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En España es preocupante la situación de los SUH por el sustancial incremento que la demanda ha experimentado en los últimos años, que alcanza la cifra de 3,4 millones desde 1996 a 2000, según estadísticas oficiales. Esta preocupación se debe, en cierta medida, a que dicho incremento incluye una importante proporción de visitas inadecuadas, con una serie de consecuencias negativas que afectan tanto a la calidad como al coste de la asistencia<span class="elsevierStyleSup">1</span> . Entre los años 1986 y 1997 los trabajos realizados en España sobre la inadecuación de las visitas a los SUH mostraban una gran variabilidad (entre el 24 y el 79%)<span class="elsevierStyleSup">2</span> , de algún modo explicada por la falta de concordancia en la definición de urgencia y por el empleo de criterios subjetivos para evaluarla. 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En el Servicio de Urgencias del Hospital General Universitario de Alicante (HGUA), tal como se esperaba, también se ha constatado un aumento constante del número de urgencias atendidas, que se cifró en el año 2001 en un 8%.</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este trabajo se centra en estimar el porcentaje de visitas urgentes inadecuadas y los factores relacionados con la inadecuación de las visitas al Servicio de Urgencias del HGUA.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y método</span></p><p class="elsevierStylePara">Se ha realizado un estudio transversal descriptivo con componentes analíticos de la proporción de visitas inadecuadas en el Servicio de Urgencias del HGUA, perteneciente a la Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana. El HGUA dispone de 741 camas y tiene una población total asignada de 230.160 habitantes. Es, además, un hospital con servicios y/o unidades de referencia para toda la provincia de Alicante. El SUH está estructurado en 3 áreas separadas: Gi-necología-Obstetricia, Pediatría y Urgencias Generales. En esta última se atienden urgencias de medicina interna, otras especialidades médicas, cirugía y traumatología. Se determina la prioridad en la atención de los pacientes, que se clasifican en nivel 1 (los que pueden esperar hasta recibir asistencia) y nivel 2 (los que precisan asistencia inmediata). El trabajo de campo se realizó durante la segunda semana del mes de noviembre de 2002 y para la identificación de las urgencias inadecuadas se utilizó el PAUH<span class="elsevierStyleSup">2</span> . Se trata de un instrumento elaborado con criterios explícitos, que define como inadecuadas las visitas que podrían haberse atendido de forma similar en los servicios de urgencias extrahospitalarios, sin cuestionar las actuaciones médicas realizadas, que se asume son adecuadas, aunque desde el punto de vista clínico no lo fueran. El cumplimiento de un solo criterio de cualquiera de sus apartados identifica la visita como adecuada, mientras que los casos que no cumplan ningún criterio se consideran inadecuados. La fiabilidad del PAUH es muy elevada; en cambio, los resultados del análisis de validez frente al criterio de expertos muestran índices relativamente bajos de concordancia global (68%). En cuanto a la validez predictiva, se comporta como un instrumento específico (98%) pero poco sensible (44%), con un elevado poder predictivo positivo para los casos etiquetados como inapropiados (el 96% de los casos evaluados como inapropiados por el PAUH fueron considerados inapropiados por los clínicos expertos), pero con un bajo poder predictivo negativo (sólo el 59% de los casos que el PAUH consideró apropiados fue valorado de esta forma por los clínicos). Como fuente de datos se utilizaron los informes de alta emitidos por el SUH y la unidad de análisis fue la visita al SUH de los pacientes mayores de 14 años atendidos en el SUH por causas médico-quirúrgicas. Se excluye las visitas correspondientes a los pacientes atendidos en urgencias directamente por traumatología, urgencias pediátricas o ginecológico-obstétri-cas, así como los informes de alta ilegibles. El tamaño de la muestra necesaria se calculó para la situación más desfavorable (proporción esperada de uso inadecuado del 50%), con un intervalo de confianza del 95% y una precisión del 3%. Se requirieron 490 informes (de un total de informes en la semana de estudio de 906), cifra que se incrementó en un 10% para compensar posibles pérdidas; tras excluir los ilegibles, quedaron 499 informes de alta. La selección se efectuó por muestreo estratificado por días de la semana y turnos de trabajo. Realizaron la recogida de datos 2 médicos residentes de medicina preventiva y salud pública, previamente entrenados. Se consideraron variables explicativas el sexo y la edad del usuario, la presencia de enfermedad crónica asociada, el diagnóstico que motivó la consulta (codificado según la novena revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Modificación Clínica), turno de trabajo, día de la semana, población de procedencia, el hecho de acudir por iniciativa propia o derivado por un médico y destino al alta del SUH. La variable dependiente fue la inadecuación de la visita; se consideró inadecuada toda visita que no cumplía ninguno de los criterios de adecuación.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v123n16-13068437tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">TABLA 1 Características de los pacientes y adecuación de las urgencias</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Análisis estadístico</span></p><p class="elsevierStylePara">Se realizaron un análisis univariante para describir la muestra (media y desviación estándar para variables continuas y frecuencias para variables categóricas), un análisis bivariante para establecer relaciones y un modelo de regresión logística no condicional para controlar la confusión y/o interacción. Todos los contrastes de hipótesis fueron bilaterales, con un grado de significación de 0,05, excepto para el modelo de regresión logística, en el que se utilizó un valor de p menor de 0,05 para la inclusión y menor de 0,10 para su exclusión. Para el análisis descriptivo se utilizó el programa SPSS versión 10 y para el análisis de regresión logística, EpiInfo versión 2000.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">De las 499 visitas seleccionadas, no se pudo estudiar las correspondientes a 40 pacientes (8%) que, por motivos desconocidos, abandonaron el SUH antes de ser atendidos. De las 459 visitas restantes, 141 resultaron inadecuadas, es decir, el 30,7% (intervalo de confianza del 95%, 26,5-34,9). No se hallaron diferencias estadística-mente significativas por razón de sexo. La edad media (desviación estándar) de la muestra fue de 47 (20,6) años, con extremos entre 15 y 89; la distribución por grupos de edad mostró un 44% de visitas correspondientes a menores de 40 años. Los turnos de mañana y tarde fueron los de mayor actividad asistencial. El 87,6% de los pacientes acudió por iniciativa propia y el 53% no presentaba comorbilidad asociada. Al agrupar los diagnósticos mediante la novena revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Modificación Clínica, se encontró que 73 visitas (15,9%) fueron por enfermedad del aparato locomotor, 67 (14,6%) por síntomas y signos mal definidos, 62 (13,5%) por enfermedad genitourinaria y 59 (12,9%) por enfermedad digestiva; el resto de las afecciones presentaba porcentajes inferiores al 10%. En 40 de los informes (8,5%) no constaba el diagnóstico. El resto de los procesos fueron: infecciones, 30 (6,6%); alteraciones en el sistema nervioso central y órganos de los sentidos, 42 (9,9%); problemas circulatorios, 40 (8,7%); respiratorios, 17 En el análisis bivariante se encontraron (3,7%), enfermedades de la piel y tejido diferencias estadísticamente significativas celular subcutáneo, 29 (6,3%). de inadecuación en el grupo de menores A los 41 pacientes en cuyo informe cons-de 40 años respecto a los otros 2 grupos taba abandono del SUH antes de recibir de edad. Los pacientes sin enfermedad atención se les consideró «perdidos» a asociada (39,3%) y las visitas realizadas efectos de análisis sobre destino al alta. por iniciativa propia (33,1%) presentaron En 32 informes no figuraba el diagnóstico una proporción de inadecuación signifial alta y, de éstos, 7 no cumplían criterios cativamente mayor que los casos que de adecuación. presentaron enfermedades asociadas (18,7%) y fueron remitidos por un médico (13,7%). No se encontraron diferencias significativas por razón de sexo, población de procedencia, turno y día de la semana. Sin embargo, se detectaron diferencias si la visita tenía lugar de lunes a viernes (31,7%) respecto a las visitas de fin de semana (20,1%), como puede apreciarse en la tabla 1. El cumplimiento de criterios de adecuación se distribuyó de la siguiente manera: 29 pacientes (7,3%) cumplían criterios de gravedad; 42 (10,6%), de precisar algún tratamiento, y 297 (75,2%), de realización de pruebas diagnósticas. Los criterios de permanencia mayor de 12 h en observación, ingreso o traslado a otro hospital se cumplían en 14 (3,6%) casos, mientras que en 13 (3,3%) se aplicaron los criterios para pacientes que acuden espontáneamente. De las 318 visitas (69,3%) que se consideraron adecuadas, 226 (71,06%) lo fueron por cumplir exclusivamente criterios de necesidad de pruebas diagnósticas, lo que supone que uno de cada 2 pacientes evaluados se considera finalmente adecuado (visita a urgencias adecuada) si se les practica cualquier prueba diagnóstica. El análisis de regresión logística identificó como variables asociadas a la inadecuación: la edad (tener más de 40 años tiene un papel protector; los pacientes mayores de esta edad tienen casi la mitad de riesgo de inadecuación); el hecho de acudir por iniciativa propia (multiplica por 2,23 la inadecuación, aunque sin alcanzar significación estadística); y la presencia de comorbilidad asociada al motivo de consulta, que también tiene un papel protector. Tomando como grupo de referencia las enfermedades infecciosas, se observa el papel protector de la práctica totalidad de los otros grupos diagnósticos, en relación con éste, aunque con una proporción distinta (tabla 2). La mayor inadecuación correspondió al grupo de enfermedades infecciosas (66,7%), seguido de las enfermedades de piel y tejido celular subcutáneo (62,1%), sistema nervioso y órganos de los sentidos (50%), aparato locomotor (34,2%), accidentes, lesiones e intoxicaciones (33,3%) y síntomas y signos mal definidos (27%).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v123n16-13068437tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">TABLA 2 Inadecuación de las visitas. Análisis de regresión logística</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusión</span></p><p class="elsevierStylePara">La inadecuación observada de las visitas al SUH fue del 30,7%, muy similar a la encontrada en otros trabajos que han utilizado el PAUH como instrumento de evalua-ción<span class="elsevierStyleSup">3-5</span> , a diferencia de estudios previos<span class="elsevierStyleSup">6,7</span> que reflejaban porcentajes de inadecuación con mayor variabilidad, probablemente por la utilización de criterios subjetivos y por no tener consensuada una definición de «urgencia». No se encontró, a diferencia de algunos estudios anteriormente referidos, ninguna asociación con el sexo<span class="elsevierStyleSup">4</span> ni con la isocrona medida en distancia-tiem-po del domicilio al hospital<span class="elsevierStyleSup">5</span> . El bajo porcentaje de ingresos hospitalarios desde el SUH (4,1%) se aleja de los habituales documentados (entre el 12 y el 24%)<span class="elsevierStyleSup">8</span> , lo cual puede estar relacionado con la cumplimentación del informe de alta, que en nuestro caso no se reflejó el destino de 32 de los pacientes (6,4%). Sin embargo, esto no afecta a los resultados respecto a inadecuación de las visitas de los sujetos evaluados en urgencias, puesto que todos los pacientes ingresados cumplían el criterio de «necesidad de pruebas diagnósticas». La utilización del PAUH no evita los sesgos ligados al instrumento de medida que, como hemos comentado, es altamente específico pero poco sensible. Su aplicación es especialmente comprometida cuando se trata de evaluar los criterios derivados de pruebas diagnósticas, que se verán inevitablemente influidos por el estilo de práctica clínica. Los SUH, en general, muestran una clara preferencia por la estrategia de petición de pruebas en paralelo, en comparación con la petición en serie, en función de resultados de pruebas previas, lo que contribuye de manera decisiva a sobrestimar la adecuación de las visitas. En este trabajo, al igual que en otros<span class="elsevierStyleSup">3,5</span> , el 46% de las pruebas de radiología practicadas, junto con el 50% de las pruebas de laboratorio, podrían estar relacionadas con la mayor parte de visitas no urgentes y con el empleo en exceso de medios diagnósticos, lo que hace pensar en la conveniencia de realizar estudios que identifiquen, además del volumen, como en este caso, el tipo de pacientes con diagnóstico y tratamiento inadecuados, aparte de profundizar en la integración y coordinación entre los diferentes recursos destinados a la atención urgente<span class="elsevierStyleSup">9</span> (no sólo en los SUH). Con el PAUH se identificaron 2 grupos poblacionales con distintos estilos de consumo de recursos sanitarios. Puede decirse que los jóvenes que no tienen comorbilidad asociada y que acuden por iniciativa propia conforman el perfil de la visita inadecuada, dado que los pacientes ancianos acuden con mayor frecuencia por problemas más graves y consultan previamente más a menudo con un médico. La solución al problema de la inadecuación de las visitas a los SUH no es fácil. En la revisión de Peiró et al<span class="elsevierStyleSup">10</span> sobre las intervenciones para reducir la utilización inadecuada de las urgencias hospitalarias, se refleja la escasa efectividad de las reformas estructurales y organizativas de los SUH llevadas a cabo por el INSALUD y las comunidades autónomas con transferencias sanitarias. Estas intervenciones han consistido fundamentalmente en facilitar el acceso a la atención primaria y establecer métodos de priorización en los SUH. Así, las recomendaciones en política sanitaria planteadas por estos autores orientan a reconducir las intervenciones hacia la reorganización de los SUH, buscando un equilibrio con la demanda real, en lugar de adecuar la demanda de la población a los SUH. Cabría plantearse si la mejor y mayor oferta lograda en los SUH en los últimos años, en que se han ampliado hospitales y servicios de urgencias, con profesionales especializados y con sofisticados avances tecnológicos, hubiera influido en el aumento de la demanda tanto adecuada como inadecuada. Es por esto que la identificación de las visitas inadecuadas podría incidir en el mejor manejo de los casos verdaderamente urgentes, como objetivo básico de un SUH, y podría ser uno de los criterios de calidad para valorar en el funcionamiento global del servicio e incluso para su posible inclusión como criterio de financiación. Podría plantearse que la necesidad de modificar la oferta de servicios sanitarios es claramente manifiesta. Se hacen necesarias estrategias para identificar y corregir la disfunción que supone la inadecuación de la demanda de los SUH, incluso por medio de medidas normativas que pudieran considerarse impopulares, siempre y cuando éstas se dirijan a los grupos de población cuyos patrones de consumo supongan un incremento de la demanda poco justificada. Investigar las causas por las que los pacientes acuden por iniciativa propia a estos servicios, que en nuestro caso se dio con mayor frecuencia que la descrita por otros autores<span class="elsevierStyleSup">7</span> , orientaría hacia intervenciones más efectivas diferenciadas sobre los ámbitos asistenciales, así como sobre la población, en concreto, los menores de 40 años sin problemas de salud asociados. Intervenir sobre estos últimos, promocionando el uso racional de recursos sanitarios, identificando enfermedades específicas y llevando a cabo medidas preventivas o, en su caso, el seguimiento a domicilio, podría reducir o evitar las visitas a urgencias y contribuiría a mejorar la eficiencia sin comprometer la calidad asistencial. Un valor añadido de este estudio fue la identificación de oportunidades de mejora relacionadas con la cumplimentación de los informes. Además de conocer que en un 6,4% no se cumplimentó el informe de alta, se evidenció la elevada frecuencia de manuscritos que planteaban problemas de legibilidad, lo que obligó a excluir un 7,4% de la muestra seleccionada inicialmente. También se hizo patente la necesidad de reflexionar por qué un 8% de los pacientes abandonó urgencias, aspecto sorprendente en nuestro medio. El PAUH tiene entre sus ventajas, al igual que otros métodos de revisión de la utilización basados en criterios explícitos, la sencillez de uso, el bajo coste de aplicación y la ausencia de influencia de los errores de diagnóstico. Entre sus limitaciones, aparte de las ya señaladas, cabría reseñar que el PAUH no es un instrumento de priorización de la atención y, por tanto, no podría ser un juez definitivo sobre lo que es o no adecuado. En cualquier caso, si se utilizara como instrumento de cribado, debería someterse, en casos de ambigüedad o de no encontrar ningún criterio de adecuación, a una re-lectura, aunque nunca aconsejaremos el uso de este instrumento como único elemento para tomar decisiones sobre admisión o alta de pacientes, y tampoco para el ajuste de financiación de los SUH.</p><p class="elsevierStylePara">Correspondencia: Dr. J.M. Aranaz Andrés.</p><p class="elsevierStylePara">Departamento de Salud Pública. Universidad Miguel Hernández. Campus de San Juan. Ctra. Alicante-Valencia, km 87. 03550 San Juan de Alicante. Alicante. España. 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El objetivo de este estudio es valorar la adecuación de las visitas en el servicio de urgencias de un hospital de tercer nivel. Material y método: Estudio transversal descriptivo con componentes analíticos. Se seleccionó una muestra de 499 informes de alta, a los que se aplicó el Protocolo de Adecuación de Urgencias Hospitalarias. Se realizó un análisis descriptivo de la muestra y un análisis de relación, y por último se ajustó un modelo de regresión logística multivariante. Resultados: La inadecuación fue del 30,7%. La probabilidad de que la demanda no estuviera justificada fue mayor en los menores de 40 años (44%), en los sujetos sin enfermedad crónica asociada (53,3%) y en los que acudieron espontáneamente (88,4%). La mitad de las visitas evaluadas como adecuadas lo fueron por cumplir, exclusivamente, el criterio de «realización de pruebas diagnósticas». 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We carried out a descriptive analysis of the sample, a relation analysis and finally we carried out a multiple logistic regression analysis. Results: 30.7% visits were inadequate. The higher percentage of inappropriateness was found in subjects younger than 40 years (44%); in those without chronic pathology (53.3%) and in those who came spontaneously (88.4%). Half of the appropriate visits owed, exclusively, to achieving «diagnostic tests» criteria. Conclusions: The Appropriateness Hospital Emergencies Protocol allowed to identify two population groups. 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Adecuación de la demanda de atención sanitariaen servicios de urgencias hospitalarios
Appropriateness of the demand of clinical attentionat emergency departments
Jesús M Aranaz Andrésa, Rafael Martínez Noguerasa, Vicenta Rodrigo Bartualb, Fernando Gómez Pajaresc, Pedro Antón Garcíad
a Departamento de Salud Pública. Universidad Miguel Hernández. Servicio de Medicina Preventiva.
b Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia.
c Servicio de Medicina Preventiva. Hospital La Malvarrosa. Valencia. España.
d Fundación Instituto de Investigación en Servicios de Salud. Inspección de Servicios Sanitarios. Elche. Alicante. España
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Adecuación de la demanda de atención sanitariaen servicios de urgencias hospitalarios
Jesús M Aranaz Andrés, Rafael Martínez Nogueras, Vicenta Rodrigo Bartual, Fernando Gómez Pajares, Pedro Antón García
Med Clin. 2004;123:615-8