec0115"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "multimedia" => array:2 [
      0 => array:7 [
        "identificador" => "tbl0005"
        "etiqueta" => "Tabla 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "tabla" => array:2 [
          "leyenda" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente&#58; Wilson y Jugner<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46; La enfermedad tiene que ser un problema de salud importante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46; Debe haber un tratamiento aceptado para aquellos pacientes en los que se identifique la enfermedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#46; Hay que disponer de recursos para el diagn&#243;stico y el tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#46; La enfermedad debe presentar una fase de latencia o sintomatolog&#237;a precoz detectable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#46; Hay que disponer de una prueba de cribado v&#225;lida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#46; La prueba de cribado debe ser aceptada por la poblaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#46; La historia natural del problema de salud&#44; desde la fase de latencia hasta la enfermedad manifiesta&#44; tiene que ser conocida y comprendida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#46; Debe existir acuerdo en cuanto al tratamiento de los pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#46; El coste del cribado &#40;incluyendo el diagn&#243;stico y el tratamiento de los pacientes identificados&#41; tiene que estar equilibrado con el coste de la atenci&#243;n sanitaria general dedicada al problema&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#46; El cribado debe concebirse como un proceso continuado y no como un proyecto &#250;nico que se lleva a cabo una sola vez&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab194366.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Principios del cribado</p>"
        ]
      ]
      1 => array:7 [
        "identificador" => "tbl0010"
        "etiqueta" => "Tabla 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "tabla" => array:3 [
          "leyenda" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los valores reflejan los percentiles 2&#44;5 y 97&#44;5&#44; respectivamente&#46;</p><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">FT<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#58; triyodotironina fetal&#59; TSH&#58; tirotropina&#59; T<span class="elsevierStyleInf">4</span>L&#58; tiroxina libre&#59; TT<span class="elsevierStyleInf">4</span>&#58; tiroxina total&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Poblaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Primer trimestre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Segundo trimestre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tercer trimestre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">T4L &#40;ng&#47;dl&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Arag&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;84-1&#44;38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;70-1&#44;16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;62-1&#44;17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Catalu&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;80-1&#44;60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;69-1&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cartagena<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;89-1&#44;50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ja&#233;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;6-1&#44;06&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;43-0&#44;85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;4-0&#44;82&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">TT</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">4</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#40;&#956;g&#47;dl&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Arag&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Catalu&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">e</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#44;78-16&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;27-16&#44;03&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cartagena&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ja&#233;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">TSH &#40;&#956;UI&#47;ml&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Arag&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;41-2&#44;63&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;15-2&#44;59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;28-3&#44;48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Catalu&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;12-4&#44;75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;28-4&#44;48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cartagena<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;13-3&#44;71&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ja&#233;n<span class="elsevierStyleSup">d</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;23-4&#44;18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;36-3&#44;89&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;30-4&#44;30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">FT</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">3</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#40;pg&#47;ml&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Arag&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;33-4&#44;37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;42-4&#44;20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;25-4&#44;17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Catalu&#241;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cartagena&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ja&#233;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;33-3&#44;84&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;04-3&#44;51&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;99-3&#44;46&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab194367.png"
              ]
            ]
          ]
          "notaPie" => array:5 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "tblfn0005"
              "etiqueta" => "a"
              "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">An&#225;lisis por inmunoensayo-quimioluminiscencia &#40;Architect i2000&#44; Abbott Diagnostics&#41;&#46; C&#225;lculo realizado en la poblaci&#243;n con anticuerpos antitiroideos negativos&#46; No consta la nutrici&#243;n de yodo de la poblaci&#243;n&#46; Fuente&#58; Bocos-Terraz et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a></p>"
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "tblfn0010"
              "etiqueta" => "b"
              "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">An&#225;lisis por inmunoensayo-quimioluminiscencia &#40;ADVIA Centaur<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Bayer&#41;&#46; C&#225;lculo realizado en poblaci&#243;n con anticuerpos anti-TPO negativos&#46; La mediana de yoduria de la poblaci&#243;n en el primer trimestre era de 163<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;l&#46; En este estudio se incluye el valor del percentil 10 para la T<span class="elsevierStyleInf">4</span>L &#40;0&#44;86<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;dl en el primer trimestre y 0&#44;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;dl en el tercer trimestre&#41;&#46; Fuente&#58; Vila et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a></p>"
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "tblfn0015"
              "etiqueta" => "c"
              "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">An&#225;lisis por inmunoensayo-quimioluminiscencia &#40;Roche Diagnostics&#41;&#46; C&#225;lculo realizado en la poblaci&#243;n con anticuerpos antitiroideos negativos&#46; No consta la nutrici&#243;n de yodo de la poblaci&#243;n&#46; Fuente&#58; Garc&#237;a de Guadiana Romualdo et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a></p>"
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "tblfn0020"
              "etiqueta" => "d"
              "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Inmunoensayo-quimioluminiscencia &#40;Beckman Access&#44; Immuno Assay System&#41;&#46; Se excluyen las mujeres con anticuerpos antitiroideos positivos&#46; La mediana de yoduria en el primer trimestre era de 109&#44;85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;l&#44; y tras suplementaci&#243;n&#44; de 179 en el segundo y de 181&#44;78 en el tercero&#46; Fuente&#58; Santiago et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a></p>"
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "tblfn0025"
              "etiqueta" => "e"
              "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">An&#225;lisis realizado por radioinmunoan&#225;lisis &#40;Diagnostic Systems Laboratories&#44; Webster&#41;&#46;</p>"
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Valores de referencia de hormonas tiroideas de diferentes poblaciones de Espa&#241;a</p>"
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "identificador" => "bibs0005"
          "bibliografiaReferencia" => array:114 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib0005"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The regulation of thyroid function in pregnancy&#58; pathways of endocrine adaptation from physiology to pathology"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1210/edrv.18.3.0300"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Endocr Rev"
                        "fecha" => "1997"
                        "volumen" => "18"
                        "paginaInicial" => "404"
                        "paginaFinal" => "433"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib0010"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Morreale de Escobar G&#44; Escobar del Rey F&#46; Consequences of iodine deficiency for brain development&#46; En&#58; de Vijlder J&#44; Morreale de Escobar G&#44; editores&#46; The thyroid and the brain&#46; Stuttgart&#59; 2003&#46; p&#46; 33-56&#46;"
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib0015"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Is neuropsychological development related to maternal hypothyroidism or to maternal hypothyroxinemia"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1210/jcem.85.11.6961"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "85"
                        "paginaInicial" => "3975"
                        "paginaFinal" => "3987"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib0020"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The systematic screening and management of hypothyroidism and hyperthyroidism during pregnancy"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Trends Endocrinol Metab"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "9"
                        "paginaInicial" => "403"
                        "paginaFinal" => "411"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib0025"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum&#58; an Endocrine Society Clinical Practice Guideline"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1210/jc.2007-0141"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "92"
                        "numero" => "8 Suppl"
                        "paginaInicial" => "S1"
                        "paginaFinal" => "S47"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib0030"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The role of thyroid autoimmunity in fertility and pregnancy"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1038/ncpendmet0846"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Nat Clin Pract Endocrinol Metab"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "4"
                        "paginaInicial" => "394"
                        "paginaFinal" => "405"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib0035"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJM199908193410801"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "341"
                        "paginaInicial" => "549"
                        "paginaFinal" => "555"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib0040"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Antenatal thyroid screening and childhood cognitive function"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa1106104"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "366"
                        "paginaInicial" => "493"
                        "paginaFinal" => "501"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib0045"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Thyroid disease in pregnancy and childhood"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Minerva Endocrinol"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "30"
                        "paginaInicial" => "71"
                        "paginaFinal" => "87"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib0050"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Subclinical hypothyroidism&#58; should all pregnant women be screened&#63;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/01.AOG.0000153143.89006.ac"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Obstet Gynecol"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "105"
                        "paginaInicial" => "235"
                        "paginaFinal" => "236"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib0055"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "ACOG Committee Opinion No&#46; 381&#58; Subclinical hypothyroidism in pregnancy"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/01.AOG.0000263932.05511.d4"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Obstet Gynecol"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "110"
                        "paginaInicial" => "959"
                        "paginaFinal" => "960"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib0060"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1089/thy.2011.0087"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Thyroid"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "21"
                        "paginaInicial" => "1081"
                        "paginaFinal" => "1125"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib0065"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Gu&#237;a cl&#237;nica para el diagn&#243;stico y el tratamiento de la disfunci&#243;n tiroidea subcl&#237;nica en la gestaci&#243;n"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S1575-0922(09)70556-X"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Endocrinol Nutr"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "56"
                        "paginaInicial" => "85"
                        "paginaFinal" => "91"
                        "link" => array:1 [ …1]
                        "itemHostRev" => array:3 [ …3]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib0070"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Disfunci&#243;n tioidea subcl&#237;nica en la gestaci&#243;n"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.endonu.2011.05.001"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Endocrinol Nutr"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "58"
                        "paginaInicial" => "255"
                        "paginaFinal" => "257"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib0075"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Subclinical thyroid disease&#58; scientific review and guidelines for diagnosis and management"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1001/jama.291.2.228"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "JAMA"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "291"
                        "paginaInicial" => "228"
                        "paginaFinal" => "238"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib0080"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Detection of thyroid dysfunction in early pregnancy&#58; Universal screening or targeted high-risk case finding&#63;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1210/jc.2006-1748"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "92"
                        "paginaInicial" => "203"
                        "paginaFinal" => "207"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib0085"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Principles and practice of screening for disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Libro" => array:3 [
                        "fecha" => "1968"
                        "editorial" => "WHO"
                        "editorialLocalizacion" => "Geneva"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib0090"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Beaglehole R&#44; Bonita R&#44; Kjellstr&#246;m T&#46; Basic epidemiology&#46; Geneva&#58; WHO&#59; 1993&#46;"
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib0095"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Current status and value of laboratory screening tests &#40;abridged&#41;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Proc R Soc Med"
                        "fecha" => "1971"
                        "volumen" => "64"
                        "paginaInicial" => "1555"
                        "paginaFinal" => "1556"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib0100"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Here&#39;s to you&#44; baby&#33; A step forward in support of universal screening of thyroid function during pregnancy"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1210/jc.2010-0155"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "95"
                        "paginaInicial" => "1575"
                        "paginaFinal" => "1577"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib0105"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Belmonte S&#46; Hipotiroidismo subcl&#237;nico en la poblaci&#243;n gestante del &#225;rea norte de la provincia de Granada&#46; Prevalencia y consecuencias perinatales &#91;tesis doctoral&#93;&#46; Granada&#58; Universidad de Granada&#59; 2009&#46;"
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib0110"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Iodine intake and maternal thyroid function during pregnancy"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/EDE.0b013e3181c1592b"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Epidemiology"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "21"
                        "paginaInicial" => "62"
                        "paginaFinal" => "69"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib0115"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "&#193;lvarez-Garc&#237;a E&#44; Alfaya Bern&#225;rdez B&#44; Rodr&#237;guez P&#233;rez D&#44; Torreira Banzas C&#44; Rep&#225;raz Andrade A&#44; Mari&#241;o Vali&#241;o G&#44; et al&#46; Rentabilidad diagn&#243;stica del <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> tiroideo en gestantes de primer trimestre&#46; VIII Reuni&#243;n de la Sociedad Espa&#241;ola de Direcci&#243;n y Gesti&#243;n de los Laboratorios Cl&#237;nicos&#46;Resumen 38&#46; Vigo&#44; 10-12 de marzo de 2004&#46;"
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bib0120"
              "etiqueta" => "24"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Cribaje poblacional de la funci&#243;n tiroidea en mujeres embarazadas del &#225;rea sanitaria de Oviedo"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Endocrinol Nutr"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "58"
                        "paginaInicial" => "120"
                        "paginaFinal" => "121"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            24 => array:3 [
              "identificador" => "bib0125"
              "etiqueta" => "25"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Delayed neurobehavioral development in children born to pregnant women with mild hypothyroxinemia during the first month of gestation&#58; the importance of early iodine supplementation"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1089/thy.2008.0341"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Thyroid"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "19"
                        "paginaInicial" => "511"
                        "paginaFinal" => "519"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            25 => array:3 [
              "identificador" => "bib0130"
              "etiqueta" => "26"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Subclinical hypothyroidism and pregnancy outcomes"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/01.AOG.0000152345.99421.22"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Obstet Gynecol"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "105"
                        "paginaInicial" => "239"
                        "paginaFinal" => "245"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            26 => array:3 [
              "identificador" => "bib0135"
              "etiqueta" => "27"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Gestational thyroid function abnormalities in conditions of mild iodine deficiency&#58; early screening versus continuous monitoring of maternal thyroid status"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1530/EJE-08-0709"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur J Endocrinol"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "160"
                        "paginaInicial" => "611"
                        "paginaFinal" => "617"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            27 => array:3 [
              "identificador" => "bib0140"
              "etiqueta" => "28"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Overt hyperthyroidism and hypothyroidism during pregnancy"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/GRF.0b013e3182272f32"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Obstet Gynecol"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "54"
                        "paginaInicial" => "478"
                        "paginaFinal" => "487"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            28 => array:3 [
              "identificador" => "bib0145"
              "etiqueta" => "29"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "National status of testing for hypothyroidism during pregnancy and postpartum"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1210/jc.2011-2038"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "97"
                        "paginaInicial" => "777"
                        "paginaFinal" => "784"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            29 => array:3 [
              "identificador" => "bib0150"
              "etiqueta" => "30"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Iodine requirements during pregnancy&#44; lactation and the neonatal period and indicators of optimal iodine nutrition"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1017/S1368980007360941"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Public Health Nutr"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "10"
                        "paginaInicial" => "1571"
                        "paginaFinal" => "1580"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            30 => array:3 [
              "identificador" => "bib0155"
              "etiqueta" => "31"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Thyroid hormones according to gestational age in pregnant Spanish women"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1186/1756-0500-2-237"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "BMC Res Notes"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "2"
                        "paginaInicial" => "237"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            31 => array:3 [
              "identificador" => "bib0160"
              "etiqueta" => "32"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Association of first-trimester thyroid function test values with thyroperoxidase antibody status&#44; smoking&#44; and multivitamin use"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.4158/EP.14.1.33"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Endocr Pract"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "14"
                        "paginaInicial" => "33"
                        "paginaFinal" => "39"
                        "link" => array:1 [ …1]
                        "itemHostRev" => array:3 [ …3]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            32 => array:3 [
              "identificador" => "bib0165"
              "etiqueta" => "33"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Graves hyperthyroidism and pregnancy&#58; a clinical update"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.4158/EP09233.RA"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Endocr Pract"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "16"
                        "paginaInicial" => "118"
                        "paginaFinal" => "129"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            33 => array:3 [
              "identificador" => "bib0170"
              "etiqueta" => "34"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The role of chorionic gonadotropin in transient hyperthyroidism of hyperemesis gravidarum"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1210/jcem.75.5.1430095"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab"
                        "fecha" => "1992"
                        "volumen" => "75"
                        "paginaInicial" => "1333"
                        "paginaFinal" => "1337"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            34 => array:3 [
              "identificador" => "bib0175"
              "etiqueta" => "35"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Infertility and thyroid disorders"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/01.gco.0000233941.89919.31"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Curr Opin Obstet Gynecol"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "18"
                        "paginaInicial" => "446"
                        "paginaFinal" => "451"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            35 => array:3 [
              "identificador" => "bib0180"
              "etiqueta" => "36"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Subclinical hypothyroidism and thyroid autoimmunity in women with infertility"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1080/09513590701259542"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Gynecol Endocrinol"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "23"
                        "paginaInicial" => "279"
                        "paginaFinal" => "283"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            36 => array:3 [
              "identificador" => "bib0185"
              "etiqueta" => "37"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Euthyroid women with autoimmune disease undergoing assisted reproduction technologies&#58; the role of autoimmunity and thyroid function"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/BF03347388"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Endocrinol Invest"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "30"
                        "paginaInicial" => "3"
                        "paginaFinal" => "8"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            37 => array:3 [
              "identificador" => "bib0190"
              "etiqueta" => "38"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Maternal thyroid deficiency and pregnancy complications&#58; implications for population screening"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Med Screen"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "7"
                        "paginaInicial" => "127"
                        "paginaFinal" => "130"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            38 => array:3 [
              "identificador" => "bib0195"
              "etiqueta" => "39"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Overt and subclinical hypothyroidism complicating pregnancy"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1089/105072502753451986"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Thyroid"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "12"
                        "paginaInicial" => "63"
                        "paginaFinal" => "68"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            39 => array:3 [
              "identificador" => "bib0200"
              "etiqueta" => "40"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Hypothyroidism complicating pregnancy"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Obstet Gynecol"
                        "fecha" => "1988"
                        "volumen" => "72"
                        "paginaInicial" => "108"
                        "paginaFinal" => "112"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            40 => array:3 [
              "identificador" => "bib0205"
              "etiqueta" => "41"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Thyroid function in women found to have early pregnancy loss"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1089/thy.2009.0323"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Thyroid"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "20"
                        "paginaInicial" => "633"
                        "paginaFinal" => "637"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            41 => array:3 [
              "identificador" => "bib0210"
              "etiqueta" => "42"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effect of environmental iodine deficiency &#40;EID&#41; on foetal growth in Nigeria"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Indian J Med Res"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "124"
                        "paginaInicial" => "535"
                        "paginaFinal" => "544"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            42 => array:3 [
              "identificador" => "bib0215"
              "etiqueta" => "43"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Maternal hypothyroidism in early and late gestation&#58; effects on neonatal and obstetric outcome"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Clin Endocrinol &#40;Oxf&#41;"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "63"
                        "paginaInicial" => "560"
                        "paginaFinal" => "565"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            43 => array:3 [
              "identificador" => "bib0220"
              "etiqueta" => "44"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Iodine levels and thyroid hormones in healthy pregnant women and birth weight of their offspring"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1530/EJE-08-0716"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur J Endocrinol"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "160"
                        "paginaInicial" => "423"
                        "paginaFinal" => "429"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            44 => array:3 [
              "identificador" => "bib0225"
              "etiqueta" => "45"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Obstetric and neonatal outcomes associated with maternal hypothyroid disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1080/14767050400028642"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Matern Fetal Neonatal Med"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "17"
                        "paginaInicial" => "35"
                        "paginaFinal" => "38"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            45 => array:3 [
              "identificador" => "bib0230"
              "etiqueta" => "46"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Transient hypothyroxinemia in severe hypertensive disorders of pregnancy"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/01.AOG.0000180395.06136.b5"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Obstet Gynecol"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "106"
                        "paginaInicial" => "973"
                        "paginaFinal" => "979"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            46 => array:3 [
              "identificador" => "bib0235"
              "etiqueta" => "47"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Perinatal outcome in hypothyroid pregnancies"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Obstet Gynecol"
                        "fecha" => "1993"
                        "volumen" => "81"
                        "paginaInicial" => "349"
                        "paginaFinal" => "353"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            47 => array:3 [
              "identificador" => "bib0240"
              "etiqueta" => "48"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The thyroid and pregnancy&#58; a novel risk factor for very preterm delivery"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1089/thy.2005.15.351"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Thyroid"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "15"
                        "paginaInicial" => "351"
                        "paginaFinal" => "357"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            48 => array:3 [
              "identificador" => "bib0245"
              "etiqueta" => "49"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Maternal thyroid hypofunction and pregnancy outcome"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/AOG.0b013e3181788dd7"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Obstet Gynecol"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "112"
                        "paginaInicial" => "85"
                        "paginaFinal" => "92"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            49 => array:3 [
              "identificador" => "bib0250"
              "etiqueta" => "50"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Abnormalities of maternal thyroid function during pregnancy affect neuropsychological development of their children at 25-30 months"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Clin Endocrinol &#40;Oxf&#41;"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "72"
                        "paginaInicial" => "825"
                        "paginaFinal" => "829"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            50 => array:3 [
              "identificador" => "bib0255"
              "etiqueta" => "51"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Low maternal free thyroxine concentrations during early pregnancy are associated with impaired psychomotor development in infancy"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Clin Endocrinol &#40;Oxf&#41;"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "50"
                        "paginaInicial" => "149"
                        "paginaFinal" => "155"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            51 => array:3 [
              "identificador" => "bib0260"
              "etiqueta" => "52"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Maternal thyroid function during early pregnancy and cognitive functioning in early childhood&#58; the generation R study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1210/jc.2010-0415"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "95"
                        "paginaInicial" => "4227"
                        "paginaFinal" => "4234"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            52 => array:3 [
              "identificador" => "bib0265"
              "etiqueta" => "53"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Neonatal effects of maternal hypothyroxinemia during early pregnancy"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1542/peds.2005-0227"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pediatrics"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "117"
                        "paginaInicial" => "161"
                        "paginaFinal" => "167"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            53 => array:3 [
              "identificador" => "bib0270"
              "etiqueta" => "54"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Mid-gestational maternal free thyroxine concentration and offspring neurocognitive development at age two years"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1210/jc.2011-1772"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "97"
                        "paginaInicial" => "E22"
                        "paginaFinal" => "E28"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            54 => array:3 [
              "identificador" => "bib0275"
              "etiqueta" => "55"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effect of iodine prophylaxis during pregnancy on neurocognitive development of children during the first two years of life"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1210/jc.2008-2652"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "94"
                        "paginaInicial" => "3234"
                        "paginaFinal" => "3241"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            55 => array:3 [
              "identificador" => "bib0280"
              "etiqueta" => "56"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Timing and magnitude of increases in levothyroxine requirements during pregnancy in women with hypothyroidism"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa040079"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "351"
                        "paginaInicial" => "241"
                        "paginaFinal" => "249"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            56 => array:3 [
              "identificador" => "bib0285"
              "etiqueta" => "57"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "ICCIDD&#46; Iodine requeriments in pregnancy and infancy&#46; IDD Newsletter&#46; 2007 &#91;consultado 2 Jun 2012&#93;&#59;23&#58;1&#8211;2&#46; Disponible en&#58; <a class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.eurothyroid.com/documents/IDD-NL-Feb07.pdf">http&#58;&#47;&#47;www&#46;eurothyroid&#46;com&#47;documents&#47;IDD-NL-Feb07&#46;pdf</a>"
                ]
              ]
            ]
            57 => array:3 [
              "identificador" => "bib0290"
              "etiqueta" => "58"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Iodine prophylaxis using iodized salt and risk of maternal thyroid failure in conditions of mild iodine deficiency"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1210/jc.2008-0352"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "93"
                        "paginaInicial" => "2616"
                        "paginaFinal" => "2621"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            58 => array:3 [
              "identificador" => "bib0295"
              "etiqueta" => "59"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Iodine concentration in cow&#39;s milk and its relation with urinary iodine concentrations in the population"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.clnu.2010.07.001"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Nutr"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "30"
                        "paginaInicial" => "44"
                        "paginaFinal" => "48"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            59 => array:3 [
              "identificador" => "bib0300"
              "etiqueta" => "60"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Medicina Fetal"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Libro" => array:3 [
                        "fecha" => "2007"
                        "editorial" => "Panamericana"
                        "editorialLocalizacion" => "Barcelona"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            60 => array:3 [
              "identificador" => "bib0305"
              "etiqueta" => "61"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Chen I&#46; Prenatal testing of thyroid is debated&#46; The New York Times 2009 &#91;consultado 2 Jun 2012&#93;&#46; Disponible en&#58; <a class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.nytimes.com/2009/04/14/health/14thyr.html">http&#58;&#47;&#47;www&#46;nytimes&#46;com&#47;2009&#47;04&#47;14&#47;health&#47;14thyr&#46;html</a>"
                ]
              ]
            ]
            61 => array:3 [
              "identificador" => "bib0310"
              "etiqueta" => "62"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Serum TSH determinations in pregnancy&#58; how&#44; when and why&#63;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1038/nrendo.2010.91"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Nat Rev Endocrinol"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "6"
                        "paginaInicial" => "526"
                        "paginaFinal" => "529"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            62 => array:3 [
              "identificador" => "bib0315"
              "etiqueta" => "63"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Are detection and treatment of thyroid insufficiency in pregnancy feasible&#63;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1089/thy.2005.15.44"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Thyroid"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "15"
                        "paginaInicial" => "44"
                        "paginaFinal" => "53"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            63 => array:3 [
              "identificador" => "bib0320"
              "etiqueta" => "64"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "FT4 immunoassays may display a pattern during pregnancy similar to the equilibrium dialysis ID-LC&#47;tandem MS candidate reference measurement procedure in spite of susceptibility towards binding protein alterations"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.cca.2010.05.032"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Chim Acta"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "411"
                        "paginaInicial" => "1348"
                        "paginaFinal" => "1353"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            64 => array:3 [
              "identificador" => "bib0325"
              "etiqueta" => "65"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Tandem mass spectrometry improves the accuracy of free thyroxine measurements during pregnancy"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1089/thy.2006.0303"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Thyroid"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "17"
                        "paginaInicial" => "303"
                        "paginaFinal" => "311"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            65 => array:3 [
              "identificador" => "bib0330"
              "etiqueta" => "66"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Free T4 immunoassays are flawed during pregnancy"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.ajog.2008.10.042"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Obstet Gynecol"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "200"
                        "paginaInicial" => "260"
                        "paginaFinal" => "266"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            66 => array:3 [
              "identificador" => "bib0335"
              "etiqueta" => "67"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Maternal thyroid function in pregnancy"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/BF03348861"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Endocrinol Invest"
                        "fecha" => "1993"
                        "volumen" => "16"
                        "paginaInicial" => "374"
                        "paginaFinal" => "378"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            67 => array:3 [
              "identificador" => "bib0340"
              "etiqueta" => "68"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Screening for thyroid disorders during pregnancy&#58; results of a survey in Maine"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.ajog.2005.07.055"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Obstet Gynecol"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "194"
                        "paginaInicial" => "471"
                        "paginaFinal" => "474"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            68 => array:3 [
              "identificador" => "bib0345"
              "etiqueta" => "69"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "&#91;Evaluation of thyroid function during pregnancy&#58; first-trimester reference intervals for thyroid-stimulating hormone and free thyroxine"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.endonu.2010.05.002"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Endocrinol Nutr"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "57"
                        "paginaInicial" => "290"
                        "paginaFinal" => "295"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            69 => array:3 [
              "identificador" => "bib0350"
              "etiqueta" => "70"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Reference values for thyroid function tests in pregnant women living in Catalonia&#44; Spain"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1089/thy.2008.0264"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Thyroid"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "20"
                        "paginaInicial" => "221"
                        "paginaFinal" => "225"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            70 => array:3 [
              "identificador" => "bib0355"
              "etiqueta" => "71"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "&#91;Reference values for thyroid hormones in the population of pregnant women in Jaen &#40;Spain&#41;&#93;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.endonu.2010.12.004"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Endocrinol Nutr"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "58"
                        "paginaInicial" => "62"
                        "paginaFinal" => "67"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            71 => array:3 [
              "identificador" => "bib0360"
              "etiqueta" => "72"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Increased pregnancy loss rate in thyroid antibody negative women with TSH levels between 2&#46;5 and 5&#46;0 in the first trimester of pregnancy"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1210/jc.2010-0340"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "95"
                        "paginaInicial" => "E44"
                        "paginaFinal" => "E48"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            72 => array:3 [
              "identificador" => "bib0365"
              "etiqueta" => "73"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Screening pregnant women for autoimmune thyroid disease&#58; a cost-effectiveness analysis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1530/EJE-07-0882"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur J Endocrinol"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "158"
                        "paginaInicial" => "841"
                        "paginaFinal" => "851"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            73 => array:3 [
              "identificador" => "bib0370"
              "etiqueta" => "74"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The cost-effectiveness of universal screening in pregnancy for subclinical hypothyroidism"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.ajog.2008.10.035"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Am J Obstet Gynecol"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "200"
                        "paginaInicial" => "267"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            74 => array:3 [
              "identificador" => "bib0375"
              "etiqueta" => "75"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Anomal&#237;as prenatales asociadas a la deficiencia de yodo"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Prog Diag Trat Prenat"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "17"
                        "paginaInicial" => "123"
                        "paginaFinal" => "128"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            75 => array:3 [
              "identificador" => "bib0380"
              "etiqueta" => "76"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Universal screening versus case finding for detection and treatment of thyroid hormonal dysfunction during pregnancy"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1210/jc.2009-2009"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "95"
                        "paginaInicial" => "1699"
                        "paginaFinal" => "1707"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            76 => array:3 [
              "identificador" => "bib0385"
              "etiqueta" => "77"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Levothyroxine treatment in euthyroid pregnant women with autoimmune thyroid disease&#58; effects on obstetrical complications"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1210/jc.2005-1603"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "91"
                        "paginaInicial" => "2587"
                        "paginaFinal" => "2591"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            77 => array:3 [
              "identificador" => "bib0390"
              "etiqueta" => "78"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Cost-effectiveness of universal and risk-based screening for autoimmune thyroid disease in pregnant women"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1210/jc.2011-2884"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "97"
                        "paginaInicial" => "1536"
                        "paginaFinal" => "1546"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            78 => array:3 [
              "identificador" => "bib0395"
              "etiqueta" => "79"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Overt and subclinical thyroid dysfunction among Indian pregnant women and its effect on maternal and fetal outcome"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s00404-009-1105-1"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Gynecol Obstet"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "281"
                        "paginaInicial" => "215"
                        "paginaFinal" => "220"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            79 => array:3 [
              "identificador" => "bib0400"
              "etiqueta" => "80"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Maternal thyroid disease and preterm delivery"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1210/jc.2008-1288"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "94"
                        "paginaInicial" => "21"
                        "paginaFinal" => "25"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            80 => array:3 [
              "identificador" => "bib0405"
              "etiqueta" => "81"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Subclinical hypothyroidism and pregnancy"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/01.ogx.0000223331.51424.9b"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Obstet Gynecol Surv"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "61"
                        "paginaInicial" => "415"
                        "paginaFinal" => "420"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            81 => array:3 [
              "identificador" => "bib0410"
              "etiqueta" => "82"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Doubts and concerns about isolated maternal hypothyroxinemia"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.4061/2011/463029"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Thyroid Res"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "2011"
                        "paginaInicial" => "463029"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            82 => array:3 [
              "identificador" => "bib0415"
              "etiqueta" => "83"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Maternal hypothyroxinaemia during early pregnancy and subsequent child development&#58; a 3-year follow-up study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Clin Endocrinol &#40;Oxf&#41;"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "59"
                        "paginaInicial" => "282"
                        "paginaFinal" => "288"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            83 => array:3 [
              "identificador" => "bib0420"
              "etiqueta" => "84"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "D&#233;ficit de yodo y funci&#243;n tiroidea en una poblaci&#243;n de mujeres embarazadas sanas"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Med Clin &#40;Barc&#41;"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "122"
                        "paginaInicial" => "449"
                        "paginaFinal" => "453"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            84 => array:3 [
              "identificador" => "bib0425"
              "etiqueta" => "85"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The reference range and within-person variability of thyroid stimulating hormone during the first and second trimesters of pregnancy"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1258/0969141042467340"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Med Screen"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "11"
                        "paginaInicial" => "170"
                        "paginaFinal" => "174"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            85 => array:3 [
              "identificador" => "bib0430"
              "etiqueta" => "86"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Maternal thyroid hormones early in pregnancy and fetal brain development"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.beem.2004.03.012"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Best Pract Res Clin Endocrinol Metab"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "18"
                        "paginaInicial" => "225"
                        "paginaFinal" => "248"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            86 => array:3 [
              "identificador" => "bib0435"
              "etiqueta" => "87"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Iodine sufficiency and measurements of thyroid function in maternal hypothyroidism"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Clin Endocrinol &#40;Oxf&#41;"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "58"
                        "paginaInicial" => "612"
                        "paginaFinal" => "616"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            87 => array:3 [
              "identificador" => "bib0440"
              "etiqueta" => "88"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Maternal isolated hypothyroxinemia&#58; To treat or not to treat&#63;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/BF03346536"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Endocrinol Invest"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "32"
                        "paginaInicial" => "780"
                        "paginaFinal" => "782"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            88 => array:3 [
              "identificador" => "bib0445"
              "etiqueta" => "89"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Attention deficit and hyperactivity disorders in the offspring of mothers exposed to mild-moderate iodine deficiency&#58; a possible novel iodine deficiency disorder in developed countries"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1210/jc.2004-0571"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "89"
                        "paginaInicial" => "6054"
                        "paginaFinal" => "6060"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            89 => array:3 [
              "identificador" => "bib0450"
              "etiqueta" => "90"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Risk of spontaneous miscarriage in euthyroid women with thyroid autoimmunity undergoing IVF&#58; a meta-analysis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1530/EJE-09-0850"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur J Endocrinol"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "162"
                        "paginaInicial" => "643"
                        "paginaFinal" => "652"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            90 => array:3 [
              "identificador" => "bib0455"
              "etiqueta" => "91"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "&#91;Incidence of postpartum thyroiditis and study of possible associated factors&#93;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Med Clin &#40;Barc&#41;"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "132"
                        "paginaInicial" => "569"
                        "paginaFinal" => "573"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            91 => array:3 [
              "identificador" => "bib0460"
              "etiqueta" => "92"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Thyroid autoimmunity and miscarriage"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur J Endocrinol"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "150"
                        "paginaInicial" => "751"
                        "paginaFinal" => "755"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            92 => array:3 [
              "identificador" => "bib0465"
              "etiqueta" => "93"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effects of autoantibodies on the course of pregnancy and fetal growth"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Obstet Gynecol"
                        "fecha" => "1997"
                        "volumen" => "90"
                        "paginaInicial" => "364"
                        "paginaFinal" => "369"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            93 => array:3 [
              "identificador" => "bib0470"
              "etiqueta" => "94"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Bidirectional effects on autoimmunity and reproduction"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1093/humupd/dmn013"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Hum Reprod Update"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "14"
                        "paginaInicial" => "359"
                        "paginaFinal" => "366"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            94 => array:3 [
              "identificador" => "bib0475"
              "etiqueta" => "95"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Thyroid autoimmunity and miscarriages&#58; the corpus luteum hypothesis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.mehy.2009.05.012"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Med Hypotheses"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "73"
                        "paginaInicial" => "1060"
                        "paginaFinal" => "1062"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            95 => array:3 [
              "identificador" => "bib0480"
              "etiqueta" => "96"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Low birth weight and preeclampsia in pregnancies complicated by hyperthyroidism"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Obstet Gynecol"
                        "fecha" => "1994"
                        "volumen" => "84"
                        "paginaInicial" => "946"
                        "paginaFinal" => "949"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            96 => array:3 [
              "identificador" => "bib0485"
              "etiqueta" => "97"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "&#91;Iodine status and thyroid function of 330 pregnant women from Nice area assessed during the second part of pregnancy&#93;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Ann Endocrinol &#40;Paris&#41;"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "70"
                        "paginaInicial" => "218"
                        "paginaFinal" => "224"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            97 => array:3 [
              "identificador" => "bib0490"
              "etiqueta" => "98"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Reference intervals for thyroid hormones in pregnant Chinese women"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Ann Clin Biochem"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "38"
                        "paginaInicial" => "329"
                        "paginaFinal" => "332"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            98 => array:3 [
              "identificador" => "bib0495"
              "etiqueta" => "99"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Assessment of thyroid function during pregnancy&#58; first-trimester &#40;weeks 9-13&#41; reference intervals derived from Western Australian women"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Med J Aust"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "189"
                        "paginaInicial" => "250"
                        "paginaFinal" => "253"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            99 => array:3 [
              "identificador" => "bib0500"
              "etiqueta" => "100"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "First- and second-trimester thyroid hormone reference data in pregnant women&#58; a FaSTER &#40;First- and Second-Trimester Evaluation of Risk for aneuploidy&#41; Research Consortium study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.ajog.2007.12.003"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Obstet Gynecol"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "199"
                        "paginaInicial" => "62"
                        "paginaFinal" => "66"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            100 => array:3 [
              "identificador" => "bib0505"
              "etiqueta" => "101"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Thyroid function testing in pregnancy and thyroid disease&#58; trimester-specific reference intervals"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            101 => array:3 [
              "identificador" => "bib0510"
              "etiqueta" => "102"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Free thyroxine measured with equilibrium dialysis and nine immunoassays decreases in late pregnancy"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            102 => array:3 [
              "identificador" => "bib0515"
              "etiqueta" => "103"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Interventions for clinical and subclinical hypothyroidism in pregnancy"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/14651858.CD007752.pub2"
                      "Revista" => array:5 [ …5]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            103 => array:3 [
              "identificador" => "bib0520"
              "etiqueta" => "104"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "To treat or not to treat euthyroid autoimmune disorder during pregnancy"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1159/000185689"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            104 => array:3 [
              "identificador" => "bib0525"
              "etiqueta" => "105"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Levothyroxine treatment in thyroid peroxidase antibody-positive women undergoing assisted reproduction technologies&#58; a prospective study"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1093/humrep/deh843"
                      "Revista" => array:7 [ …7]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            105 => array:3 [
              "identificador" => "bib0530"
              "etiqueta" => "106"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Urine iodine measurements&#44; creatinine adjustment and thyroid deficiency in an adult United States population"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1210/jc.2006-2156"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            106 => array:3 [
              "identificador" => "bib0535"
              "etiqueta" => "107"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The prevalence of iodine deficiency in women of reproductive age in the United States of America"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1017/S1368980007360862"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            107 => array:3 [
              "identificador" => "bib0540"
              "etiqueta" => "108"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "What do we know about iodine supplementation in pregnancy&#63;"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1210/jc.2009-1512"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            108 => array:3 [
              "identificador" => "bib0545"
              "etiqueta" => "109"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Deficiencia de yodo y funci&#243;n tiroidea en la embarazada"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [ …5]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            109 => array:3 [
              "identificador" => "bib0550"
              "etiqueta" => "110"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effect of iodine supplementation during pregnancy on infant neurodevelopment at 1 year of age"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1093/aje/kwq424"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            110 => array:3 [
              "identificador" => "bib0555"
              "etiqueta" => "111"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Is universal screening for thyroid disease in pregnancy a cost-effective strategy&#63;"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1038/ncpendmet0951"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            111 => array:3 [
              "identificador" => "bib0560"
              "etiqueta" => "112"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Methods and criteria used in evidence-based decisions in public health"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1089/thy.2005.15.41"
                      "Revista" => array:7 [ …7]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            112 => array:3 [
              "identificador" => "bib0565"
              "etiqueta" => "113"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Instituto Nacional de Estad&#237;stica&#44; 2012 &#91;consultado 2 Jun 2012&#93;&#46; Disponible en&#58; <a class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.ine.es/">http&#58;&#47;&#47;www&#46;ine&#46;es&#47;</a>"
                ]
              ]
            ]
            113 => array:3 [
              "identificador" => "bib0570"
              "etiqueta" => "114"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Scottish Intercolegiate Guidelines Network Key to evidence statements and grades of recommendations 2011&#46; &#91;consultado 2 junio 2012&#93;&#46; Disponible en&#58; <a class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50/annexb.html">http&#58;&#47;&#47;www&#46;sign&#46;ac&#46;uk&#47;guidelines&#47;fulltext&#47;50&#47;annexb&#46;html</a>"
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/00257753/0000013900000011/v1_201304302315/S0025775312005945/v1_201304302315/es/main.assets"
  "Apartado" => null
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00257753/0000013900000011/v1_201304302315/S0025775312005945/v1_201304302315/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0025775312005945?idApp=UINPBA00004N"
]

Información del artículo

ISSN: 00257753
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.medcli.2012.06.004

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2023 Marzo	1	0	1
2017 Octubre	5	1	6
2017 Septiembre	19	3	22
2017 Agosto	9	0	9
2017 Julio	12	1	13
2017 Junio	17	15	32
2017 Mayo	35	1	36
2017 Abril	25	6	31
2017 Marzo	28	20	48
2017 Febrero	26	10	36
2017 Enero	19	1	20
2016 Diciembre	37	8	45
2016 Noviembre	48	6	54
2016 Octubre	58	13	71
2016 Septiembre	44	6	50
2016 Agosto	51	5	56
2016 Julio	30	5	35
2016 Junio	48	14	62
2016 Mayo	40	21	61
2016 Abril	43	17	60
2016 Marzo	46	23	69
2016 Febrero	42	18	60
2016 Enero	42	18	60
2015 Diciembre	42	8	50
2015 Noviembre	49	11	60
2015 Octubre	44	12	56
2015 Septiembre	37	7	44
2015 Agosto	34	9	43
2015 Julio	22	9	31
2015 Junio	23	9	32
2015 Mayo	20	6	26
2015 Abril	0	1	1
2015 Marzo	0	1	1
2015 Febrero	2	0	2
2015 Enero	1	0	1
2014 Diciembre	2	1	3
2014 Noviembre	1	0	1
2014 Septiembre	1	0	1
2014 Agosto	2	0	2
2014 Julio	2	0	2
2014 Junio	1	0	1
2014 Mayo	2	0	2
2013 Octubre	0	1	1
2013 Agosto	1	0	1
2013 Mayo	1	1	2
2013 Febrero	5	0	5
2013 Enero	14	0	14
2012 Diciembre	5	0	5
2012 Noviembre	1030	0	1030
2012 Octubre	1	0	1

Mostrar todo

Indexada en:

Síguenos:

Suscribirse:

Estadísticas

Indexada en:

Síguenos:

Suscribirse:

Estadísticas

Suscríbase a la newsletter