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Así, en la actualidad existen diversas variables de resultado que se utilizan ampliamente en la investigación clínica y en numerosos ensayos clínicos. Las más empleadas son las medidas de calidad de vida relacionada con la salud, también llamada salud percibida o estado de salud percibido (ESP), que es el término que se empleará en el presente artículo y que se refiere a la evaluación subjetiva de la influencia de la salud sobre la capacidad del individuo para tener un nivel de funcionamiento que le permite realizar las actividades que le son importantes y que afectan su bienestar.</p><p class="elsevierStylePara">La valoración del ESP, habitualmente mediante la administración de cuestionarios estandarizados, es un elemento imprescindible para la toma de decisiones clínicas adecuadas, mediante la determinación de la eficacia de las intervenciones médicas, y para la valoración de la calidad de los cuidados; además, es necesaria para la estimación de las necesidades de la población y para la comprensión de las causas y consecuencias de las diferencias en salud<span class="elsevierStyleSup">1</span>, especialmente en el seguimiento de pacientes con enfermedades crónicas<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Entre los cuestionarios de ESP más utilizados en nuestro país se encuentran el Cuestionario de Salud SF-36<span class="elsevierStyleSup">3,4</span> y el EQ-5D<span class="elsevierStyleSup">5</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Uno de los principales objetivos del trabajo de los grupos de investigación de resultados en salud existentes en España, la mayoría coordinados desde hace 2 años bajo el paraguas de la Red Temática de Investigación en Servicios Sanitarios (Red IRYSS) del Instituto de Salud Carlos III (G03/202), ha sido proporcionar el sustento metodológico para que la medida del ESP y otras medidas de resultados en salud se implementen en la práctica clínica habitual, una asignatura pendiente, pero en la que es posible reconocer tendencias favorables.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Impedimentos y soluciones para la aplicación de la medida del estado de salud percibido</span></p><p class="elsevierStylePara">Deyo y Patrick<span class="elsevierStyleSup">6</span> describieron y sistematizaron hace ya más de una década los impedimentos o barreras de carácter conceptual, metodológico, práctico y de actitud para la aplicación generalizada de la evaluación del ESP. Desafortunadamente, la mayoría de sus aportaciones tiene plena vigencia (tabla 1).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v125n18-13081837tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En el terreno de la atención al paciente se planteaban dificultades específicas y a las anteriores se añadían otras barreras de carácter logístico, como la necesidad de proporcionar información en tiempo real, sin incrementar las cargas de los profesionales, y la de facilitar la interpretación de las puntuaciones de manera que pudieran orientar la práctica.</p><p class="elsevierStylePara">Para superar estas barreras se proponían 5 estrategias fundamentales que se resumen en la tabla 2. A continuación se analizan, centrándose en la realidad española, las barreras existentes para la utilización de las mediciones de la salud en la práctica clínica y el grado de desarrollo que se ha logrado en las distintas soluciones propuestas.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v125n18-13081837tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">La medida del estado de salud percibido en la práctica clínica</span></p><p class="elsevierStylePara">Posiblemente, el mejor término de referencia para la práctica clínica sea el área de los ensayos clínicos, por ser aquel en el que la implementación de la medida del ESP ha alcanzado un mayor desarrollo. La investigación clínica y farmacológica ha roto con el escepticismo que existía en torno a la importancia de estas medidas y dispone de los recursos necesarios para poder hacer un uso extensivo de ellas, especialmente en el ámbito de la iniciativa privada. La industria farmacéutica ha patrocinado el desarrollo original o la adaptación cultural y validación en España de numerosos cuestionarios de medida del ESP específicos para determinadas enfermedades. Su interés se origina en la posibilidad de medir de una manera más precisa el supuesto impacto sobre el ESP de los tratamientos con el nuevo fármaco. Aquí el mayor problema reside en la falta de información sobre la sensibilidad de los cuestionarios a cambios leves, pero clínicamente importantes. A pesar de ciertos avances metodológicos en este campo, tales como la diferencia mínima clínicamente importante<span class="elsevierStyleSup">7</span> o, más recientemente, el índice de cambio fiable<span class="elsevierStyleSup">8</span>, aún no hay una aproximación totalmente satisfactoria.</p><p class="elsevierStylePara">Si bien en menor medida que en investigación clínica, el empleo de las medidas de ESP en la atención al paciente también ha experimentado una evolución positiva, al menos en algunos aspectos. Los investigadores en ESP hemos comprobado a lo largo de los años cómo el creciente protagonismo de la información sobre ESP en las publicaciones científicas de orientación más clínica ha atenuado el escepticismo reinante hace tiempo entre los clínicos sobre la validez de estas medidas. En este sentido, el presente año 2005 es el tercero de la andadura de la Red Temática de Investigación en Trasplante, financiada por el Fondo de Investigaciones Sanitarias. En esta red de investigación, una parte del protocolo troncal, de obligado cumplimiento por sus miembros, está centrado en la evaluación del ESP en los receptores de trasplante renal, hepático, cardíaco y pulmonar. Este estudio sería imposible sin contar con la colaboración de numerosísimos clínicos que desinteresadamente están colaborando en la recogida de los datos.</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo, el escepticismo no ha desaparecido del todo entre los profesionales clínicos en relación con el valor y la efectividad de la medida del ESP<span class="elsevierStyleSup">9</span>. En este sentido, en una interesante revisión sistemática, Espallargues et al<span class="elsevierStyleSup">10</span> estudiaron los efectos de proporcionar información sobre el estado de salud de los pacientes a los profesionales sanitarios y concluyeron que tiene un efecto sobre el proceso de los cuidados sanitarios, pero no sobre el estado funcional y de salud del paciente. En cuanto al valor añadido de la medida del ESP, los clínicos siguen prefiriendo parámetros bioquímicos o de funcionalismo a las puntuaciones de los cuestionarios, cuando lo cierto es que ambos tipos de información son complementarios. La medida del ESP de ninguna manera pretende sustituir las empleadas tradicionalmente, sino completar la visión del paciente incorporando su perspectiva sobre lo que le ocurre y que el clínico interpreta a través de su hematocrito, creatinina sérica, fracción de eyección del ventrículo izquierdo, entre otros. De hecho, una de las líneas de trabajo planteadas por Deyo y Patrick<span class="elsevierStyleSup">6</span>, que está íntimamente relacionada con esta barrera (llevar a cabo más comparaciones con escalas clínicas tradicionales y medidas fisiológicas para entender mejor las puntuaciones del ESP), ha perdido interés a la luz de estudios posteriores en los que se ha demostrado de forma reiterada la escasa relación entre el constructo medido por los cuestionarios de ESP y las medidas fisiológicas empleadas en la atención médica. Sirva como ejemplo un estudio realizado en pacientes en tratamiento sustitutivo renal que perseguía identificar las variables clínicas que más se asociaban a la medida del ESP. Los modelos de predicción del ESP basados en variables clínicas explicaron porcentajes muy bajos de la varianza: el 47,4% de la puntuación sumaria física y el 4,9% de la puntuación sumaria mental del SF-36 en pacientes en tratamiento con hemodiálisis periódica, y el 27 y 7,7%, respectivamente, en pacientes portadores de un trasplante renal funcionante<span class="elsevierStyleSup">11</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Más aún, el ESP ha demostrado capacidad independiente de predicción de la supervivencia o la hospitalización en grupos de pacientes crónicos<span class="elsevierStyleSup">12,13</span>. Y, a pesar de la evidencia acumulada, la introducción de la medida habitual del ESP en la práctica clínica precisa un cambio de «cultura», un proceso necesariamente gradual que requerirá un esfuerzo adicional en formación.</p><p class="elsevierStylePara">Los médicos siguen sin estar familiarizados con las puntuaciones de los cuestionarios de medida del ESP, sobre todo si, como sucede con frecuencia, no se sabe ni el intervalo de normalidad ni el cambio en la puntuación que corresponde a un cambio clínicamente relevante. Se han hecho esfuerzos en esta línea de trabajo, simplificando las maneras en que se presentan las puntuaciones, como el uso de las puntuaciones estandarizadas por edad y sexo<span class="elsevierStyleSup">14</span>. Paralelamente se están explorando vías de interpretación de las puntuaciones basadas en el contenido del propio cuestionario<span class="elsevierStyleSup">15</span>. Sin embargo, la difusión de estas nuevas formas de elaborar las puntuaciones ha sido escasa y actualmente no están al alcance de todos los clínicos dispuestos a emplear la medida del ESP.</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra experiencia, las puntuaciones estandarizadas y los gráficos correspondientes que incorporan la representación gráfica de la «normalidad de la población general» son de gran ayuda a la hora de hacerse entender por clínicos aún poco acostumbrados a las escalas de medida empleadas en las medidas del ESP.</p><p class="elsevierStylePara">La carencia de estudios de comparación directa entre instrumentos de evaluación, que contribuiría a seleccionar uno de ellos ­otra de las barreras propuestas para su uso­, se ve resuelta por la existencia de publicaciones y bases de datos en Internet que enumeran, describen y juzgan los diferentes cuestionarios genéricos y específicos. En este sentido es de agradecer la existencia en España de publicaciones específicas, como la de Badía et al<span class="elsevierStyleSup">16</span>, que son de una gran utilidad. Además, en el marco de otra Red Temática de Investigación del Fondo de Investigación Sanitaria, la Red IRYSS (Investigación de Resultados en Salud y Servicios Sanitarios), se está realizando un intenso esfuerzo para identificar y evaluar, con un novedoso sistema de revisión por pares, todos los cuestionarios de medida del ESP concebidos para su uso en población española. Actualmente ya se han identificado más de 350 de tales instrumentos<span class="elsevierStyleSup">17</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El coste económico de las pruebas piloto, la recogida de datos y la elaboración de éstos, unida al tiempo necesario para cumplimentar, corregir e interpretar el cuestionario, continúan siendo barreras importantes para la implementación de la medida del ESP en la práctica clínica. Inicialmente se postuló como línea de trabajo prioritaria el desarrollo de cuestionarios breves; sin embargo, los avances en este campo no han sido los que cabría esperar. La experiencia ha demostrado que la reducción del tamaño de los cuestionarios ha sido irregular, y con frecuencia, para un mismo uso, se ha asistido a la aparición de nuevos instrumentos más que al desarrollo de versiones breves de los existentes. En España, el instrumento genérico de evaluación del ESP más utilizado ha sido el Cuestionario de Salud SF-36, para el que se dispone de una versión más breve de tan sólo 12 ítems, cuyo uso hasta la fecha ha sido muy escaso. Respecto a los cuestionarios específicos de enfermedades concretas, está todo por andar. Pero sin duda los avances más espectaculares en este campo han venido del desarrollo de cada vez más y mejores aplicaciones informáticas para la administración de cuestionarios por este medio. En EE.UU. es una forma de uso extensiva, e incluso se han desarrollado sistemas informatizados de evaluación dinámica del ESP, lo que se conoce como el <span class="elsevierStyleItalic">Computer Adaptive Testing</span><span class="elsevierStyleSup">18</span>, que evalúa al paciente utilizando un número reducido de preguntas y, sin embargo, con un margen pequeño de error. Estas aplicaciones informáticas simplifican en gran medida la administración de los cuestionarios porque utilizan Internet para conectarse a los servidores de los centros donde se corrigen, elaboran e interpretan las puntuaciones, que se reenvían en tiempo real al usuario. El uso extensivo de estas aplicaciones es una realidad muy cercana en nuestro país, y constituirán sin duda una manera eficaz de sortear esta barrera a un bajo coste económico.</p><p class="elsevierStylePara">La formación de los profesionales de la salud en torno a estas técnicas de medición es un campo en el que se han observado ciertas mejoras, notables en cuanto a la oferta docente. Cada vez son más los cursos de formación en investigación de resultados en salud y en medidas del ESP, y cada vez es mayor la afluencia de los profesionales a ellos. Son necesarios esfuerzos mayores, que pasan por su inclusión en los programas docentes reglado, como el currículo de pregrado de medicina o de enfermería.</p><p class="elsevierStylePara">Probablemente el área de trabajo más interesante de los propuestos por Deyo y Patrick<span class="elsevierStyleSup">6</span> sea la creación de «laboratorios» que ofrezcan servicios de medición a investigadores y clínicos de tal modo que se facilite en todo el uso de estas escalas. A nuestro juicio, la especialización en la evaluación del ESP es un hecho. Hay ya grupos de profesionales especializados tanto en centros públicos (hospitales, universidades e institutos de investigación) como en el mundo de la empresa privada, hecho notable en la investigación en España. Así, han aparecido algunas empresas asimilables a esos laboratorios que, con éxito desigual, ofrecen este tipo de servicios, pero que están lógicamente volcadas a la realización de estudios para compañías farmacéuticas, sus principales clientes. Se pierde así la oportunidad emplear recursos para desarrollar formas de implementación de la medida del ESP en la práctica clínica.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara">La oportunidad y la necesidad de la medida del ESP parecen hoy tan acuciantes como pocas veces. El envejecimiento de la población y los cambios progresivos en el patrón de enfermedad hacen que su uso sea cada vez más útil y pertinente. La utilización de los servicios de estos «laboratorios» junto con el empleo cada vez más extensivo de internet facilitará sin duda la implementación de esta medida en la práctica clínica, como también en los ensayos clínicos y en la investigación de políticas sanitarias al reducir los tiempos de realización de las evaluaciones, facilitar la interpretación de los resultados y abaratar considerablemente los costes. Por circular que se anticipe el argumento, será el uso extensivo de la medida lo que acabe sin duda por derribar las barreras para su utilización.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Agradecimiento</span></p><p class="elsevierStylePara">Al Dr. Jordi Alonso, de la Unidad de Investigación en Servicios Sanitarios del Instituto Municipal de Investigación Médica, Barcelona, por sus comentarios durante la redacción del artículo.</p>" "pdfFichero" => "2v125n18a13081837pdf001.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:4 [ 0 => array:6 [ "identificador" => "tbl1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "2v125n18-13081837tab01.gif" "imagenAlto" => 291 "imagenAncho" => 549 "imagenTamanyo" => 16177 ] ] ] ] ] ] 1 => array:6 [ "identificador" => "tbl2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "2v125n18-13081837tab02.gif" "imagenAlto" => 382 "imagenAncho" => 545 "imagenTamanyo" => 25689 ] ] ] ] ] ] 2 => array:5 [ "identificador" => "tbl3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 3 => array:5 [ "identificador" => "tbl4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliograf¿a" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:18 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Choosing measures of health status for individuals in general populations. 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Evolución en España de los impedimentos descritos para la utilización, en la práctica clínica, de las mediciones del estado de salud percibido
Progress in Spain of the described barriers to the use of perceived health status measures in the clinical practice
Artículo
Este artículo está disponible en español
Evolución en España de los impedimentos descritos para la utilización, en la práctica clínica, de las mediciones del estado de salud percibido
Pablo Rebollo, José M Valderas, Francisco Ortega
10.1016/S0025-7753(05)72161-8Med Clin. 2005;125:703-5