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Entre estas estrategias están los programas de donación autóloga preoperatoria (DAP), que se han considerado el referente entre las técnicas de autotransfusión<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>. A pesar de ello, la DAP es también una técnica costosa<span class="elsevierStyleSup">4</span> y actualmente, con el importante control de los riesgos de la donación homóloga, no está claro cuál de las 2 opciones presenta una mayor morbimortalidad<span class="elsevierStyleSup">5</span>. El objetivo del presente estudio ha sido evaluar la efectividad del programa DAP en cirugía de prótesis total de rodilla (PTR).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y método</span></p><p class="elsevierStylePara">Se ha llevado a cabo un estudio prospectivo en el que se siguió, desde la visita preanestésica (aproximadamente un mes antes de la intervención) hasta el alta hospitalaria, a una cohorte de pacientes a quienes se había indicado una intervención de PTR. Se trataba de pacientes a los que se había seleccionado para participar en un ensayo clínico aleatorizado que se proponía evaluar la eficacia de 2 antifibrinolíticos (ácido tranexámico y ácido épsilon aminocaproico) en PTR<span class="elsevierStyleSup">6</span>. Se consideró elegibles para el estudio a los pacientes con riesgo según la clasificación de la American Society of Antesthesiologists (ASA) entre I y III, y se excluyó a los que presentaban historia previa de coagulopatías o antecedentes de tromboembolia; a los tratados con acenocumarol (Sintrom<span class="elsevierStyleSup">®</span>), ácido acetilsalicílico o antiagregantes plaquetarios durante la última semana o antiinflamatorios no esteroideos en los últimos 2 días antes de la intervención; a aquellos que presentaban valores preoperatorios de creatinina plasmática superiores a 130 µmol/l, antecedentes de infarto agudo de miocardio o angina inestable en los últimos 12 meses, o con arteriopatías crónicas, y a aquellos con estados psíquicos que impedían entender el propósito del estudio. Se invitó a participar en éste a todos los pacientes intervenidos de PTR entre marzo de 2004 y marzo de 2005 que cumplían con los criterios de selección mencionados. El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité Ético de Ensayos Clínicos del centro y todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito antes de entrar en él. Los pacientes entraban en programa de DAP si no presentaban ninguna de las siguientes contraindicaciones: sospecha de cualquier enfermedad infecciosa concomitante (incluidos anticuerpos positivos para los virus de la hepatitis B y C y de la inmunodeficiencia humana), anemia (con valores de hemoglobina < 11 g/dl), cardiopatía isquémica, valvulopatía, hipertensión arterial no controlada o antecedentes de crisis epilépticas. El programa de DAP, realizado según la práctica clínica habitual, consistió en la extracción preoperatoria de 1 o 2 unidades de sangre con un volumen de 400 ml cada una. A todos los pacientes se les realizaron un hemograma antes de la visita preanestésica (previa a la extracción de sangre en el grupo DAP) y otro al ingresar la noche anterior a la intervención. En algunos pacientes que no entraron en el programa DAP, después de la liberación del torniquete se utilizó el recuperador de sangre Cell Saver Haemonetics<span class="elsevierStyleSup">®</span> durante las primeras 5 h postoperatorias, en función de la disponibilidad del aparato y de la experiencia del anestesiólogo con él. Se estableció como criterio para realizar la transfusión sanguínea la presencia de valores de hemoglobina inferiores a 8 g/dl, exceptuando a los pacientes con enfermedades asociadas que pudieran tener mala tolerancia a estos valores, como aquellos con cardiopatía isquémica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica evolucionada o insuficiencia arterial cerebral, o aquellos que presentasen signos y/o síntomas de hipoxia como taquicardia, disnea o síncope, en quienes el umbral de transfusión se fijó en valores inferiores a 10 g/dl. Como principales medidas del resultado se consideraron las siguientes: número de pacientes transfundidos y número de unidades homólogas y autólogas administradas. En los pacientes del grupo DAP se valoraron también los mililitros de sangre extraída, el número de extracciones realizadas y el intervalo entre la primera extracción y la cirugía.</p><p class="elsevierStylePara">Análisis estadístico</p><p class="elsevierStylePara">Para la comparación de variables continuas entre los grupos de estudio se utilizó la prueba de la t de Student si seguían una distribución normal o la U de Mann-Whitney en caso contrario. Para la comparación de proporciones se utilizó la prueba de la *<span class="elsevierStyleSup">2</span> o el test exacto de Fisher. En todos los casos se consideró un valor del significación estadística de 0,05.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Se seleccionó a un total de 127 pacientes intervenidos de PTR, de los cuales 73 (57,5%) entraron en programa de DAP. De estos 73 pacientes, a 64 (88%) se les extrajo una unidad (400 ml) de sangre, y a los 9 (12%) restantes, 2 unidades (800 ml). En la tabla 1 se comparan las principales características de los 2 grupos de estudio. Recibieron transfusiones 28 pacientes (22%) del total de la muestra estudiada, con un consumo total de 19 bolsas de sangre predepósito (autóloga) y 23 de sangre homóloga, lo que significa una media de 1,5 bolsas por paciente transfundido. En la tabla 2 se comparan las principales medidas del resultado entre los 2 grupos de estudio. En ella destaca una reducción significativa del porcentaje de pacientes que recibieron transfusión homóloga en el grupo DAP en relación con el grupo sin DAP. Entre los pacientes que recibieron tratamiento antifibrinolítico el porcentaje que requirió transfusión fue del 7,4%.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v127n15-13094000tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v127n15-13094000tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusión</span></p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de este estudio muestran que la DAP es efectiva a la hora de reducir el número de transfusiones de sangre homóloga en los pacientes intervenidos de PTR. A pesar de ello, en éstos la probabilidad de transfusión es aproximadamente del 22%, porcentaje que disminuye drásticamente (7,4%) en el subgrupo que recibió agentes antifibrinolíticos perioperatoriamente. En este sentido, algunos estudios han demostrado la eficacia de los antifibrinolíticos en la reducción de las necesidades transfusionales en cirugía ortopédica mayor<span class="elsevierStyleSup">6-8</span>. En el presente estudio, sólo un 5,6% de los pacientes en programa de DAP que recibieron tratamiento antifibrinolítico necesitaron transfusión sanguínea, de modo que en el 94,4% restante la sangre extraída se desechó. Éste parece un porcentaje excesivamente elevado para justificar el programa de DAP. Algunos autores han planteado que el programa de DAP está justificado en intervenciones que tengan un índice transfusional superior al 50%<span class="elsevierStyleSup">1,9</span>. No parece razonable que para evitar la administración de unas pocas bolsas de sangre homóloga haya que perder un número mucho más importante de bolsas de sangre autóloga. El beneficio que se obtiene de la DAP es la cantidad de eritrocitos generados desde la extracción preoperatoria hasta la operación. Esto depende de la cantidad de sangre extraída, del tiempo transcurrido entre la extracción y la intervención, y de la respuesta de cada paciente. Esta última, a su vez, está relacionada con la edad, el estado general, los posibles déficit preexistentes o las enfermedades asociadas. En el mejor de los casos, la regeneración de sangre que puede obtenerse es de aproximadamente el 65% de lo extraído. En el presente estudio, las extracciones fueron de 400 ml en la mayoría de los pacientes, por lo que cabría esperar, en las mejores circunstancias, una regeneración de 260 ml, cantidad que difícilmente podría cambiar las expectativas de transfusión. Uno de los requisitos de la DAP es que la cirugía pueda programarse con 4 a 6 semanas de antelación, período necesario para la regeneración eritropoyética. La primera extracción tiene un efecto de estimulación poco pronunciado sobre la secreción de eritropoyetina endógena, que aumenta con la segunda extracción<span class="elsevierStyleSup">1,10</span>. Es conveniente comenzar las extracciones lo antes posible, hasta 5 semanas antes de la intervención<span class="elsevierStyleSup">1,10</span>. En el presente estudio, el intervalo entre extracción e intervención fue de una media (desviación estándar) de 11 (4,3) días, período de tiempo que parece del todo insuficiente para poder regenerar la cantidad de hematíes extraídos. Asimismo, el descenso de la hemoglobina desde la primera extracción hasta la operación fue de 1,8 g/dl, en contraste con un descenso de 0,9 g/dl en el grupo sin DAP, siendo este último de compleja explicación. De todas maneras, destaca el importante descenso preoperatorio de la hemoglobina en el grupo de DAP, lo que indica una insuficiente regeneración hemática, que puede relacionarse con el reducido intervalo de tiempo entre la extracción y la cirugía. El mencionado metaanálisis<span class="elsevierStyleSup">9</span> puso de manifiesto que los pacientes incluidos en programas de DAP reciben en total más unidades de sangre (autóloga y homóloga), lo que resulta lógico, dado que la hemoglobina preoperatoria de estos pacientes es más baja. En el presente estudio, si bien el grupo de DAP tuvo mayor coeficiente de transfusión (24,7%) que el grupo sin DAP (18,5%), la diferencia no fue estadísticamente significativa. Para que la DAP sea útil y efectiva debe seleccionarse muy bien la intervención a la que se asocia (con un importante índice transfusional) y deben realizarse las extracciones preoperatorias en número y tiempo suficientes para garantizar una regeneración hemática suficiente.</p>" "pdfFichero" => "2v127n15a13094000pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec222679" "palabras" => array:5 [ 0 => "Transfusión sanguínea" 1 => "Donación autóloga" 2 => "Antifibrinolíticos" 3 => "Efectividad" 4 => "Prótesis total de rodilla" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec222680" "palabras" => array:5 [ 0 => "Blood transfusion" 1 => "Autologous blood donation" 2 => "Antifibrinolytic agents" 3 => "Effectiveness" 4 => "Total knee replacement" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Fundamento y objetivo: Evaluar la efectividad en la práctica clínica habitual del programa de donación autóloga preoperatoria (DAP) en cirugía de prótesis total de rodilla (PTR). Pacientes y método: Se ha realizado un estudio observacional en el que se siguió a 127 pacientes intervenidos de PTR desde la visita preanestésica hasta el alta hospitalaria. Se valoraron el número de pacientes transfundidos y el número de unidades autólogas y homólogas administradas en función de su participación en programa de DAP. Resultados: Entraron en el programa de DAP 73 pacientes (el 57,5% de la muestra), de los cuales 18 (24,7%) recibieron su propia sangre. Del grupo DAP, 4 (5,5%) pacientes recibieron además una bolsa de sangre homóloga, en comparación con el 18,5% del grupo sin DAP (p = 0,025). De los pacientes incluidos en programa de DAP, el porcentaje de transfundidos fue del 5,6% entre los que recibieron tratamiento antifibrinolítico (n = 36) y del 43,2% entre los que no lo recibieron (n = 37) (p < 0,001). Conclusiones: Dado el bajo índice transfusional en la cirugía de PTR, especialmente si se administran agentes antifibrinolíticos, la utilización de la DAP debería revisarse en esta indicación." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Background and objective: To assess the effectiveness in usual clinical practice of a preoperative autologous blood donation (PAD) program in total knee replacement (TKR). Patients and method: An observational study was carried out in which 127 patients undergoing TKR were followed from the pre-anaesthetic visit to hospital discharge. Number of patients transfused and number of autologous and homologous blood units transfused in the PAD group and in the control group were registered and compared. Results: 73 patients (57.5% of the sample) entered in the PAD program, of which 18 (24.7%) received their own blood. Four patients in the PAD group (5.5%) also received one unit of homologous blood in comparison to 18.5% in the control group (p = 0.025). 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DOI: 10.1157/13094000
Efectividad de la donación de sangre autóloga preoperatoria en prótesis total de rodilla
Effectiveness of a preoperative autologous blood donation program in total knee replacement
Artículo
Este artículo está disponible en español
Efectividad de la donación de sangre autóloga preoperatoria en prótesis total de rodilla
Miguel Ángel Camarasa, Gabriel Ollé, Mateu Serra-Prat, Elisabet Palomer, Yolanda Jiménez, Lluïsa Opisso
10.1157/13094000Med Clin. 2006;127:572-3