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Estas amplias diferencias pueden deberse tanto a la manera de diagnosticar la entidad, ya sea por métodos clínicos o mediante las determinaciones de calcio iónico, calcio total sérico o paratirina (PTH), como al tipo de enfermedades que llevan a la intervención (bocio multinodular, enfermedad de Graves y otras). Sin embargo, en la mayoría de las series la frecuencia se encuentra aproximadamente en torno al 1-5%<span class="elsevierStyleSup">1,3,4</span>. Así, en una de las más recientes de nuestro país y publicada en este número de Medicina Clínica, la incidencia de hipocalcemia permanente es particularmente baja<span class="elsevierStyleSup">1</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al momento y la manera de diagnosticar el descenso de la calcemia postiroidectomía, en nuestro medio suele hacerse mediante la obtención seriada (a las 6, 12, 24 y 48 h de la intervención) de las cifras de calcio total sérico y proteínas (con lo que se puede calcular el calcio total corregido)<span class="elsevierStyleSup">3</span>. Sin embargo, hay autores que prefieren realizar sólo un control a las 24 h<span class="elsevierStyleSup">1</span>, lo cual contrasta con el hecho de que el comienzo del descenso de la calcemia puede diferirse hasta 72 h después del procedimiento<span class="elsevierStyleSup">4</span>. Por tanto, nuestra opinión es que la determinación seriada del calcio postoperatorio es el mejor método para la detección de la hipocalcemia posquirúrgica, ya que la sola valoración clínica parece poco fiable, la determinación de PTH es poco práctica y tiene una relación coste-beneficio desfavorable en el momento actual, y la obtención de una sola analítica tiene el riesgo de infravalorar la incidencia de esta complicación<span class="elsevierStyleSup">5</span>. Asimismo, pensamos que la determinación sistemática de calcio tras la cirugía tiroidea habrá de hacerse siempre en caso de técnicas bilaterales (tanto totales como subtotales) y en las unilaterales en que se haya intervenido el otro lado con anterioridad<span class="elsevierStyleSup">1,3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Con respecto al abordaje de la hipocalcemia durante el postoperatorio inmediato de la tiroidectomía, y junto con la obvia administración de calcio al enfermo (bien sea intravenoso u oral, según lo acuciante del caso), hemos de tener en mente otras 3 cuestiones, a saber: los valores deseables de calcemia que pretendemos alcanzar tras una hipocalcemia postiroidectomía, las medidas adicionales en caso de hipocalcemias persistentes y las precauciones en pacientes digitalizados. Vamos a exponer cada uno de estos aspectos con un poco más de detalle.</p><p class="elsevierStylePara">En un postoperatorio de cirugía tiroidea en el cual se ha presentado una hipocalcemia, lo ideal es conseguir unas cifras de calcio en sangre que mitiguen la clínica y eviten las complicaciones, pero manteniendo dichas concentraciones un poco por debajo de lo normal con la idea de estimular el tejido paratiroideo remanente. En cambio, en una situación de hipocalcemia persistente habrá que considerar además 2 cuestiones adicionales: añadir la forma activa de la vitamina D al tratamiento (calcitriol) para ayudar a regular la calcemia<span class="elsevierStyleSup">1</span> y solicitar una magnesemia. La razón de esta última medida es que unos valores bajos de magnesio disminuyen la secreción de PTH, aumentan la resistencia a ésta en los órganos diana e interfieren con la producción renal de calcitriol, todo lo cual hace evidente la gran utilidad de corregir dicha deficiencia. Por último, hemos de tener presente que en pacientes cardiópatas digitalizados, los valores de calcemia han de corregirse con sumo cuidado debido a la posibilidad de potenciación de la toxicidad digitálica. Estos 2 últimos aspectos (la hipomagnesemia concomitante y los enfermos digitalizados) cobran mayor importancia por cuanto es más probable su aparición en nuestro quehacer diario, especialmente en centros donde se intervienen volúmenes muy importantes de pacientes que se encuentran en estas situaciones<span class="elsevierStyleSup">1,3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">No obstante, hay escuelas en las que las consideraciones anteriormente expuestas con referencia al tratamiento de la hipocalcemia tras las intervenciones tiroideas tienen una importancia muy pequeña, debido a que sopesan el potencial riesgo de una disminución de calcio tras la cirugía (en forma de tetania, convulsiones y muerte) con la baja morbilidad del tratamiento con calcio oral<span class="elsevierStyleSup">4</span>. Por ello, esos autores preconizan la administración sistemática de calcio a todos los sujetos a los que se efectúe cualquier tipo de procedimientos sobre la glándula tiroides<span class="elsevierStyleSup">4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La prevención es, como en cualquier otra área del saber médico, la actitud principal para reducir la aparición de complicaciones postoperatorias en cirugía. Así, se ha recomendado que, para evitar la hipocalcemia tras la cirugía tiroidea, se requiere una disección meticulosa de la glándula tiroides a fin de intentar identificar y preservar, al menos, 2 de las glándulas paratiroides<span class="elsevierStyleSup">6,7</span>. Junto con ello se propugna no manipular excesivamente las paratiroides de aspecto macroscópico normal durante la cirugía, y no realizar, si ello es posible, la ligadura de la arteria tiroidea inferior<span class="elsevierStyleSup">7</span>. En caso de lesión directa o desvascularización de las glándulas paratiroides, el autotrasplante del tejido lesionado en un músculo (tanto del antebrazo como en el propio esternocleidomastoideo) parecen constituir la mejor opción<span class="elsevierStyleSup">8</span>. Asimismo, en publicaciones recientes sobre el tema se aboga por el empleo de la determinación intraoperatoria de PTH para una mejor prevención y abordaje de la hipocalcemia después de la tiroidectomía<span class="elsevierStyleSup">9</span>. Al igual que hemos comentado respecto al diagnóstico de los descensos posquirúrgicos de calcio, no encontramos en el momento actual una relación coste-beneficio favorable con esta estrategia perioperatoria.</p><p class="elsevierStylePara">La tiroidectomía es, hoy día, una técnica para el tratamiento de las enfermedades quirúrgicas de la glándula tiroides con una baja morbilidad en cuanto a la aparición de hipocalcemia postoperatoria. Con los protocolos de cuidados (cristalizados en la actualidad en las vías clínicas que se siguen en muchos de los hospitales del país), se consigue tanto un diagnóstico temprano de esta complicación como la posibilidad de instaurar un tratamiento a muy corto plazo.</p><p class="elsevierStylePara">En un futuro, quizá la monitorización intraoperatoria de la PTH y la obtención de sus concentraciones en el período inmediato tras la intervención logren disminuir aún más la incidencia actual de este problema. 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Controversias acerca de la hipocalcemia tras la cirugía de la glándula tiroides
Controversies about hypocalcemia after thyroid gland surgery
Artículo
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Controversias acerca de la hipocalcemia tras la cirugía de la glándula tiroides
María Pilar Prim Espada, Juan Ignacio de Diego Sastre
Med Clin. 2004;122:375-6