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Sin embargo, no es infrecuente que el tratamiento se acorte, bien por una mala indicación médica, bien porque la tolerancia al hierro oral es escasa. En estos casos, el cambio de preparado comercial, de sal ferrosa, la administración de una dosis diaria menor pero durante más tiempo e incluso la toma de los comprimidos con las comidas pueden mejorar mucho la tolerancia de la vía oral.</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo, existen situaciones en que la vía oral no puede mantenerse o ni siquiera plantearse como vía de administración. ¿En qué circunstancias hay que indicar la administración de hierro por vía parenteral? ¿Qué formas de tratamiento parenteral hay y qué toxicidad pueden suponer? Empecemos por las formas de tratamiento. Aunque hasta hace poco existían en España 3 posibilidades de administrar hierro por vía parenteral (hierro dextrano, gluconato férrico y hierro sacarosa), en el momento de escribir esta nota, en el mercado sólo se dispone de hierro sacarosa (Venofer<span class="elsevierStyleSup">®</span>). El gluconato férrico (Ferrlecit<span class="elsevierStyleSup">®</span>), que sólo se podía dispensar en el ámbito hospitalario (medicación importada), ha sido sustituido por el compuesto hierro sacarosa. En cuanto al hierro dextrano (Imferon<span class="elsevierStyleSup">®</span>) hay que destacar que su empleo por vía intramuscular quedaba muy limitado por su absorción errática, por el dolor en el sitio de inyección e incluso por el tatuaje cutáneo que producía. Por todo ello, el hierro dextrano prácticamente se utilizaba sólo por vía intravenosa. Sin embargo, el número relativamente elevado de efectos secundarios y complicaciones, entre las que se contaban reacciones de tipo anafiláctico con resultado de muerte en algún caso<span class="elsevierStyleSup">1,2</span>, hizo que se desaconsejara su empleo a partir de la introducción en el mercado de gluconato férrico, que supuso un notable cambio en el perfil de seguridad de la administración de hierro por vía intravenosa. El número de accidentes adversos que motivan la contraindicación de una posterior exposición al gluconato férrico es sensiblemente inferior, del orden de un 0,44% en comparación con el 2,47% del hierro dextrano<span class="elsevierStyleSup">1</span>. La administración de gluconato férrico también puede producir algunos efectos adversos, como prurito, vasodilatación, hipotensión o alteraciones en el sentido del gusto, pero ninguno de ellos supone un riesgo para la vida del paciente<span class="elsevierStyleSup">3</span>. Así pues, el gluconato férrico pasó a ser la forma predominante de administración por vía intravenosa. Probablemente la principal complicación para su uso era el hecho de que, al menos en España, la medicación sólo se encontraba disponible en el ámbito hospitalario por tratarse de una medicación «extranjera». Sin embargo, la aparición en el mercado español del preparado hierro sacarosa (Venofer<span class="elsevierStyleSup">®</span>) en abril de 2002 ha mejorado la situación. Se trata de un compuesto hidrosoluble formado por un núcleo de hidróxido férrico (trivalente) rodeado por moléculas de sacarosa. No contiene iones férricos y su peso molecular es de unos 43 kDa. Una de las mayores ventajas del compuesto (igual que en el caso del gluconato férrico) es su rápida biodisponibilidad para la eritropoyesis en comparación con los preparados de hierro dextrano. Asimismo, la concentración máxima de hierro sacarosa en suero se obtiene tras 1-10 min, el complejo hierro-sacarosa se une rápidamente a proteínas transportadoras (apotransferrina y ferritina) y se detecta en el hígado y la médula ósea a los 5 min. El hierro se deposita en las células del sistema mononuclear fagocítico y no en las parenquimatosas; no se detecta en el riñón ni en el cerebro. La semivida es de 6 h y el volumen de distribución equivale al del volumen plasmático<span class="elsevierStyleSup">4</span>. El perfil de toxicidad del complejo hierro-sacarosa es aún mejor que el del hierro gluconato férrico: los resultados obtenidos tras la administración de más de 20 millones de dosis desde su introducción en el mercado europeo en 1950 revelan una incidencia de sólo un 0,002% de reacciones adversas graves, con recuperación sin secuelas en la totalidad de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Entrando ya en el tema de las indicaciones del tratamiento por vía intravenosa, hay que destacar que son relativamente escasas. La primera sería cuando, a pesar de todas las estrategias (cambio de preparado, cambio en el momento de administración), el paciente no tolera la administración de hierro por vía oral, situación relativamente infrecuente, pero no excepcional. La segunda indicación sería cuando las pérdidas sanguíneas superen en mucho la capacidad de reposición de hierro por vía oral, que no puede llegar a compensarlas. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la principal medida terapéutica debe ser la corrección de la causa de la anemia. En tercer lugar, cuando realmente existe una hipoabsorción de hierro, como podría ser el caso de la enfermedad celíaca o de una inflamación, neoplasia o resección quirúrgica que afectara a las primeras porciones de intestino delgado. En un cuarto lugar, y como indicación más frecuente en la actualidad, debe situarse el tratamiento de la anemia de la insuficiencia renal crónica con eritropoyetina (Epo), tanto en enfermos en tratamiento con diálisis como en pacientes que aún no requieren esta medida terapéutica<span class="elsevierStyleSup">5</span>. Justamente, la introducción de la Epo en terapéutica ha cambiado de forma notable la clínica del paciente afectado de insuficiencia renal crónica, ya que uno de los principales condicionantes de dicha clínica, la anemia, ha pasado a ser una variable relativamente bien controlada. Ahora bien, la administración de Epo debe acompañarse de la administración de hierro por vía intravenosa (y de la exclusión de otros déficit), ya que el aporte por vía oral no resulta suficiente ante las demandas que la Epo impone al sistema eritropoyético. Es más, existen estudios en que se pone de manifiesto no sólo que la administración de hierro es imprescindible para que la de Epo no sea un despilfarro económico, sino también que una administración correcta pero generosa de hierro intravenoso logra reducir las dosis de Epo necesarias<span class="elsevierStyleSup">6</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Existen otras indicaciones muy esporádicas para la administración de hierro por vía parenteral, como el caso de los testigos de Jehová con pérdidas agudas de sangre y que pueden ser tratados de forma satisfactoria con hierro intravenoso y Epo<span class="elsevierStyleSup">7</span>.</p><p class="elsevierStylePara">A partir de estas indicaciones indudables, la administración de hierro por vía intravenosa está sometida a unas situaciones clínicas muy variables, en las que la vía parenteral quizá no pueda recomendarse de forma sistemática, aunque puede tener su indicación en casos concretos. Así, se ha descrito la administración de hierro intravenoso en el tratamiento de la anemia ferropénica gestacional o de la anemia posparto<span class="elsevierStyleSup">8-10</span>, siempre tras la prueba con hierro oral y con cuadros de anemia importante (hemoglobina menor de 100 g/l). En la anemia gestacional, y siempre tras la escasa o nula respuesta al tratamiento previo con hierro oral, la administración de hierro intravenoso conseguía mejorar la anemia, y dicha corrección era más rápida si se añadía Epo. La situación se repetía al administrar hierro a pacientes con anemia (hemoglobina menor de 100 g/l) posparto: la corrección era más rápida si se empleaba la vía intravenosa que la oral, y más aún si el hierro sacarosa se administraba junto con Epo, sobre todo en pacientes a las que se había practicado una cesárea.</p><p class="elsevierStylePara">El hierro intravenoso se ha empleado también para tratar anemias en las que se presupone una ferropenia funcional, una situación en que un estado inflamatorio dificulta la absorción intestinal de hierro. Así, se han comunicado casos de tratamiento de la anemia de la artritis reumatoide, de la enfermedad inflamatoria intestinal o de lo que conocemos con el término genérico de anemia de los trastornos crónicos. Algunos de los estudios realizados muestran una clara superioridad de la administración intravenosa de hierro en comparación con la vía oral, y en otros la comparación se realiza con controles históricos. Casi siempre los resultados son mejores si la administración de Epo acompaña a la de hierro intravenoso, por el efecto movilizador que la Epo ejerce sobre el hierro de depósito.</p><p class="elsevierStylePara">Como en otras circunstancias en que existe un déficit funcional de hierro, se ha preconizado su administración intravenosa en la insuficiencia cardíaca con la finalidad de mejorar la anemia acompañante y, por tanto, la función cardíaca y la calidad de vida del paciente. A pesar de las dudas iniciales, no parece que la administración intravenosa de hierro pueda favorecer la arteriosclerosis<span class="elsevierStyleSup">6</span> ni que produzca una potencialmente lesiva acumulación parenquimatosa del metal.</p><p class="elsevierStylePara">Otra de las indicaciones potenciales del hierro intravenoso es la anemia del prematuro, como coadyuvante al tratamiento «etiológico» con Epo. Aunque en esta situación sería posible la vía oral, es habitual que estos niños sean portadores de una vía venosa central, hecho que facilita la administración de los suplementos de hierro. La administración de hierro por vía intravenosa también se ha empleado, con buenos resultados, en niños mayores que no toleran la vía oral<span class="elsevierStyleSup">11</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El trabajo de Cuenca et al<span class="elsevierStyleSup">12</span> que aparece en este mismo número de Medicina Clínica introduce el tema de la administración de hierro intravenoso en el enfermo traumatológico-ortopédico. Sabido es que muchas de las intervenciones quirúrgicas en este campo entrañan una importante pérdida perioperatoria de sangre, por lo que cualquier esfuerzo que se haga en el ahorro de transfusiones sanguíneas será bien recibido. Ante la cirugía ortopédica programada, la autotransfusión ha logrado reducciones significativas del número de unidades transfundidas. No todos los estudios que comparan la administración oral o intravenosa de hierro abogan de forma inequívoca por la administración parenteral<span class="elsevierStyleSup">13</span>. Pero, aparte de facilitar la autotransfusión, el hierro intravenoso se ha empleado en los períodos preoperatorio y postoperatorio con la finalidad de mejorar la biodisponibilidad de hierro, ante la pérdida sanguínea inmediata que supone la intervención, o de recuperar con mayor prontitud dichas pérdidas en el postoperatorio. El trabajo de Cuenca et al<span class="elsevierStyleSup">12</span> se inscribe en este contexto. En un grupo de 23 pacientes intervenidos por fractura pertrocantérea, la administración de una dosis única de 100 mg de hierro por vía intravenosa antes de la intervención reducía, en relación con un grupo control, el porcentaje de pacientes que precisaron transfusión y el número de unidades de sangre recibidas por paciente. Esto puede deberse a que una mayor biodisponibilidad del hierro en el momento de la intervención favorece una mejor y más rápida recuperación de la anemia, superando una cierta deficiencia funcional de hierro debida a la misma intervención quirúrgica. Sin embargo, también es posible que la administración de hierro intravenoso haya mejorado una situación de ferropenia latente que el hierro corrige bajo el estímulo hemorrágico de la intervención quirúrgica (el diagnóstico de ferropenia no siempre es tan fácil como parece)<span class="elsevierStyleSup">14,15</span>. Es una lástima que el trabajo sólo contemple la evolución de 23 pacientes, porque un número más elevado permitiría, seguramente, sacar conclusiones más firmes. Sin embargo, cualquiera que sea el caso, la administración intravenosa de hierro puede llegar a ser una medida más a tomar en el preoperatorio de las intervenciones quirúrgicas que supongan una caída de la hemoglobina suficiente para plantear una transfusión sanguínea<span class="elsevierStyleSup">16</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En definitiva, administrar hierro por vía intravenosa no entraña prácticamente ninguno de los riesgos que suponía hace unos años. El perfil de seguridad de los preparados actuales es muy alto: sin apenas manifestaciones alérgicas, sin acumulación en parénquimas, con una producción de radicales libres mínima o nula<span class="elsevierStyleSup">6</span> y sin pruebas fehacientes de que el aumento de la concentración de hierro pueda suponer un mayor riesgo infeccioso<span class="elsevierStyleSup">2</span>, la administración intravenosa de hierro representa una buena alternativa a la vía oral en las situaciones en que dicha vía es inoperante, cuando interesa una recuperación rápida de una anemia por pérdidas, cuando la administración de Epo implique el aporte de hierro o cuando existe un déficit funcional de éste. Sin embargo, no debe perderse de vista que una recuperación más rápida depende también de la situación clínica concreta y que, en todo caso, se está hablando de incrementos de hemoglobina/día que hay que valorar a la luz de la posible toxicidad del preparado frente a los resultados que conseguiría la administración por vía oral. Y, por último, también de su precio: un tratamiento durante 6 meses con el sulfato ferroso oral más empleado en España supondría un coste de unos 25 e. Tratar con hierro intravenoso una ferropenia en un varón de 70 kg de peso con una hemoglobina de 90 g/l supondría un coste de unos 185 e, aunque también deberían contabilizarse los posibles ahorros en unidades de sangre, en días de hospitalización y en calidad de vida.</p>" "pdfFichero" => "2v123n08a13065445pdf001.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliograf¿a" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:16 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Sodium ferric gluconate complex in hemodialysis patients: adverse reactions compared to placebo and iron dextran. Kidney Int 2002;61: 1830-9." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Sodium ferric gluconate complex in hemodialysis patients: adverse reactions compared to placebo and iron dextran." 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