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Habitualmente esta evaluación se hace mediante la gasometría arterial, aunque cada vez se utiliza más la pulsioximetría para seleccionar a los pacientes a quienes se realizará una gasometría arterial. Por estos motivos es interesante conocer qué pacientes son los candidatos para la realización de una valoración del grado de oxigenación.</p><p class="elsevierStylePara">Una forma de aproximarse al problema es mediante la valoración del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>) en la espirometría. Cuanto mayor es el grado de obstrucción bronquial, mayor es la probabilidad de presentar insuficiencia respiratoria, por lo que es conveniente conocer cuál es el punto de corte más adecuado en el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>. Mientras algunas sociedades científicas e institutos nacionales aconsejan realizar una gasometría arterial<span class="elsevierStyleSup">1</span> o pulsioximetría<span class="elsevierStyleSup">2</span> en los pacientes con FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> menor del 50%, otros grupos de trabajo<span class="elsevierStyleSup">3,4</span> recomiendan efectuar la gasometría arterial cuando el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> es menor del 40%. La reciente normativa elaborada por la American Thoracic Society (ATS) y la European Respiratory Society (ERS)<span class="elsevierStyleSup">5</span> aconsejan realizar una gasometría arterial en la enfermedad moderada-grave, es decir, cuando el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> es menor del 50%. Por último, la conferencia de consenso sobre EPOC española<span class="elsevierStyleSup">6</span> establece que la gasometría arterial es la prueba de referencia para establecer la indicación de oxigenoterapia, pero no indica en qué pacientes debe realizarse.</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de nuestro trabajo ha sido conocer cuándo debe realizarse la gasometría arterial en pacientes con EPOC estable en función del valor del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> en la espirometría.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y método</span></p><p class="elsevierStylePara">Se ha llevado a cabo un estudio transversal para la valoración de la prueba diagnóstica en una consulta de neumología de un hospital comarcal de primer nivel. Se incluyó a pacientes diagnosticados de EPOC (FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>/capacidad vital forzada < 70%, que no revierte tras la inhalación de 200 µg de salbutamol) en situación de estabilidad clínica, que no hubieran presentado una exacerbación que precisara corticoides o antibióticos en el mes previo. El mismo día que acudían a consulta se les realizaba una espirometría y medición de la saturación de oxígeno (SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span>) por pulsioximetría. La espirometría se realizó con espirómetro tipo neumotacómetro (JAEGER, Alemania) siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)<span class="elsevierStyleSup">7</span> y aplicando los valores teóricos de normalidad de Roca et al<span class="elsevierStyleSup">8</span>. La SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> se midió con pulsioxímetro (PULSOX-3i, Minolta CO, Ltd., New Jersey, EE.UU.), disponible habitualmente en nuestra consulta. A un amplio grupo de pacientes que presentaban SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> menor o igual al 92% también se les realizaba una gasometría arterial. Se excluyó a los pacientes con asma, síndrome de apneas del sueño confirmado con estudio del sueño o síntomas indicativos de insuficiencia respiratoria secundaria a otra enfermedad o proceso (enfermedades restrictivas o síndrome de obesidad-hipoventilación).</p><p class="elsevierStylePara">Generalmente se considera insuficiencia respiratoria cuando la presión parcial de oxígeno en sangre arterial (PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>) respirando aire ambiente es menor de 60 mmHg. Sin embargo, para el propósito de nuestro estudio utilizamos los valores de la pulsioximetría y, de acuerdo con las recomendaciones de algunas sociedades científicas y trabajos previos<span class="elsevierStyleSup">9,10</span>, establecimos como punto de corte de insuficiencia respiratoria un valor de SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> por pulsioximetría del 92% o menor. Analizamos la proporción de verdaderos positivos (VP), verdaderos negativos (VN), falsos positivos (FP) y falsos negativos (FN) para diferentes valores del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> en porcentaje de su valor teórico (FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>%). Definimos sensibilidad como el cociente VP/VP + FN; especificidad como el cociente VN/FP + VN; valor predictivo positivo como el cociente VP/VP + FP, y valor predictivo negativo como el cociente VN/VN + FN. Los datos se analizaron con el programa informático SPSS versión 12.0.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Se incluyó en el estudio a 467 pacientes (un 92% varones y un 8% mujeres) con una edad media (desviación estándar) de 64 (8) años. En la espirometría presentaban un FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> medio de 1.156 (423) ml en valores absolutos y un FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>% medio del 44% (14%). En la tabla 1, donde se expresan el número y porcentaje de pacientes con SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> del 92% o menor en función de diferentes intervalos de valores del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>%, se observa que el porcentaje de pacientes con insuficiencia respiratoria aumentaba a medida que descendía el valor del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>%, sobre todo a partir de valores inferiores al 50% en la espirometría. El porcentaje de pacientes con insuficiencia respiratoria en valores del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> mayores del 50% era despreciable (1,5%). Sin embargo, el porcentaje con insuficiencia respiratoria aumentaba al 23,6% con FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> entre el 41 y el 50%, y se duplicaba y casi se triplicaba con valores del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> menores del 40% de su valor teó-rico.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v127n03-13090264tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 2 se expresan los valores de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo para diferentes puntos de corte del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>%. La sensibilidad fue de 0,75 para un FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> del 40%, y mejoró de forma evidente al subir el punto de corte en el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> al 50% (0,98). Por el contrario, si tomábamos un valor de FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>% muy bajo, aumentaba la especificidad, pero sin que descendiera la sensibilidad. El valor predictivo negativo también fue mayor para un FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> del 50% (0,98) frente a un FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> del 40% (0,87).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v127n03-13090264tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">De los 122 pacientes con SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> del 92% o menor, a 56 (45,9%) se les realizó una gasometría arterial simultáneamente a la pulsioximetría y 51 (91%) presentaron una PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> menor de 60 mmHg. Los 5 pacientes restantes presentaban valores de PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> mayores de 60 mmHg y SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> por pulsioximetría del 91-92%. De los 345 pacientes con SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> mayor del 92% por pulsioximetría, a 49 (14%) se les realizó una gasometría arterial y todos ellos presentaron valores de PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> superiores a 60 mmHg.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusión</span></p><p class="elsevierStylePara">El principal hallazgo de nuestro estudio es que la insuficiencia respiratoria en la EPOC estable se objetiva en pacientes con FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> menor o igual al 50% de su valor teórico, por lo que éste debe ser el punto de corte óptimo a partir del cual debe aconsejarse hacer una gasometría arterial con vistas a establecer la necesidad de oxigenoterapia domiciliaria. Si el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> es mayor del 50%, es excepcional presentar insuficiencia respiratoria, por lo que en estos casos no es necesario realizar la pulsioximetría o gasometría arterial, excepto si existen signos clínicos de insuficiencia respiratoria o cardíaca. La sensibilidad y el valor predictivo negativo fueron superiores para un FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> del 50% que para el valor del 40% de sus valores teóricos.</p><p class="elsevierStylePara">Varias sociedades científicas y grupos de trabajo aconsejan realizar una gasometría arterial para establecer la indicación de OCD cuando el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>% es menor del 40%. Según los resultados de nuestro estudio, siguiendo esta recomendación un porcentaje no despreciable de pacientes con FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> entre el 41 y el 50% con insuficiencia respiratoria (aproximadamente uno de cada 4) podrían no ser identificados y no recibirían oxigenoterapia. Esta actitud tiene importantes consecuencias para los pacientes, puesto que la OCD mejora la supervivencia y, por tanto, estaríamos influyendo en la mortalidad.</p><p class="elsevierStylePara">El argumento en contra de realizar un análisis del grado de oxigenación en pacientes con FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> del 50% o inferior es que se aumenta la posibilidad de generar iatrogenia al aumentar el número de gasometrías arteriales. Es sabido que la gasometría arterial es una técnica que debe efectuar personal de enfermería con experiencia y que, además de ser con frecuencia dolorosa, puede presentar complicaciones serias como hematomas o lesiones nerviosas. Sin embargo, esto se evitaría realizando pulsioximetrías en la propia consulta a los pacientes con FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> del 50% o inferior (con lo que aumentan la sensibilidad y el valor predictivo negativo) y sólo gasometrías arteriales en los casos en que la SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> por pulsioximetría fuera menor o igual al 92%. Como se refiere en nuestro trabajo, ningún paciente con SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> por pulsioximetría mayor del 92% presentaba insuficiencia respiratoria en la gasometría arterial. A diferencia de la gasometría arterial, la pulsioximetría no requiere personal entrenado para su realización y no tiene efectos secundarios. En las consultas de neumología esta actuación no suele presentar inconvenientes, puesto que muchas consultas monográficas de OCD disponen de pulsioxímetro. Sí puede representar un obstáculo en las consultas de atención primaria o medicina interna donde no se disponga de este instrumento. En estos casos aconsejamos solicitar gasometría arterial en pacientes con FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> menor del 50%.</p><p class="elsevierStylePara">La principal limitación de nuestro estudio estriba en que no se exigió la realización de gasometría arterial a todos los pacientes y ésta sólo se efectuó a la mitad de los casos con SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> del 92% o menor, ya que la definición de insuficiencia respiratoria se estableció sobre la base de la pulsioximetría. Así, un 9% de nuestros pacientes catalogados de insuficiencia respiratoria por pulsioximetría no tenían criterios gasométricos. Habitualmente en nuestra consulta utilizamos la pulsioximetría para valorar el grado de oxigenación y sólo solicitamos gasometría arterial en casos de duda con la pulsioximetría o no disponibilidad de ésta. Pensamos, sin embargo, que este sesgo no invalida el estudio, puesto que un porcentaje muy elevado presentaba PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> menor de 60 mmHg.</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de nuestro trabajo apoyan las recomendaciones de la ATS y ERS<span class="elsevierStyleSup">1</span> en cuanto a realizar una gasometría arterial en los pacientes con FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> menor del 50% de sus valores teóricos. Sin embargo, para corroborar nuestros resultados sería deseable la realización de estudios similares que incluyeran la gasometría arterial en diferentes puntos de corte del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>%.</p>" "pdfFichero" => "2v127n03a13090264pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec223097" "palabras" => array:3 [ 0 => "EPOC" 1 => "Insuficiencia respiratoria" 2 => "Pulsioximetría" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec223098" "palabras" => array:3 [ 0 => "Chronic obstructive pulmonary disease" 1 => "Respiratory failure" 2 => "Pulse oximetry" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Fundamento y objetivo: Conocer cuándo debemos realizar gasometría arterial en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) estable según los valores espirométricos. Pacientes y método: Se ha realizado un estudio transversal en pacientes diagnosticados de EPOC, en fase estable, con espirometría y pulsioximetría. Se excluyó a los pacientes con asma, síndrome de apneas del sueño o insuficiencia respiratoria secundaria a otro proceso. Consideramos insuficiencia respiratoria si la saturación de oxígeno por pulsioximetría era del 92% o menor y analizamos el valor del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) en porcentaje del teórico que mejor sirve de punto de corte. Resultados: Incluimos a 467 pacientes, con una edad media (desviación estándar) de 64 (8) años y FEV1 medio del 44% (14%). Presentaron insuficiencia respiratoria 2 pacientes (1,5%) con FEV1 mayor del 50% y el 23,6% de los pacientes con FEV1 entre el 41 y el 50%. El punto de corte del FEV1 del 50% presentó una sensibilidad (0,98) y un valor predictivo negativo (0,98) superiores al punto de corte del FEV1 del 40% (sensibilidad de 0,75 y valor predictivo negativo de 0,87). 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DOI: 10.1157/13090264
Gasometría arterial en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica estable según los valores de la espirometría
Arterial blood gases study in patients with stable chronic obstructive pulmonary disease in accordance with spirometric values
Artículo
Este artículo está disponible en español
Gasometría arterial en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica estable según los valores de la espirometría
José Fernández Guerra, José María García Jiménez, Emilio Perea-Milla López, José Joaquín Cebrián Gallardo, Elena Mora Ruiz, Luis Felipe Moreno Arrastio
10.1157/13090264Med Clin. 2006;127:90-2