Editorial
Vacuna neumocócica: «El camino del progreso no es ni rápido ni fácil»
Neumococcal vaccine: «the road to progress is neither fast nor easy»
Antoni Payeras
, María Arrizabalaga
Autor para correspondencia
Unidad de Enfermedades Infecciosas, Servicio de Medicina Interna, Hospital Son Llàtzer, Palma de Mallorca, España
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El principal factor de virulencia de <span class="elsevierStyleItalic">S. pneumoniae</span> es la cápsula de polisacáridos que permite diferenciar hasta 94 serotipos distintos, aunque su frecuencia varía según la edad y localización geográfica. Solo una parte de ellos son responsables de la enfermedad neumocócica invasiva (ENI) en adultos y mayoritariamente se encuentran presentes en la vacuna polisacarídica 23-valente (VNP23)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Sin embargo, la utilización de los polisacáridos como antígenos vacunales tiene algunas limitaciones debidas a su escasa inmunogenicidad, que inducen tolerancia inmunitaria tras sucesivas administraciones, y a que, al ser antígenos dependientes de las células B, no generan memoria inmunológica ni inmunidad de mucosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La VNP23 se incluyó en el calendario de vacunación del adulto en España a partir de 2003 con diferente implantación según cada comunidad autónoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En el año 2009 en Tarragona se puso en marcha un estudio de base poblacional que se denominó <span class="elsevierStyleItalic">Community-Acquired Pneumonia, Acute Myocardial Infarction and Stroke</span> (CAPAMIS), que incluyó una cohorte de más de 27.000 individuos, cuyo principal objetivo era evaluar la eficacia clínica de la VNP23 en la prevención de un primer episodio de neumonía adquirida en la comunidad, infarto agudo de miocardio o ictus en población general mayor de 60 años. En 2013 se publicaron los resultados de este trabajo, sin observarse ningún beneficio de la VNP23 en la reducción de ninguno de los 3 objetivos principales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, aunque en un análisis posterior con 3 años de seguimiento, se observó un efecto protector de la VNP23 frente a la neumonía neumocócica o de cualquier etiología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este número de <span class="elsevierStyleSmallCaps">Medicina Clínica</span> los mismos autores publican un trabajo en el que describen la incidencia, letalidad y distribución de serotipos de la misma cohorte CAPAMIS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Los resultados muestran unas tasas de incidencia de neumonía neumocócica elevadas, sobre todo en varones mayores de 80 años e institucionalizados. Un dato destacable es el aumento de la tasa de neumonía bacteriémica, superior incluso a la de un estudio previo en Cataluña durante el período 1997-1999<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Los datos aportados por Vila-Corcoles et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> referentes a la ineficacia de la VNP23 sobre el riesgo de neumonía no bacteriémica serían congruentes con la documentación publicada, si bien difieren en cuanto al posible papel protector sobre la ENI, donde en una revisión sistemática la VNP23 demostró que podría tener una mayor utilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Por tanto, el estudio de Vila-Corcoles et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> reafirma la necesidad de un cambio radical de estrategia. Para intentar paliar los problemas referidos de la VPN23, unos años atrás se sintetizaron y comercializaron las vacunas conjugadas, que consisten en la unión de los polisacáridos de la cápsula del neumococo a una proteína transportadora, generalmente la CRM197 (proteína diftérica) con el fin de producir el estímulo de los linfocitos T, induciendo de esta manera memoria inmunológica e inmunidad de mucosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Inicialmente las vacunas conjugadas contenían 7 serotipos y fueron ampliándose posteriormente a 9, 10 y 13 serotipos. Después de la autorización de la vacuna conjugada 7-valente (VNC7) en pediatría, se observó un descenso de la tasa de enfermedad neumocócica y de las resistencias antibióticas, no solo en la población pediátrica sino también en adultos no vacunados, por un fenómeno conocido como inmunidad de grupo, al ser la nasofaringe de los niños el principal reservorio de <span class="elsevierStyleItalic">S. pneumoniae</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Sin embargo, paralelamente se observó un aumento de las infecciones por serotipos no incluidos en la VNC7, sobre todo 1, 3, 7F y 19A; además de que algunos trabajos mostraron un incremento de la gravedad de las infecciones neumocócicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>. En España durante el período 2005-2007 se observó un incremento de las tasas de ENI en adultos, coincidiendo con la expansión de serotipos no vacunales, y un descenso de las infecciones por serotipos contenidos en la VNC7, sobre todo en mayores de 65 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. En los años siguientes aparecieron vacunas conjugadas que contenían estos serotipos emergentes y en 2010 la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span> (FDA) autorizó la comercialización de la vacuna conjugada 13-valente (VNC13). La VNC13, que contiene además de los polisacáridos incluidos en la VCN7 los serotipos 1, 3, 5, 6A, 7F y 19A, está disponible en España desde junio del 2010, inicialmente para su administración en población pediátrica. Se ha observado desde entonces un descenso del 55% en el número de hospitalizaciones por ENI en menores de 15 años y una reducción de las infecciones, principalmente por los serotipos 1 y 19A<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. La VNC13 también ha sido recomendada con posterioridad para pacientes adultos inmunodeprimidos o con comorbilidades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">3,15</span></a>. En 2014, el <span class="elsevierStyleItalic">Advisory Committee on Immunization Practices</span> (ACIP) actualizó las recomendaciones para el uso de la VNC13 y la VPN23<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> basándose en los resultados de un estudio doble ciego, aleatorizado con placebo, <span class="elsevierStyleItalic">The Community-Acquired Pneumonia Immunization Trial in Adults</span> (CAPITA), que incluyó un total de 84.496 adultos mayores de 65 años, y que demostró que la VNC13 fue efectiva en la prevención de la neumonía neumocócica comunitaria (bacteriémica y no bacteriémica) y de las ENI serotipo específicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Aunque los resultados son importantes, este trabajo tiene algunas limitaciones como sus propios autores reconocen: es un estudio de un solo país con una población homogénea y que excluyó a pacientes que desarrollaron alguna inmunodepresión después de la selección. Además, los autores observaron un descenso del porcentaje de ENI, hasta el 42,3%, por serotipos contenidos en la VNC13 en 2013. Este estudio, de todos modos, no demostró un efecto sobre la neumonía adquirida en la comunidad de cualquier etiología o la neumonía neumocócica no bacteriémica y no invasiva por cualquier serotipo, así como tampoco un descenso en la mortalidad global, ni por neumonía neumocócica ni por ENI. Según los datos presentados por Vila-Corcoles et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> la población mayor de 80 años mostró un mayor riesgo de mortalidad. Precisamente en un análisis <span class="elsevierStyleItalic">post hoc</span> del estudio CAPITA la eficacia de la VNC13 disminuyó al incrementarse la edad, pasando del 65% en pacientes de 65 años al 40% en los de 75 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Otro aspecto destacable es que, aunque algún trabajo publicado demuestra que la vacunación de adultos con VNC13 sería coste-efectiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>, este análisis puede variar según la prevalencia de los serotipos vacunales en cada momento y lugar. En el trabajo de Vila-Corcoles et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> un 53,6% de las infecciones fueron por serotipos incluidos en la VCN13, si bien su estudio solo abarca hasta el año 2011. Según nuestra propia experiencia durante el período 2010-2014 observamos una tendencia hacia la reducción de las infecciones neumocócicas por serotipos incluidos en la VCN13, aunque estos representaron casi el 50% del total<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los próximos años será interesante ver la evolución de las infecciones neumocócicas y su correlación con el grado de adherencia a las recomendaciones tanto nacionales como internacionales. La vacunación de adultos en nuestro entorno dependerá, sin duda, de la capacidad de financiación pública de la vacuna en las diferentes comunidades autónomas. Es evidente que con las vacunas conjugadas hemos avanzado mucho en la prevención de las infecciones por neumococo en estos últimos años, pero la obtención de vacunas basadas en proteínas de <span class="elsevierStyleItalic">S. pneumoniae</span> que sean más inmunógenas, no serotipo específicas y que demuestren mayor eficacia clínica debe ser un próximo paso en la lucha contra esta bacteria, aunque como decía Marie Curie «el camino del progreso no es ni rápido ni fácil»<span class="elsevierStyleItalic">.</span></p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:20 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0105" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine. 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