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Esta decisión debería estar basada fundamentalmente en el riesgo de muerte y complicaciones que tiene ese paciente, pero habría que valorar también otros factores, como serían la presencia o ausencia de otros problemas médicos activos, sus características psicológicas y sociales, las posibilidades de que, en el caso de que el paciente fuese tratado ambulatoriamente, pudiese tomar el tratamiento de forma correcta y se le pudiese hacer un seguimiento preciso, y por último habría que valorar los deseos del paciente<span class="elsevierStyleSup">1</span>. Pese a la disparidad en los criterios de ingreso en los distintos hospitales y países, se puede afirmar que entre el 70 y el 80% de las NAC se tratan de forma ambulatoria y, pese a estas cifras, parece que todavía la hospitalización es excesiva, ya que, de las NAC que ingresan, entre el 30 y el 50% corresponden a pacientes con un bajo riesgo de mortalidad, por lo que muchos de ellos podrían tratarse en su casa<span class="elsevierStyleSup">2,3</span>. El tratamiento en el domicilio supone sobre todo un ahorro económico muy importante, ya que el gasto es de 20 a 25 veces superior en los pacientes con NAC que ingresan<span class="elsevierStyleSup">4</span>. Se ha visto también que los pacientes con un riesgo bajo tratados ambulatoriamente, en comparación con otros de riesgo similar ingresados, consiguen una más rápida vuelta a su actividad habitual y un mayor grado de satisfacción<span class="elsevierStyleSup">5</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En estos momentos, dado que el acceso a la realización de radiografías de tórax en centros de atención primaria es relativamente sencillo, se evalúa a un gran número de pacientes con NAC en estos centros y al resto, en los departamentos de urgencias de los hospitales. En ambos niveles asistenciales se atiende a gran cantidad de pacientes con diversos procesos, en los que los casos de NAC son una muy pequeña proporción, y es interesante que los médicos dispongan de alguna regla sencilla que les ayude a tomar la decisión de ingresar o no a un paciente con NAC.</p><p class="elsevierStylePara">Dada la importancia de esta decisión, las sociedades médicas que han publicado normativas sobre la NAC hacen recomendaciones sobre cuáles deberían ser los criterios de ingreso. La Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)<span class="elsevierStyleSup">6</span>, la Sociedad Europea de Respiratorio (ERS)<span class="elsevierStyleSup">7</span> y la Sociedad Torácica Americana (ATS)<span class="elsevierStyleSup">8</span> han emitido recomendaciones basadas fundamentalmente en una serie de factores de riesgo o gravedad (edad, comorbilidad, datos clínicos, analíticos, radiográficos, sospecha de determinados microorganismos más agresivos, fallo del tratamiento antibiótico empírico supuestamente correcto) que llevan asociado un aumento del riesgo de muerte o un curso complicado. Es posible que con la aplicación de todos estos factores ­no es lo mismo que un paciente presente uno o varios­ quizá se sobrestime la necesidad de hospitalización. Igualmente habría que destacar que, aunque los criterios son bastante similares, no hay una uniformidad, lo que contribuye a la variación existente en las tasas de ingreso<span class="elsevierStyleSup">9</span>. Por otro lado, la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas<span class="elsevierStyleSup">10</span>, a diferencia de la ATS, de la SEPAR y de las ERS (aunque estas 2 últimas no tienen versiones actualizadas de sus normativas), ha apostado claramente por la aplicación de una regla pronóstica, el Pneumonia Severity Index (PSI), como escala o baremo para decidir el lugar de tratamiento de la NAC<span class="elsevierStyleSup">11</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El PSI es una regla pronóstica rigurosamente realizada y validada en más de 50.000 pacientes con NAC, y es un excelente predictor de mortalidad a los 30 días del diagnóstico de neumonía. Se basa en 20 variables obtenidas en el momento del diagnóstico, a las que se asigna una puntuación, y divide a los pacientes en 5 grupos, del I al V, en función del riesgo de mortalidad, que va del 0,1% en el grupo I al 27% en el grupo V. Los creadores del PSI indican que los pacientes pertenecientes a las clases I y II, con un riesgo de mortalidad más bajo, podrían recibir tratamiento ambulatorio; los de la clase III también podrían ser tratados en su domicilio tras un período de observación de 12-24 h, y los pacientes de los grupos IV y V deberían ingresar en el hospital.</p><p class="elsevierStylePara">Con esta regla pronóstica se han creado unas expectativas interesantes en cuanto a la decisión de ingresar a los pacientes, porque parece que permite identificar a los pacientes de riesgo bajo, que pueden recibir de forma bastante segura tratamiento ambulatorio. Sin embargo, el PSI tiene una serie de limitaciones, algunas de las cuales reconocen sus propios autores<span class="elsevierStyleSup">11</span>. Así, el riesgo de mortalidad es el factor más importante, pero no es el único criterio para ingresar, ya que habría que tener en cuenta además determinadas necesidades fisiológicas y sociales (incapacidad de tomar la medicación oral, vómitos importantes, enfermedades basales descompensadas, problemas psiquiátricos, adicciones a drogas, alcoholismo, problemas en el hogar y en el entorno familiar que impidan el cumplimiento del tratamiento, posibilidad de medidas de soporte en el domicilio como hospitalización domiciliaria) que no se recogen en el PSI. En la puntuación se prioriza en exceso la edad, penalizando a los pacientes más jóvenes, que puedan tener datos de gravedad. A la hipoxemia (presión de oxígeno en sangre arterial inferior a 60 mmHg o saturación de oxígeno inferior al 90%) se le da poco valor. La medición de las variables es compleja y, por supuesto, no se puede aplicar más que en centros donde se pueda hacer determinaciones analíticas.</p><p class="elsevierStylePara">En algunos estudios<span class="elsevierStyleSup">12-14</span> que han aplicado el PSI de forma prospectiva y valorado su influencia sobre los ingresos por NAC se ha observado que la tasa de ingresos entre los pacientes de riesgo bajo (clases I a III) disminuyó entre un 15 y un 24% con respecto a la aplicación de los criterios clásicos de ingreso, aunque la tasa de pacientes ambulatorios que luego tuvieron que ingresar fue mayor<span class="elsevierStyleSup">12,14</span> y el grado de satisfacción de los pacientes fue menor<span class="elsevierStyleSup">12</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En los estudios más recientes en que se ha aplicado el PSI, se observa que todos emplean criterios adicionales a la escala pronóstica (diferentes problemas médicos y sociales) y el porcentaje de pacientes con clases de riesgo bajo que ingresan es elevado. Así, en el estudio de Goss et al<span class="elsevierStyleSup">15</span>, sobre 425 pacientes con NAC ingresados, el 60% corresponde a pacientes de bajo grado, de los cuales el 45% tiene problemas médicos y el 47%, problemas sociales. En el de España et al<span class="elsevierStyleSup">16</span> se incluyó a 395 pacientes ingresados, el 45% de ellos con riesgo bajo, en el 60% de los cuales el ingreso estaría justificado; se observó que la mortalidad en este último subgrupo fue muy baja, del 1,9%, frente a ningún caso en aquellos en que el ingreso no estaba justificado; en cambio, los primeros tuvieron una mayor estancia hospitalaria, con un mayor número de complicaciones debidas a la NAC. En otro estudio<span class="elsevierStyleSup">17</span>, sobre 328 pacientes ingresados, el 26% presentaba un grado de riesgo I y II, y de éstos el 84% tenía algún problema médico o social que justificaba el ingreso. En el presente número se publica el estudio de Querol-Ribelles et al<span class="elsevierStyleSup">18</span>, en el que se aplica el PSI como criterio de ingreso junto con criterios adicionales amplios. De 243 pacientes evaluados, ingresaron 156 (64%), de los que 41 (26%) pertenecían a las clases de bajo riesgo (I a III). Llama la atención que 25 lo hicieron debido a los criterios adicionales y 16, debido a fallos en el cálculo del PSI, lo que demostraría que la regla es un tanto compleja y que es fácil equivocarse. Nuevamente en este estudio el PSI se muestra como un excelente predictor de mortalidad, con ninguna muerte en los grupos de bajo riesgo; los fallecimientos se produjeron en la clase IV y sobre todo en la V, algo que también sucede en los otros estudios. A tenor de todos estos resultados, se puede afirmar que, aplicando el PSI, cerca del 40% de los pacientes que ingresan tienen un bajo riesgo y una muy baja mortalidad, lo cual indica que hay otras razones adicionales a las variables incluidas en el PSI para decidir el ingreso. Querol-Ribelles et al proponen unos criterios adicionales muy lógicos<span class="elsevierStyleSup">18</span>, pero el problema actual es la falta de uniformidad entre las diferentes guías clínicas<span class="elsevierStyleSup">9</span>. Otro dato importante en relación con el PSI es que los pacientes con clases de riesgo más bajas alcanzan la estabilidad clínica antes y que habría que dar de alta a los pacientes ingresados en cuanto alcanzan esa estabilidad, de 3 a 5 días<span class="elsevierStyleSup">19</span>; y de esa forma se podría conseguir también un ahorro económico, ya que no sólo hay que pensar en ahorrar no ingresando a los pacientes, sino también disminuyendo la estancia o buscando medidas alternativas como la hospitalización domiciliaria<span class="elsevierStyleSup">1,4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente se ha publicado un estudio<span class="elsevierStyleSup">20</span> basado en 5 variables ­confusión, urea (nitrógeno ureico >= 20 mg/dl), frecuencia respiratoria (>= 30/min), presión arterial (sistólica < 90 mmHg o diastólica < 60 mmHg) y edad (>= 65 años) (CURB 65)­ para estratificar a los pacientes según el riesgo de mortalidad, que sería una continuación de las reglas propuestas por la Sociedad Torácica Británica<span class="elsevierStyleSup">21</span> para identificar a las NAC graves. A cada variable examinada se le concede el valor de 1 punto. En el estudio se incluye a 821 pacientes y los resultados se validan en 247. Se establecen 3 grupos de pacientes según el riesgo de mortalidad y se decide asimismo el lugar de tratamiento. En el grupo 1, con 0 y 1 puntos, la mortalidad sería del 1,5% y los pacientes podrían ser tratados ambulatoriamente. En el grupo 2, con 2 puntos, la mortalidad sería del 9,2% y el tratamiento debería ser supervisado (observación en un departamento de urgencias o quizá hospitalización domiciliaria). Finalmente, en el grupo 3, con 3 o más puntos, la mortalidad sería del 22%, y los pacientes deberían ingresar en el hospital. Los autores hacen otra baremación sin la urea, a fin de que el modelo esté basado únicamente en datos clínicos y se pueda aplicar en diferentes niveles asistenciales; los resultados obtenidos son similares a los anteriores. Esta nueva escala evidentemente deberá validarse en más estudios para poder recomendarla como criterio de ingreso, aunque tiene la ventaja sobre el PSI de que utiliza muy pocas variables y éstas son más fáciles de recordar por los médicos. Sin embargo, hay un grupo importante, que es el grupo 2 ­con 2 puntos, o 1 y 2 puntos si no se incluye la urea­, en el que la recomendación sobre el lugar de tratamiento no es muy concluyente y, desde un punto de vista práctico, lo más probable es que todos estos casos sean ingresados. Al igual que el PSI, no valora los problemas sociales de los pacientes, y tampoco sus deseos sobre el lugar de tratamiento, pero es evidente que es una nueva herramienta que puede ser de gran utilidad, ya que es mucho más sencilla que el PSI<span class="elsevierStyleSup">22</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La decisión de ingresar o no a un paciente con NAC debe ser práctica, basada en unos datos sencillos y simples, segura y ampliamente validada. El PSI es un extraordinario predictor de mortalidad, pero es difícil de asumir como referencia obligada de ingreso hospitalario por parte de los médicos en lugares como centros de atención primaria y departamentos de urgencias, con múltiples pacientes y mumerosos procesos a atender, debido a la complejidad de la puntuación de las variables, a la necesidad de disponer de datos analíticos y al hecho de tener que valorar una serie de condicionantes añadidos. Es posible que pronto se pueda encontrar algún marcador mejor. Mientras tanto, podremos seguir contando con la ayuda del PSI y también con la del CURB 65, pero está claro que la decisión final ha de corresponder al médico responsable del paciente en función de su juicio clínico, que siempre debe prevalecer sobre cualquier sistema de puntuación.</p>" "pdfFichero" => "2v122n13a13060169pdf001.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliograf¿a" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:22 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => """ Testing strategies in the initial management of patients with community-acquired pneumonia. Ann Intern Med 2003;\n 138:109-18. """ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Testing strategies in the initial management of patients with community-acquired pneumonia. Ann Intern Med 2003; 138:109-18." 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