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Aunque el SAHS no es una entidad fácil de definir, un reciente documento de consenso de septiembre de 2005, elaborado por más de 20 sociedades y asociaciones científicas constituidas como el Grupo Español de Sueño, definió el SAHS como «un cuadro de somnolencia excesiva, trastornos cognitivo-conductuales, respiratorios, cardíacos, metabólicos o inflamatorios secundarios a episodios repetidos de obstrucción de la vía respiratoria superior durante el sueño»<span class="elsevierStyleSup">1</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El SAHS es una enfermedad muy prevalente que afecta a un 4-6% de los varones y un 2-4% de las mujeres en la población general adulta y que aumenta con la edad<span class="elsevierStyleSup">2,3</span>. Produce un deterioro de la calidad de vida<span class="elsevierStyleSup">4</span>, hipertensión arterial<span class="elsevierStyleSup">3,5,6</span>, enfermedades cardiovasculares<span class="elsevierStyleSup">7</span>, cerebrovascula res<span class="elsevierStyleSup">7,8</span>, accidentes de tráfico<span class="elsevierStyleSup">9</span> y exceso de mortalidad<span class="elsevierStyleSup">10</span>. Además, se trata eficazmente con la administración de presión positiva continua por vía nasal (CPAP). Por todo ello, se afirma que es un problema de salud pública que obliga al médico a identificar a los pacientes subsidiarios de tratamiento<span class="elsevierStyleSup">11</span>. Incluso estudios recientes han demostrado que no diagnosticar y no tratar a los pacientes con SAHS supone un consumo de recursos 2-3 veces mayor que el de la población sin SAHS<span class="elsevierStyleSup">12,13</span>.</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de todos estos datos, en España hay entre 1.200.000 y 2.150.000 personas que presentan SAHS en sus formas más graves y, por tanto, subsidiarios de recibir tratamiento con CPAP<span class="elsevierStyleSup">14</span>. No obstante, sólo se ha diagnosticado y tratado al 5-9% de esta población<span class="elsevierStyleSup">14</span>, por lo que estamos muy lejos de una situación óptima. Además, a pesar de que el número de unidades de sueño en España se ha triplicado en los últimos nueve años<span class="elsevierStyleSup">14</span>, siguen siendo insuficientes y muchas de ellas no están adecuadamente dotadas para atender esta demanda creciente, lo que origina prolongadas listas de espera que a veces llegan a más de un año<span class="elsevierStyleSup">15</span>. Este problema no afecta sólo a España, también se ha comprobado en estudios americanos<span class="elsevierStyleSup">16</span> y se admite que la accesibilidad diagnóstica es la clave para la solución de este proceso<span class="elsevierStyleSup">17</span>. Por ello, la búsqueda de alternativas diagnósticas diferentes de la polisomnografía (PSG) convencional nocturna es una prioridad. La PSG consiste en el estudio de las variables neurofisiológicas y cardiorrespiratorias a lo largo de una noche y, aunque se considera la prueba de referencia para establecer el diagnóstico del SAHS<span class="elsevierStyleSup">18</span>, no está exenta de problemas, además de ser costosa, consumir elevados recursos y estar al alcance de pocos centros. La principal alternativa a la PSG es la poligrafía respiratoria (PR), que analiza las variables cardiorrespiratorias prescindiendo de las neurofisiológicas y es un sistema de diagnóstico aceptado<span class="elsevierStyleSup">18</span> con el que puede diagnosticarse, en manos expertas, en torno al 75% de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">19</span>. La PR puede realizarse tanto en el hospital como en el domicilio y ha supuesto una reducción de costes pero, sobre todo, ha permitido descentralizar el diagnóstico de las unidades de referencia, habitualmente saturadas y ha facilitado el acceso diagnóstico a centros más pequeños que utilizan de forma mayoritaria la PR. De esta manera y trabajando en coordinación con las unidades de referencia para los casos más difíciles o dudosos, se intenta crear una red de diagnóstico del SAHS. De hecho, en el año 2003 había en España 75 centros que llevaban a cabo pruebas de sueño en domicilio, la práctica totalidad de las cuales consistían PR<span class="elsevierStyleSup">14</span>. No obstante, así como la PR realizada en el laboratorio de sueño es bien aceptada<span class="elsevierStyleSup">18,19</span>, los estudios de PR en domicilio son todavía escasos y aún es necesario disponer de más información sobre su utilidad, validez y eficacia.</p><p class="elsevierStylePara">En todo caso, antes de realizar cualquier prueba, todo paciente debe pasar por un médico, que es quien establece la sospecha diagnóstica. De poco servirá mejorar la accesibilidad y los métodos diagnósticos si no facilitamos el conocimiento del SAHS y los criterios de sospecha clínica a los médicos de asistencia primaria y explicamos los síntomas a la población. Los síntomas nocturnos más importantes son los ronquidos, las apneas observadas y la excesiva somnolencia diurna (ESD) secundaria a un sueño fragmentado y no reparador. Asimismo, los factores de riesgo son: el sexo masculino (relación varón:mujer de 1-3:1), aunque tiende a igualarse a partir de la menopausia, y la obesidad (aunque el SAHS también puede darse en los no obesos). Son factores agravantes el consumo de alcohol, algunos fármacos hipnóticos, el tabaco y dormir en decúbito supino. Lamentablemente no hay ningún síntoma específico del SAHS y los 3 síntomas guía ­ronquidos, pausas y ESD­ son muy frecuentes tanto entre la población general como en pacientes con sospecha de SAHS<span class="elsevierStyleSup">2,3</span>. El trabajo presentado por Malia et al<span class="elsevierStyleSup">20</span> en este número de Medicina Clínica es una aproximación al diagnóstico desde el punto de vista clínico. Los autores revisaron aleatoriamente los datos de 127 historias clínicas de pacientes con diagnóstico de SAHS para conocer qué variables podrían estar relacionadas con su gravedad y establecer un modelo que permitiera estimar los valores del índice de apneas-hipopneas (IAH) a partir de esas variables. Con sus resultados establecieron dos modelos predictivos: uno que sólo tenía en cuenta el consumo de alcohol y que explicaba el 62% del comportamiento del IAH, y otro que añadía al consumo de alcohol la escala de somnolencia de Epworth y que incrementaba en un 4% la capacidad explicativa del modelo. Sorprendente y contrariamente al resto de la bibliografía, no encontraron que la edad, la obesidad y el sexo aportaran mayor significación al modelo trazado por ellos. En todo caso, este modelo, que tiene al alcohol como variable principal, no se podrá aplicar en los individuos con SAHS no consumidores de alcohol.</p><p class="elsevierStylePara">Varios autores han tratado de desarrollar modelos de predicción de SAHS mediante la combinación de variables clínicas antes de realizar una prueba de sueño<span class="elsevierStyleSup">21-25</span>. Crocker et al<span class="elsevierStyleSup">21</span> estudiaron a 214 pacientes con sospecha de SAHS. A partir de los 100 primeros, desarrollaron un modelo que aplicaron a los 114 pacientes restantes, ajustando para discriminar a individuos con IAH ¾ o > 15. Las variables más predictivas, por orden de importancia, fueron las apneas observadas, la hipertensión arterial, el índice de masa corporal (IMC) y la edad (sensibilidad del 92% y especificidad del 51%). Vinner et al<span class="elsevierStyleSup">22</span> estudiaron a 410 pacientes con sospecha de SAHS y evaluaron una serie de variables clínicas para identificar un IAH > 10. Las variables que mejor predijeron el SAHS fueron la edad, el IMC, el sexo masculino y roncar (sensibilidad 94% y especificidad del 28%). Rauscher et al<span class="elsevierStyleSup">23</span> desarrollaron un modelo con variables clínicas obtenidas de 95 roncadores y 89 pacientes con SAHS, tales como el peso, la altura, el sexo, las apneas observadas y la somnolencia al leer. Los resultados del modelo lo aplicaron a 116 pacientes consecutivos roncadores habituales y encontraron una sensibilidad del 95% y una especificidad del 41% para identificar a individuos con un IAH mayor de 20. Dealberto et al<span class="elsevierStyleSup">24</span> estudiaron a 120 pacientes con sospecha de SAHS y desarrollaron un modelo que incluía el ronquido habitual, las apneas observadas, el sexo, la edad y el IMC. Con estas variables pudieron clasificar correctamente al 75% de los pacientes con un IAH > 10. Finalmente, nuestro grupo<span class="elsevierStyleSup">25</span> realizó un modelo con 1.250 pacientes con sospecha clínica de SAHS e IMC medio (desviación estándar) de 29,8 (5,5) kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Se incluyeron variables sobre ronquidos, pausas respiratorias y somnolencia diurna excesiva, y se midieron variables antropométricas. Se definió el SAHS con un IAH >= 30. El modelo más adecuado incluía la edad, el sexo, el IMC, el perímetro de cuello y un cuestionario sobre la presencia o ausencia de roncopatía crónica (> 5 días por semana) y/o pausas respiratorias durante el sueño (sensibilidad del 61,2%, especificidad del 70,3% y valor predictivo positivo del 64,6%).</p><p class="elsevierStylePara">Todos estos modelos obtuvieron resultados similares y coincidieron en las variables elegidas, que, sin embargo, discrepan de las obtenidas por Malia et al<span class="elsevierStyleSup">20</span>, por lo que muy probablemente su serie tenga características diferentes de las publicadas. No obstante, se podría concluir que la aplicación de estos modelos tiene un valor superior al de los cuestionarios simples, aunque sea limitado, dado que estos no son capaces de establecer el diagnóstico basándose exclusivamente en sus resultados. Además, debe tenerse en cuenta la población a la que van destinados, que deberá ser similar a aquella en la que se realizó el estudio de validación, pues de lo contrario los resultados podrían ser diferentes. También debe tomarse en consideración que las características de una población pueden modificarse a lo largo del tiempo, por lo que los resultados obtenidos en la población inicial pueden ser diferentes cuando se han «cribado» los casos más típicos. A pesar de todas estas limitaciones, la clínica es siempre la primera aproximación al diagnóstico y la presencia de síntomas relevantes, uno de los pilares básicos para indicar tratamiento. Por tanto, una buena historia clínica, sola o combinada con modelos de predicción, será de gran ayuda para estimar el grado de sospecha diagnóstica que permita establecer el tipo de prueba de sueño a realizar y su prioridad.</p><p class="elsevierStylePara">Nosotros aconsejamos iniciar la evaluación de un paciente con sospecha de SAHS con una PR, mayoritariamente no vigilada. Esta podrá realizarse en el hospital o en el domicilio según el tipo de paciente, lugar de residencia y características propias del centro. En algunos pacientes con depresión, insomnio, sospecha de enfermedades de solapamiento, como enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardíaca, u otros trastornos del sueño, deberá practicarse directamente la PSG, ya que los resultados de la PR pueden ser poco fiables o enmascararse por los otros procesos. Asimismo, en los pacientes con alta sospecha clínica y PR dudosa o no concluyente deberá indicarse PSG. La oximetría cutánea puede utilizarse para establecer prioridades en las listas de espera o incluso para prescribir un tratamiento con CPAP de manera provisional en un paciente grave. Sin embargo, es desaconsejable su empleo como único método diagnóstico. De hecho, el número de centros que en España utilizan únicamente la oximetría cutánea para el diagnóstico ha descendido de forma importante y en 2003 era tan sólo del 5%<span class="elsevierStyleSup">14</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El futuro inmediato del diagnóstico del SAHS pasa por la obtención de sistemas muy sencillos en su tratamiento y aplicación y que pueda utilizar personal no experto, aunque en sí mismos sean equipos complejos. De hecho, ya hay en el mercado sistemas monocanal que llevan un transductor de presión unido a una cánula nasal<span class="elsevierStyleSup">26</span> o bien emplean termistores desechables<span class="elsevierStyleSup">27</span> de bajo coste, lo que supone una reducción muy importante de los precios<span class="elsevierStyleSup">28,29</span>. Estos equipos todavía no están adecuadamente validados, aunque los primeros resultados son muy prometedores<span class="elsevierStyleSup">26,27</span>. Otro aspecto fundamental es que la validación de un equipo no sólo deberá limitarse al análisis de correspondencia entre el IAH encontrado con la PSG, la PR o cualquier otro sistema, sino que también deberán validarse las decisiones terapéuticas que se tomen de acuerdo con los resultados de cada sistema. Así, el futuro pasa por disponer de «sistemas expertos manejados por no expertos», lo que permitirá la incorporación de otros especialistas y de los médicos de atención primaria, que deberán involucrarse tanto en el diagnóstico como en el tratamiento y el control de los pacientes con SAHS. Esto implicará la realización de un trabajo coordinado y multidireccional entre centros de referencia (laboratorios de sueño), centros colaboradores (unidades con PR) y atención primaria que favorecerá y agilizará el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">30</span>. Finalmente, la genética y la identificación de marcadores biológicos relacionados con el SAHS no sólo permitirán identificar factores de riesgo, sino que podrán emplearse como herramientas diagnósticas.</p>" "pdfFichero" => "2v125n18a13081832pdf001.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliograf¿a" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:30 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Documento de consenso nacional sobre el síndrome de apneas-hipopneas del sueño. Arch Bronconumol. Enprensa. 2005." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Documento de consenso nacional sobre el síndrome de apneas-hipopneas del sueño. Arch Bronconumol. Enprensa. 2005." 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Perspectivas futuras en el diagnóstico del síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño
Joaquín Durán-Cantolla, Cristina Martínez-Null
10.1016/S0025-7753(05)72157-6Med Clin. 2005;125:692-4