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Editorial
Decisiones compartidas
Shared decision making
Joan M.V. Pons Ràfols, Montse Moharra Francés
Autor para correspondencia
mmoharra@gencat.cat

Autor para correspondencia.
Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya, Barcelona, España
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Los gestores usurpan el poder a los m&#233;dicos en la utilizaci&#243;n de los recursos y los pacientes est&#225;n cada vez m&#225;s quejosos ante una medicina muy tecnol&#243;gica y a&#250;n m&#225;s fr&#237;a&#46; Los costes del diagn&#243;stico y el tratamiento&#44; de una medicina cada vez m&#225;s cient&#237;fica&#44; han crecido en paralelo a la popularidad de las medicinas llamadas alternativas y complementarias&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los avances terap&#233;uticos surgen de promediar los resultados de diferentes experimentos en multitud de individuos&#46; Suponiendo que alcancen no solo significaci&#243;n estad&#237;stica&#44; sino tambi&#233;n cl&#237;nica&#44; poco pueden asegurar el efecto &#40;beneficioso o adverso&#41; en una persona concreta&#46; Se puede mitigar la incertidumbre&#44; pero no eliminarla completamente&#46; No hay una verdad &#250;nica y v&#225;lida para todo el mundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Si al progreso cient&#237;fico y tecnol&#243;gico a&#241;adimos la heterogeneidad entre los individuos y las distintas alternativas terap&#233;uticas&#44; con sus pros y contras&#44; que surgen ante una misma condici&#243;n cl&#237;nica&#44; se hace m&#225;s que nunca patente la necesidad de una valoraci&#243;n&#44; una ponderaci&#243;n&#44; y esta corresponde&#44; sin duda&#44; al m&#225;s afectado por las decisiones m&#233;dicas&#58; los pacientes o los individuos sanos &#40;intervenciones de prevenci&#243;n primaria y cribados&#41;&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esto&#44; sin embargo&#44; no ha sido as&#237; hasta muy recientemente&#46; Si alguna cosa ha caracterizado la relaci&#243;n m&#233;dico-paciente ha sido la asimetr&#237;a de la informaci&#243;n&#44; al menos hasta la revoluci&#243;n de las tecnolog&#237;as de la informaci&#243;n y la comunicaci&#243;n&#46; Este desequilibrio en el conocimiento favorece tambi&#233;n que el profesional de la salud act&#250;e como agente en nombre de otro&#58; el paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Los principios del profesionalismo y la deontolog&#237;a &#40;deber y normas morales&#41;&#44; se espera&#44; proteger&#225;n al paciente de potenciales conflictos de inter&#233;s que hagan divergir los objetivos que deber&#237;an ser compartidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Profesional y paciente&#44; en sistemas sanitarios p&#250;blicos que protegen a toda la poblaci&#243;n y son financiados mediante impuestos&#44; han de considerar tambi&#233;n los recursos que son de todos&#44; es decir&#44; han de cuidar del inter&#233;s colectivo o com&#250;n&#44; sin dejar de ser esta oposici&#243;n &#40;individuo frente a sociedad&#41; una fuente permanente de conflicto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; El profesionalismo es&#44; sin embargo&#44; la base del contrato social de la medicina y son sus principios fundamentales el de la primac&#237;a del bienestar del paciente&#44; el del respeto escrupuloso a su autonom&#237;a &#40;ser honestos con los pacientes y facilitar el protagonismo en la toma de decisiones que les afecten&#41; y el de la justicia social &#40;en la distribuci&#243;n de recursos y en la eliminaci&#243;n de cualquier tipo de discriminaci&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los modelos de relaci&#243;n entre el profesional m&#233;dico y el paciente &#40;o individuo sano&#41; se han modificado con el tiempo&#46; El m&#225;s antiguo&#44; practicado por los sacerdotes de Asclepios y que ha persistido hasta muy recientemente&#44; era el modelo paternalista&#44; aunque autoritario&#44; donde el m&#233;dico era la figura dominante&#44; intercesora y decisora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Nada a preguntar&#46; Los cambios econ&#243;micos&#44; pol&#237;ticos y sociales&#44; con la preeminencia que adquiere el principio de autonom&#237;a en la actual sociedad de consumo&#44; han resquebrajado esta autoridad monol&#237;tica&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hoy en d&#237;a se habla de 3 modelos que coexisten&#46; El modelo informativo o t&#233;cnico&#44; donde el profesional act&#250;a al servicio del cliente o consumidor que sabe &#40;o cree saber&#41; lo que quiere&#46; Tampoco hay preguntas&#44; esta vez por parte del profesional&#44; que piensa que todo es elecci&#243;n de la otra parte&#58; ya se apa&#241;ar&#225; &#40;siempre y cuando no se demanden cosas irrealizables o arriesgadas&#41;&#46; El oficio como comercio llevado al extremo&#46; El modelo denominado interpretativo da soporte a los anhelos del paciente&#44; contribuyendo a que afloren sus preferencias y se realice la mejor selecci&#243;n de acuerdo con los valores expresados&#46; Hay implicaci&#243;n del paciente&#44; pero poca del profesional&#44; aunque m&#225;s que en el modelo informativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Finalmente tenemos el modelo deliberativo&#44; que es el que se corresponde con los procesos de decisiones compartidas que se tratan seguidamente&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las decisiones compartidas&#44; profesionales y pacientes trabajan conjuntamente para escoger aquellas pruebas o tratamientos que&#44; sobre la base de la evidencia cient&#237;fica&#44; mejor se alineen con las preferencias y valores de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Estas decisiones est&#225;n especialmente indicadas en situaciones donde hay m&#225;s de una alternativa&#44; frente a un diagn&#243;stico o cribado&#44; procedimiento m&#233;dico o quir&#250;rgico&#44; tratamiento farmacol&#243;gico o cambios en el estilo de vida&#46; Son especialmente &#250;tiles cuando son decisiones sensibles a las preferencias de los pacientes o bien cuando hay una incerteza sobre la efectividad del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Aunque estos modelos deliberativos puedan estar m&#225;s presentes en aquellas situaciones cl&#237;nicas con varias alternativas posibles&#44; no hay que olvidar que siempre existe la opci&#243;n de no hacer nada &#40;fuera de paliar y acompa&#241;ar&#44; seg&#250;n los fines de la medicina&#41;&#44; que&#44; en algunas circunstancias&#44; puede ser la mejor opci&#243;n&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; comporta la m&#225;xima implicaci&#243;n de las 2 partes&#44; hasta el punto de que se habla de que el profesional act&#250;a&#44; m&#225;s que como agente&#44; como maestro o amigo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Supone&#44; como en los otros modelos&#44; la provisi&#243;n de una informaci&#243;n veraz y contrastada sobre las opciones existentes&#44; los resultados &#40;beneficios y riesgos&#41; en el contexto real y las incertidumbres persistentes&#46; Un elemento imprescindible es un nivel suficiente de alfabetizaci&#243;n sanitaria <span class="elsevierStyleItalic">&#40;health literacy&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y de comprensi&#243;n num&#233;rica <span class="elsevierStyleItalic">&#40;health numeracy&#41;</span>&#44; lo cual supone tambi&#233;n una adaptaci&#243;n del lenguaje y unos formatos de presentaci&#243;n de datos &#40;probabilidades&#44; estad&#237;sticas&#41; f&#225;cilmente inteligibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son diversas las experiencias internacionales en decisiones compartidas&#59; por ejemplo&#44; las herramientas desarrolladas en Canad&#225;&#44; EE&#46; UU&#46; o el Reino Unido&#46; En nuestro contexto&#44; hay que a&#241;adir la de Canarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y la que Catalu&#241;a ha puesto en marcha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; El auge en estas iniciativas ha llevado a la creaci&#243;n de una agrupaci&#243;n internacional que ha elaborado unos est&#225;ndares cualitativos para los instrumentos de soporte a las decisiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> con la finalidad de asegurar la calidad y la efectividad&#46; Incluye aspectos sobre la valoraci&#243;n de su contenido &#40;sistem&#225;tico&#44; comprensi&#243;n de datos&#44; sencillez en el lenguaje&#41;&#44; sobre el proceso de desarrollo del instrumento &#40;revisi&#243;n del contenido&#44; actualizaci&#243;n de la informaci&#243;n&#44; revelaci&#243;n de cualquier tipo de conflicto de inter&#233;s&#41; y sobre la efectividad &#40;equilibrio entre las opciones a considerar que preocupan m&#225;s o pueden ayudar a los pacientes a conocer las diferentes opciones&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay duda de que estos procesos de decisiones compartidas ser&#225;n cada vez m&#225;s frecuentes y extendidos&#46; No hay vuelta atr&#225;s&#46; El cambio cultural&#44; sin embargo&#44; y para ambas partes&#44; no ser&#225; de hoy para ma&#241;ana&#46; Todos debemos aprender&#44; empezando por los profesionales&#44; con sus habilidades comunicativas&#44; o los pacientes&#44; con la asunci&#243;n de responsabilidad sobre su propio cuerpo y su salud&#46; Hay que desarrollar tambi&#233;n&#44; conjuntamente &#40;pacientes&#44; profesionales&#44; sociedades cient&#237;ficas&#44; asociaciones de pacientes y familiares&#41;&#44; instrumentos que faciliten este proceso&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siendo diversos los factores que pueden actuar en contra de su implementaci&#243;n&#44; la barrera principal es el tiempo&#44; el tiempo de consulta y de relaci&#243;n&#44; recurso bien escaso hoy en d&#237;a&#44; por la sobrecarga de trabajo y el desconocimiento en general de este tipo de herramientas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Sin embargo&#44; las herramientas de soporte a las decisiones pueden ahorrar tiempo y&#44; con seguridad&#44; han de participar otros profesionales de la salud&#46; Adem&#225;s&#44; son herramientas que pueden mejorar la calidad de la atenci&#243;n recibida y mejorar la adherencia al tratamiento por el hecho de que el paciente se siente part&#237;cipe de la decisi&#243;n&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero si no hay voluntad&#44; convencimiento&#44; implicaci&#243;n de todo el equipo&#44; poco se podr&#225; hacer por mucho tiempo de que se disponga&#46; Las decisiones compartidas&#44; que en alg&#250;n grado ya estaban o est&#225;n presentes&#44; suponen un cambio cultural de envergadura para todos los part&#237;cipes del sistema de salud&#44; incluidos los financiadores de servicios sanitarios y los proveedores de f&#225;rmacos y productos sanitarios&#46; La informaci&#243;n&#44; m&#225;s que nunca&#44; ha de ser fidedigna y no enga&#241;osa&#59; no es publicidad lo que se necesita&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si uno de los esl&#243;ganes que precipitaron la revoluci&#243;n e independencia americana fue el grito de &#171;no impuestos sin representaci&#243;n&#187;&#44; en el &#225;mbito de la salud&#44; el lema correspondiente ser&#237;a&#58; &#171;nada sobre m&#237;&#44; sin m&#237;&#187; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;nothing about me without me&#41;</span>&#44; surgido de las campa&#241;as para reducir el estigma en los trastornos mentales y que el <span class="elsevierStyleItalic">National Health Service</span> brit&#225;nico lanz&#243; en 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; De forma m&#225;s llana se podr&#237;a recordar la canci&#243;n de Al Hoffman y Dick Manning&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Takes two to tango</span> &#40;1952&#41;&#44; que se podr&#237;a traducir como &#171;se necesitan 2 para bailar el tango&#187;&#44; y que tambi&#233;n citaba uno de los primeros estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> que defin&#237;a los elementos b&#225;sicos del proceso que implica compartir una decisi&#243;n&#44; en el cual son necesarios&#44; como m&#237;nimo&#44; 2&#58; el m&#233;dico y el paciente&#46; Ambos comparten informaci&#243;n&#44; deliberan sobre el mejor tratamiento cl&#237;nico y&#44; finalmente&#44; llegan a un acuerdo sobre la elecci&#243;n del m&#225;s apropiado&#46;</p></span>"
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Información del artículo
ISSN: 00257753
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2023 Marzo 1 0 1
2020 Junio 1 2 3
2018 Marzo 1 0 1
2017 Septiembre 1 0 1
2017 Marzo 1 0 1
2017 Enero 1 0 1
2016 Diciembre 1 1 2
2016 Noviembre 1 1 2
2016 Octubre 1 1 2
2016 Septiembre 0 5 5
2016 Agosto 0 1 1
2016 Julio 0 1 1
2016 Junio 1 3 4
2016 Mayo 3 2 5
2016 Abril 5 4 9
2016 Marzo 4 1 5
2016 Febrero 9 12 21
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