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Los pacientes con este tipo de infección focal y purulenta del sistema nervioso central suelen presentar un cuadro clínico poco específico de infección, lo cual dificulta la sospecha diagnóstica temprana y conlleva una elevada morbilidad y mortalidad<span class="elsevierStyleSup">1</span>, pudiendo alcanzar esta última un 30-40%, cifras que, a pesar de los avances diagnósticos y terapéuticos desarrollados en los últimos años, no se han modificado<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El propósito de este trabajo ha sido analizar las características epidemiológicas, clínicas y microbiológicas de una cohorte de pacientes con AC, así como su pronóstico, durante un período de 30 años consecutivos divido en 2 etapas.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y método</span></p><p class="elsevierStylePara">Se ha estudiado de forma consecutiva, desde octubre de 1976 hasta diciembre de 2005, a 108 pacientes diagnosticados de AC e ingresados en el Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca de Murcia, único hospital con Servicio de Neurocirugía en la Comunidad Autónoma de Murcia, la cual cuenta con 1.200.000 habitantes. Parte de esta serie ya se ha analizado en otro trabajo de nuestro grupo<span class="elsevierStyleSup">3</span>. Se dividió a los pacientes en 2 grupos según se les hubiese atendido en los primeros o en los últimos 15 años de experiencia de nuestro centro: período 1 (P1), de 1976 a 1989, y período 2 (P2), de 1990 a 2005.</p><p class="elsevierStylePara">El diagnóstico de AC se sospechó por la clínica y criterios radiológicos ­tomografía computarizada (TC) o angiografía­, y se confirmó mediante cirugía y anatomía patológica y/o microbiología en 108 casos; es decir, en todos los pacientes se realizó una intervención quirúrgica con fines diagnósticos y/o terapéuticos.</p><p class="elsevierStylePara">Entendemos por AC primario aquel que se origina por inoculación directa a causa de traumatismos craneoencefálicos (TCE) o neurocirugía, y secundario aquel que es consecuencia de la extensión por contigüidad desde focos supurativos vecinos o diseminación hematógena desde un foco distante.</p><p class="elsevierStylePara">Para efectuar los cálculos de incidencia utilizamos como fuente de datos censales de la población los aportados por los Servicios Estadísticos de la Comunidad de Murcia.</p><p class="elsevierStylePara">Pacientes</p><p class="elsevierStylePara">A todos los pacientes se les realizaron historia clínica y exploración física completa, valorándose especialmente los antecedentes de infecciones previas, los síntomas que motivaron la consulta clínica y la exploración neurológica al ingresar.</p><p class="elsevierStylePara">Se clasificó a los pacientes según: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> pronóstico de la enfermedad de base, de acuerdo con los criterios de McCabe y Jackson<span class="elsevierStyleSup">4</span> (I: rápidamente fatal; II: últimamente fatal; III: no fatal); <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> estado de conciencia (A: alerta; B: confusión y obnubilación; C: respuesta sólo a estímulos dolorosos; D: sin respuesta a estímulos o «coma profundo»), y <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> situación de gravedad clínica inicial siguiendo los criterios de Winston et al<span class="elsevierStyleSup">5</span> (crítica, mala, regular y estable). Durante toda la hospitalización se realizaron diariamente controles clínicos y tras el alta hospitalaria se efectuaron visitas de seguimiento en consulta externa cada 3-4 meses hasta completar un año.</p><p class="elsevierStylePara">Estudios complementarios</p><p class="elsevierStylePara">Se realizaron de forma sistemática estudios hematológicos, de coagulación y bioquímicos, que se repitieron durante el curso clínico y al final del mismo. A todos los pacientes incluidos a partir de 1977 se les realizó el primer día de sospecha clínica un estudio con TC, que se repitió, si no había complicaciones, cada 2 o 3 semanas y después cada 4 meses hasta completar el año de seguimiento. En los pacientes atendidos en 1976 el diagnóstico radiológico se efectuó mediante angiografía.</p><p class="elsevierStylePara">Estudios microbiológicos</p><p class="elsevierStylePara">En todos los casos confirmados (n = 108) se recogieron muestras apropiadas del lecho del absceso, que se procesaron para cultivo en medios aerobios (agar sangre, agar chocolate, tioglicolato y McConkey) y en medios anaerobios (en cámara de anaerobios o Gaspaks), utilizando como medios agar sangre, Schaedler KV y agar gentamicina. Los microorganismos aislados se identificaron de acuerdo con los criterios aceptados internacionalmente. La sensibilidad frente a los distintos antimicrobianos se valoró por el método disco-placa siguiendo los criterios del NCCLS (National Committee for Clinical Laboratory Standards)<span class="elsevierStyleSup">6</span>. El estudio microbiológico se repitió cuando, por cualquier circunstancia, fue necesario intervenir quirúrgicamente de nuevo al paciente en el curso del tratamiento.</p><p class="elsevierStylePara">Tratamiento</p><p class="elsevierStylePara">Hasta 1983 los pacientes recibían tratamiento antibiótico de acuerdo con el criterio del médico responsable, sin atenerse a ningún protocolo especialmente consensuado. Desde 1983, con la puesta en marcha de sistemas de protocolización hospitalaria, los pacientes recibieron tratamiento empírico inicial según las normas y protocolos de tratamiento antibiótico hospitalario consensuados para este tipo de infecciones por la Comisión de Infecciones y Política de Antibióticos del hospital, o bien de acuerdo con las guías clínicas habituales para este tipo de proceso infeccioso. Así pues, a partir de 1983 los pacientes recibieron como tratamiento empírico la combinación de cefotaxima y metronidazol, o bien ceftacidima o meropenem más cloxacilina o vancomicina en caso de antecedente neuroquirúrgico o TCE, para posteriormente ajustarlo en función de los resultados microbiológicos y/o evolución clínica. El tratamiento se inició en las primeras 24 h tras la confirmación diagnóstica por cirugía y su duración osciló entre 21 y 42 días. De forma complementaria los pacientes recibieron dexametasona, a dosis de 8 mg cada 8-12 h, durante la fase aguda y antiepilépticos de forma empírica.</p><p class="elsevierStylePara">Criterios de evolución</p><p class="elsevierStylePara">Para valorar la eficacia de las medidas terapéuticas empleadas se tuvieron en cuenta 3 parámetros: curación, recidiva y fallecimiento. Se consideró curación la desaparición de la clínica y la mejoría de las imágenes radiológicas en la TC (a partir de 1977) o angiografía (en 1976). La recidiva se definió como la reaparición de la clínica tras la mejoría inicial, con empeoramiento de las imágenes de la TC/angiografía y necesidad de nuevo drenaje quirúrgico. Finalmente, se consideró fallecimiento por AC cuando el paciente moría antes de la resolución de éste sin otras causas que lo justificasen<span class="elsevierStyleSup">7</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Análisis estadístico</span></p><p class="elsevierStylePara">Se realizó un estudio descriptivo de las características epidemiológicas, clínicas, radiológicas y microbiológicas de todos los pacientes, así como de la mortalidad, y se compararon estas variables en busca de diferencias estadísticamente significativas entre los casos atendidos en los primeros 15 años de experiencia (P1) y los correspondientes a los últimos 15 (P2).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Se valoró a 108 pacientes con AC, cuya edad media era de 45 años (extremos: 12-86 años). Un 42,4% en el P1 y un 71,4% en el P2 tenían más de 40 años (p < 0,05). Del total de pacientes, 66 correspondían al P1 y 42 al P2, lo que supone una incidencia anual de 4-5 y 2-3 casos por 10<span class="elsevierStyleSup">6</span> habitantes/año, respectivamente.</p><p class="elsevierStylePara">El origen del AC se identificó en 47 de 66 pacientes (71,2%) del P1 y en 32 de 42 (76,2%) del P2 (tabla 1). Eran AC secundarios 26 de 66 (39,4%) en el P1 y 23 de 42 (54,8%) en el P2; en el P1 eran AC primarios (TCE o neurocirugía) 21 de los 66 casos (31,8%), y en el P2, 9 de 42 (21,4%) (p > 0,05). Sí hubo diferencias estadísticamente significativas (p < 0,05) en el foco de origen del AC, que fue otitis media en un 18,2 frente a un 2,4%; infección dental en el 3 frente al 16,7%; TCE en el 16,7 frente al 0%, y tras neurocirugía en el 15,1 frente al 21,4%, en los grupos correspondientes al P1 y P2, respectivamente. En cuanto a las características clínicas de los pacientes, hubo diferencias significativas entre el P1 y P2 en la presencia de alteración del nivel de conciencia (el 10,6 frente al 0%), vómitos (el 37,9 frente al 21,4%) y déficits neurológicos focales (el 37,9 frente al 71,4%). No hubo diferencias estadísticamente significativas en otras variables epidemiológicas, clínicas, microbiológicas o en el pronóstico (recidivas y mortalidad) de los pacientes en P1/P2 (tabla 1). En cambio, sí hubo algunas diferencias en la localización de los AC en el P1 y el P2: la localización frontal fue más frecuente en la segunda parte del estudio.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v130n19-13121077tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Aspectos microbiológicos</p><p class="elsevierStylePara">Hubo confirmación microbiológica en el 76% del total de pacientes, sin que hubiese diferencias estadísticamente significativas entre el P1 y el P2. Los aislamientos fueron monomicrobianos en el 59,1% (P1) y el 66,7% (P2), y polimicrobianos en el 12,1 y el 11,9%, respectivamente. En la tabla 2 se detallan algunos de los resultados microbiológicos.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v130n19-13121077tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusión</span></p><p class="elsevierStylePara">El presente estudio pone de manifiesto que, si bien se han producido algunos cambios clínicos y epidemiológicos en los pacientes con AC, la mortalidad no ha variado durante los últimos 30 años, a pesar de los avances en su diagnóstico y tratamiento medicoquirúrgico.</p><p class="elsevierStylePara">Desde el punto de vista epidemiológico, hay que destacar la disminución en los últimos años de los abscesos de foco ótico y, en cambio, el incremento de los que tienen como foco de origen las periodontitis, en tanto que se mantienen sin cambios los originados en infecciones de los senos paranasales. Estos resultados son semejantes a los observados en un estudio reciente<span class="elsevierStyleSup">8</span> y pueden guardar relación con el mejor diagnóstico de las infecciones óticas y el peor control de las odontógenas, factor que podría estar asociado a los diversos problemas de atención asistencial a esta afección dental, así como a la falta de un adecuado programa educacional de salud bucodental más adecuado. El mantenimiento a lo largo de los años del porcentaje de AC secundarios a sinusitis puede relacionarse con las dificultades que entraña el diagnóstico inicial de las sinusitis y su control, así como con el aumento de la virulencia del microorganismo causal más frecuente, <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus</span> spp. A diferencia de otros estudios<span class="elsevierStyleSup">9,10</span> en los que el origen de los AC en relación con el antecedente de TCE oscilaba entre el 35 y el 44%, en el P2 de nuestra serie no se encontró ningún caso de AC asociado a TCE, probablemente debido a un mayor cumplimiento del programa de profilaxis quirúrgica, si bien la influencia de este factor en la disminución de las infecciones posquirúrgicas es objeto de controversia<span class="elsevierStyleSup">11</span>. De igual forma, en nuestra experiencia encontramos un bajo porcentaje de AC de origen hematógeno, a diferencia de otros estudios<span class="elsevierStyleSup">12</span> donde el 32,2% de los casos tenía ese origen, lo cual puede explicarse por diferencias en el tipo de pacientes evaluados en nuestro centro, por el tratamiento temprano de procesos bacteriémicos y el diagnóstico y tratamiento tempranos de los pacientes con endocarditis infecciosa. Por el contrario, y como dato de mayor interés epidemiológico, en la segunda etapa de nuestra serie (P2) encontramos un aumento significativo del porcentaje de AC secundarios a neurocirugía (un 15,1% en el P1 frente al 21,4% en el P2); esto se debería al aumento del número de pacientes intervenidos por hemorragias cerebrales y tumores craneales. No hay en nuestra serie ningún AC asociado o secundario a tumores del tubo digestivo, etiología que no deja de ser excepcional y que probablemente esté en relación con la diseminación hematógena del microorganismo desde la mucosa intestinal<span class="elsevierStyleSup">13</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la localización de los AC, nuestros datos son semejantes a otros estudios<span class="elsevierStyleSup">10</span> en los que la más frecuente es la frontal (44%) y difieren de aquellos otros<span class="elsevierStyleSup">9</span> en los que los más frecuentes son los AC del lóbulo parietal (54%) o del lóbulo temporal<span class="elsevierStyleSup">2</span> (55%), en relación con el predominio de foco ótico. Quizá la mayor frecuencia de AC frontales en la segunda etapa guarde relación con la mayor frecuencia (aunque no estadísticamente significativa) en este período de AC secundarios a sinusitis.</p><p class="elsevierStylePara">Por lo que se refiere a la incidencia de AC, en nuestra larga experiencia de 30 años, se observa cómo ha descendido de 4-5 por millón de habitantes y año en P1 a 2-3 por millón de habitantes y año en P2. Este hecho puede guardar relación con factores demográficos, así como con la mejora del conocimiento sobre el diagnóstico y el tratamiento de las infecciones óticas y el mejor cumplimiento de la profilaxis quirúrgica, aunque, como ya hemos mencionado, éste es un factor cuya influencia en el desarrollo de infecciones del sistema nervioso central no está confirmada<span class="elsevierStyleSup">11</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En general, en nuestra serie se documentó microbiológicamente, la etiología de los AC en un 76% de los pacientes, dato semejante al de otros estudios de la bibliografía médica<span class="elsevierStyleSup">10,12</span>, sin que se apreciaran cambios significativos entre el primer y segundo períodos de estudio. Predominaron los aislamientos monomicrobianos frente a los polimicrobianos, a diferencia de lo comunicado por otros autores<span class="elsevierStyleSup">10</span> que detectan cultivos polimicrobianos en hasta el 41% de los AC. Esta discordancia podría deberse a que el tipo de abscesos predominantes en su serie era postraumático y de foco mastoideo u ótico, casos en los que es más frecuente el desarrollo de infecciones mixtas. Los microorganismos predominantes en nuestra serie (cocos grampositivos, bacilos gramnegativos y anaerobios) son similares a los descritos por otros autores en revisiones más amplias de la bibliografía médica<span class="elsevierStyleSup">14</span>. Destaca la baja incidencia de infección por anaerobios, probablemente en relación con el hecho de que, aunque las muestras se inoculaban en medio de cultivo anaerobio, antes de la incubación no se transportaron desde el quirófano al Laboratorio de Microbiología en un medio anaerobicida, práctica que debe incorporarse al manejo de estas muestras.</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a las características clínicas generales, destacan como síntomas fundamentales la cefalea, frente a una menor presencia de síntomas infecciosos (fiebre), dato que es superponible al de otros estudios<span class="elsevierStyleSup">10,12</span>. En el P1 apreciamos una significativa mayor frecuencia de pacientes con coma tipo D («coma profundo»; 10,6%), mientras que en el P2 fue más frecuente que los pacientes se presentasen sin alteración del nivel de conciencia, lo cual justifica el mayor porcentaje de pacientes con vómitos en el P1, secundarios probablemente a hipertensión intracraneal. Sin embargo, la presencia de déficits neurológicos focales fue más frecuente en el P2, por razones que no podemos explicar si no recurrimos a la dificultad que entraña su diagnóstico en pacientes con bajo nivel de conciencia (más frecuente en el P1). Otras alteraciones neurológicas como convulsiones, rigidez de la nuca y papiledema fueron menos frecuentes en nuestra serie que en otros estudios ya comentados<span class="elsevierStyleSup">2,9-10,12</span>, probablemente en relación con el mejor cumplimiento de un protocolo de diagnóstico y tratamiento que se puso en marcha en nuestro centro en 1983 y que incluye la realización temprana de pruebas de imagen (TC craneal) en pacientes con sospecha de AC y la inclusión en el tratamiento de agentes antiedema cerebral (dexametasona) y antiepilépticos (fenitoína). La menor incidencia de rigidez de nuca pone de manifiesto que en nuestra serie pocos pacientes comenzaron con síndrome meníngeo, a diferencia de lo observado en otros estudios<span class="elsevierStyleSup">12</span>.</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de la disminución de la incidencia de AC, no hemos observado que haya descendido la mortalidad, lo que podría estar en relación, entre otros factores, con la mayor edad de los pacientes, y con la aparición de algunos microorganismos con mayor resistencia a antibióticos, en el contexto del incremento reciente en todos los hospitales de nuestro medio de las infecciones nosocomiales por microorganismos multirresistentes como <span class="elsevierStyleItalic"> Staphylococcus aureus</span> resistente a meticilina, <span class="elsevierStyleItalic">S. epidermidis</span>, enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro ampliado o <span class="elsevierStyleItalic">Acinetobacter baumannii</span> resistente a inhibidores de betalactamasas y carbapenemes, infecciones que, como es bien sabido, se asocian con una peor evolución de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">15</span>. Sin embargo, en nuestra serie el único microbio potencialmente resistente que tiene mayor presencia en el segundo período es <span class="elsevierStyleItalic">S. epidermidis</span>, cuya incidencia en el pronóstico puede ser cuestionable. En cuanto a la importancia de la edad de los pacientes, en otra serie reciente<span class="elsevierStyleSup">16</span> no constituyó una variable importante, mientras que uno de los factores habitualmente reconocidos, como es el deterioro del nivel de conciencia, fue en el presente estudio menos frecuente en el P2.</p><p class="elsevierStylePara">En definitiva, estos datos pronósticos tan poco alentadores en un período de 30 años de experiencia hacen imprescindible la mejora del conocimiento diagnóstico y terapéutico de las infecciones de las áreas contiguas al cerebro y de los factores epidemiológicos y clínicos de los pacientes que presentan AC, así como el diseño y la puesta en marcha de protocolos estructurados y multidisciplinarios de enfoque clínico, diagnóstico y de actuación medicoquirúrgica consensuada<span class="elsevierStyleSup">17,18</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agradecimiento</span></p><p class="elsevierStylePara">A María Albadalejo, supervisora de Neurocirugía, sin cuya colaboración este trabajo no hubiese sido posible. Al Dr. Máximo Poza, en homenaje por su dilatada trayectoria profesional y sus enseñanzas. 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Pacientes y método: Estudio observacional de una cohorte de pacientes adultos con AC ingresados en un hospital de 944 camas. Los pacientes se evaluaron según protocolo de estudio. Analizamos las características epidemiológicas, clínicas y microbiológicas de los pacientes con AC, la localización y evolución de los AC, en un período de 30 años dividido en 2 mitades: 1976-1989 (P1) y 1990-2005 (P2). Resultados: Se valoró a 108 pacientes con AC (66 en P1 y 42 en P2), con una edad media de 45 años (extremos: 12-86). Tenían más de 40 años de edad el 42,4% de los pacientes en P1 y el 71,4% en P2 (p < 0,05). La incidencia anual fue de 4-5 y 2-3 casos por 106 habitantes/año en P1 y P2, respectivamente. 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DOI: 10.1157/13121077
Abscesos cerebrales. Experiencia de 30 años
Brain abscess. The experience of 30 years
Joaquín Gómeza, Elisa García-Vázqueza, Miguel Martínez Pérezb, Juan Francisco Martínez Lageb, José Gónzalez Tortosab, Miguel Ángel Pérez Espejob, Joaquín Ruizc, Manuel Canterasd, José Antonio Herreroa, Mariano Valdése
a Servicio de Medicina Interna-Infecciosas. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. El Palmar. Murcia.
b Servicio de Neurocirugía. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. El Palmar. Murcia.
c Servicio de Microbiología. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. El Palmar. Murcia.
d Departamento de Bioestadística. Facultad de Medicina. Universidad de Murcia. Murcia. España.
e Departamento de Medicina Interna. Facultad de Medicina. Universidad de Murcia. Murcia. España.
Artículo
Este artículo está disponible en español
Abscesos cerebrales. Experiencia de 30 años
Joaquín Gómez, Elisa García-Vázquez, Miguel Martínez Pérez, Juan Francisco Martínez Lage, José Gónzalez Tortosa, Miguel Ángel Pérez Espejo, Joaquín Ruiz, Manuel Canteras, José Antonio Herrero, Mariano Valdés
10.1157/13121077Med Clin. 2008;130:736-9