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Este cálculo se realiza mediante la integración de diversos factores de riesgo en fórmulas derivadas del seguimiento de grandes cohortes. El valor predictivo de estas ecuaciones es, sin embargo, limitado y, dado que proceden de países con una alta prevalencia de enfermedad cardiovascular, sobrestiman el riesgo en países donde esta prevalencia es menor<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>, como el área mediterránea. Todo ello ha llevado a la investigación de nuevos marcadores biológicos dirigidos a mejorar la predicción del riesgo y a la búsqueda de técnicas de imagen que permitan demostrar la existencia de arteriosclerosis subclínica. Entre estas últimas, la resonancia magnética, la tomografía computarizada de haz de electrones y la tomografía computarizada helicoidal se encuentran en fase de investigación y probablemente su elevado coste y escasa accesibilidad limitarán temporalmente su utilización universal. Por el contrario, otras técnicas como la ecografía de troncos supraaórticos y la medición del índice tobillo-brazo (ITB) son métodos no invasivos, sencillos de realizar, baratos y altamente reproducibles.</p><p class="elsevierStylePara">Un ITB inferior a 0,9 permite detectar con una sensibilidad del 95% y una especificidad del 100% la presencia de una estenosis superior al 50% en el territorio vascular de miembros inferiores<span class="elsevierStyleSup">4</span>, lo que traduce la presencia de arteriosclerosis en dicha zona. El ITB guarda una excelente relación con el desarrollo de complicaciones coronarias, con la incidencia de ictus y con la mortalidad cardiovascular o por cualquier causa<span class="elsevierStyleSup">5</span>. Su incorporación a la práctica clínica habitual requiere, sin embargo, conocer su prevalencia en función del riesgo vascular calculado mediante las fórmulas de riesgo tradicionales.</p><p class="elsevierStylePara">En el presente trabajo hemos evaluado la prevalencia de un ITB patológico en una población de sujetos asintomáticos mayores de 60 años, en función de su riesgo vascular estimado mediante la función de Framingham recomendada por el National Cholesterol Education Program (NCEP) en su documento Adult Treatment Panel III (ATP-III).</p><p class="elsevierStylePara">Pacientes y método</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un estudio descriptivo, observacional, realizado en el ámbito de la atención primaria. Se invitó a participar en él a todos los sujetos de entre 60 y 79 años de edad que desde abril de 2003 hasta enero de 2004 acudieron por cualquier motivo al Centro de Salud de Fuencarral (Madrid). Se excluyó a los pacientes previamente diagnosticados de enfermedad coronaria, cerebrovascular o de enfermedad arterial periférica, o a los que se encontraban en estudio por presentar una clínica compatible. A todos los participantes se les hicieron una historia clínica y exploración física en la cual se determinaron sus factores de riesgo cardiovascular. A su vez, se obtuvieron muestras de sangre en ayunas de 12 h para la determinación por métodos enzimáticos de la concentración de glucosa, colesterol total, triglicéridos y colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL). El colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) se calculó mediante la fórmula de Friedewald.</p><p class="elsevierStylePara">El cálculo del riesgo cardiovascular se realizó aplicando la función de Wilson derivada de Framingham<span class="elsevierStyleSup">6</span> y modificada por el NCEP en su documento ATP-III<span class="elsevierStyleSup">7</span>. Estas tablas estiman el riesgo de infarto agudo de miocardio no mortal o muerte coronaria en los 10 años siguientes. Las variables incluidas en la estimación del riesgo fueron la edad, el sexo, el tabaquismo, la presión arterial sistólica con o sin tratamiento, el colesterol total y el cHDL. Se dividió a la población en 3 grupos de riesgo según la puntuación obtenida: riesgo bajo (< 10%), riesgo intermedio (10-20%) y riesgo alto (> 20%). Para el presente estudio se excluyó explícitamente a los sujetos diabéticos.</p><p class="elsevierStylePara">Para la determinación del ITB se utilizaron un eco-Doppler portátil bidireccional de 8 MHz y un esfigmomanómetro de mercurio calibrado. Se midió la presión arterial sistólica en la arteria tibial posterior y pedia de ambos miembros inferiores y en la arteria braquial de ambos miembros superiores. El valor del ITB para cada uno de los miembros inferiores fue el resultado de dividir la mayor cifra de presión arterial sistólica obtenida en cada miembro inferior, tibial posterior o pedia, por la cifra de presión arterial sistólica mayor en cualquiera de los miembros superiores. El valor del miembro con menor ITB fue el utilizado para cada paciente. Se consideró bajo un ITB inferior a 0,9, y patológico un ITB menor de 0,9 o mayor o igual a 1,4 o incompresible, de acuerdo con recientes datos que indican que un ITB mayor o inferior a 1,4 o incompresible se asocia a un riesgo de mortalidad cardiovascular similar al de sujetos con un ITB inferior a 0,9<span class="elsevierStyleSup">8</span>. Todas las determinaciones las realizó la misma persona (I.V.).</p><p class="elsevierStylePara">Todos los participantes dieron su consentimiento informado. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación Clínica del Hospital Carlos III.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Análisis estadístico</span></p><p class="elsevierStylePara">Las variables cuantitativas se presentan como media (desviación estándar) y las cualitativas como porcentaje. Las comparaciones entre variables cuantitativas se realizaron mediante la prueba de la t de Student o mediante ANOVA y las de las variables cualitativas mediante el test de la *<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Para evaluar los factores asociados con un ITB patológico (variable dependiente) se utilizó un modelo de regresión logística múltiple utilizando como variables independientes la edad, el sexo, el índice de masa corporal, el tabaquismo, la presencia de hipertensión arterial y las concentraciones de cLDL, cHDL y triglicéridos, las cuales se introdujeron en el modelo por pasos sucesivos hacia adelante.</p><p class="elsevierStylePara">Los análisis estadísticos se realizaron utilizando el programa SPSS, versión 9.0, para Windows.</p><p class="elsevierStylePara">Resultados</p><p class="elsevierStylePara">Se midió el ITB en un total de 1.001 sujetos. Sus características pueden verse en la tabla 1. La edad media del total de la población fue de 69 años, con un 33% de varones. Un 41% recibía tratamiento antihipertensivo y un 16%, tratamiento hipolipemiante. El ITB fue inferior a 0,9 en un 3,8% de los sujetos (un 3,6% de los varones y un 3,9% de las mujeres) y se consideró patológico en el 6,4% (un 8,8% de los varones y un 5,2% de las mujeres) (p = 0,028). Las características de los sujetos con y sin ITB patológico se recogen en la tabla 2.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v124n17-13074738tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En el análisis univariante, los factores asociados con un ITB patológico fueron la edad (p = 0,001), el tabaquismo (p = 0,002), la concentración de cHDL de forma inversa (p = 0,003), la presencia de hipertensión arterial (p = 0,015), el sexo (p = 0,030) y la concentración de triglicéridos (p = 0,033). En el análisis multivariante, la edad, el tabaquismo, el cHDL y la presencia de hipertensión arterial fueron las variables que mantuvieron la significación (tabla 3). Los resultados fueron similares al realizar el análisis para los sujetos con un ITB bajo.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v124n17-13074738tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v124n17-13074738tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Se clasificó a los participantes según su riesgo vascular en grupos de riesgo bajo, intermedio o alto. Un 46,6% entró en la categoría de riesgo bajo, un 44,7% en la de riesgo intermedio y un 8,7% de en la de riesgo alto. Las características clínicas de cada uno de estos grupos se exponen en la tabla 4. El porcentaje de sujetos con un ITB patológico en función del riesgo vascular fue del 2,6, el 8,7 y el 14,9%, y con un ITB bajo del 1,5, el 4,6 y el 12,9%, para los sujetos de riesgo bajo, medio y alto, respectivamente (p < 0,001). Los valores divididos por sexos pueden verse en la figura 1.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v124n17-13074738tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v124n17-13074738tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 1. Porcentaje de sujetos con un índice tobillo-brazo patológico en función del riesgo vascular (bajo, medio y alto), divididos por sexos.</span></p><p class="elsevierStylePara">Al subclasificar a los pacientes de riesgo intermedio en aquellos con un riesgo del 10 al 15% y riesgo del entre el 16 y el 20% no hubo diferencias significativas en cuanto a la prevalencia de un ITB patológico, que fue del 8,4 y 9,2%, respectivamente. A su vez, y dentro del grupo de riesgo intermedio, se comparó a los individuos con un ITB normal frente a los que lo tenían patológico con la intención de identificar los factores que pudieran ayudar a reconocer a los sujetos con ITB patológico. No hubo diferencias en la edad, el sexo, las concentraciones de lípidos y lipoproteínas, la presencia de hipertensión arterial o el tabaquismo entre ambos grupos.</p><p class="elsevierStylePara">Discusión</p><p class="elsevierStylePara">El ITB es un excelente marcador del riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovasculares<span class="elsevierStyleSup">5</span>. Dado que se trata de una técnica sencilla, accesible y barata, se ha propuesto su uso sistemático para mejorar la predicción del riesgo cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">7</span>. Su utilización, sin embargo, no se ha incorporado a la práctica clínica, entre otros motivos porque se desconoce lo que realmente aporta a la estimación tradicional basada en la utilización de funciones de riesgo. En el presente estudio hemos observado que la prevalencia de sujetos con un ITB bajo (inferior a 0,9) en nuestra población es menor de la encontrada en estudios epidemiológicos realizados fuera de nuestro país en población de edad similar<span class="elsevierStyleSup">5</span>. Si bien esto pudiera ser debido a una menor tasa de arteriosclerosis en España, existe un claro sesgo de selección en nuestra muestra que impide obtener ningún tipo de conclusión en este sentido. Se excluyó intencionadamente a los individuos con clínica de claudicación intermitente, los sujetos diabéticos y todos aquellos con un diagnóstico previo de enfermedad coronaria o cerebrovascular. Además, la inclusión de pacientes fue mediante selección voluntaria, por lo que es probable que hubiera un sesgo al solicitar su determinación los individuos más sanos. El resultado de nuestro trabajo debe situarse por tanto, en el estudio de los factores de riesgo asociados a un ITB patológico y en su prevalencia en función del riesgo vascular. En este sentido, y de acuerdo con lo descrito en anteriores trabajos<span class="elsevierStyleSup">9-15</span>, el mejor predictor de un ITB patológico fue la edad y, a continuación, el tabaquismo, la concentración de cHDL y la presencia de hipertensión arterial. En nuestro estudio, el consumo de tabaco triplicó el riesgo de padecer enfermedad arterial periférica asintomática. El sexo y la concentración de triglicéridos, si bien significativos en el análisis univariante, lo dejaron de ser en el multivariante. Nuestros datos no difieren apreciablemente de los de otros estudios donde, además de la diabetes, expresamente excluida de nuestro estudio, estos mismos factores de riesgo son los que mejor predicen la presencia de un ITB anormal<span class="elsevierStyleSup">9-15</span>. No siempre existe una asociación entre la presencia de un ITB patológico y el sexo. En diversos estudios poblacionales no se ha demostrado una mayor prevalencia de ITB bajo en varones que en mujeres<span class="elsevierStyleSup">10,16-19</span>. Del mismo modo, no siempre se encuentra una relación entre un ITB bajo y la concentración de cLDL, y es habitual una mejor correlación con la cifra de cHDL<span class="elsevierStyleSup">10,11,14</span>. En cualquier caso, un 16% de los participantes recibían tratamiento hipolipemiante, lo que podría alterar esta asociación.</p><p class="elsevierStylePara">Un dato de gran trascendencia fue el porcentaje de sujetos con un ITB patológico en función del riesgo vascular estimado mediante funciones clásicas de riesgo. Los individuos de riesgo intermedio (10-20% según la función de Framingham) habitualmente no requieren un manejo tan intensivo de sus factores de riesgo como los individuos de alto riesgo. La identificación de un ITB patológico en estos sujetos implica su reclasificación como pacientes de riesgo alto y, por tanto, candidatos a recibir medidas preventivas enérgicas de forma prioritaria, incluida la antiagregación. Según nuestros resultados, uno de cada 10 sujetos de riesgo intermedio sería reclasificado como de riesgo alto al medirle su ITB. La eficiencia de su determinación precisa evaluar tanto el coste que implica su medición como la eficacia de las medidas terapéuticas preventivas aplicadas a los sujetos que tengan un resultado positivo.</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro estudio no ha demostrado que la selección de sujetos con un riesgo intermedio alto (riesgo entre el 16 y el 20%) comporte una prevalencia de ITB patológico significativamente mayor que la de sujetos con riesgo intermedio bajo (riesgo entre el 10 y el 15%). Tampoco ha permitido identificar factores que, en el grupo de riesgo intermedio, se asocien con un claro incremento en el riesgo de presentar un ITB patológico y, por tanto, puedan utilizarse para definir mejor en qué pacientes la determinación del ITB pudiera ser más eficiente.</p><p class="elsevierStylePara">La presencia de arteriosclerosis en un determinado territorio incrementa de forma muy significativa el riesgo de padecer arteriosclerosis en otro territorio vascular distinto y hace aconsejable la búsqueda de enfermedad arterial asintomática en el árbol coronario o cerebral<span class="elsevierStyleSup">10,20</span>. En nuestra serie, en 1 de cada 10 sujetos con riesgo intermedio y en 2 de cada 10 con riesgo alto podría estar indicada la realización de pruebas complementarias (ecografía de troncos supraórticos y ergometría) dirigidas a descartar la presencia de enfermedad subclínica en estos territorios. Diversos estudios han demostrado que la prevalencia de enfermedad coronaria en varones con ITB inferior a 0,9 supera el 25%<span class="elsevierStyleSup">21</span> y que más de un 50% de los sujetos con un ITB reducido presentan alteraciones en el electrocardiograma basal<span class="elsevierStyleSup">15</span>. A su vez, los sujetos con un ITB patológico tienen una elevada prevalencia de placas carotídeas<span class="elsevierStyleSup">15,21</span> y hasta un 33% de los sujetos con enfermedad arterial periférica presentan obstrucciones carotídeas superiores al 50%<span class="elsevierStyleSup">22</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Concluimos que la medición sistemática del ITB en sujetos mayores de 60 años con riesgo intermedio según la función clásica de Framingham permitiría identificar a un sujeto con un valor patológico por cada 10 evaluados, y obligaría a reclasificar su riesgo haciéndolo candidato a recibir tratamiento enérgico de sus factores de riesgo cardiovascular y medicación antiagregante. Su aplicación a pacientes de riesgo alto permitiría detectar a un 15% de sujetos candidatos a antiagregación.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Agradecimiento</p><p class="elsevierStylePara">A todo el personal del Centro de Salud de Fuencarral por su participación, interés y ayuda para la realización de este proyecto.</p>" "pdfFichero" => "2v124n17a13074738pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec223575" "palabras" => array:3 [ 0 => "Índice tobillo-brazo" 1 => "Riesgo cardiovascular" 2 => "Arteriosclerosis" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec223576" "palabras" => array:3 [ 0 => "Ankle brachial index" 1 => "Cardiovascular risk" 2 => "Atherosclerosis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Fundamento y objetivo: La medición del índice tobillo-brazo (ITB) es un método sencillo para detectar la presencia de arteriosclerosis en miembros inferiores. Un valor inferior a 0,9 o superior a 1,4 se asocia con un riesgo elevado de enfermedad cardiovascular, cerebrovascular y/o muerte por cualquier causa. A pesar de ello, su implantación en la práctica clínica es escasa. El objetivo del presente estudio fue determinar la prevalencia de un ITB patológico en una población en prevención primaria clasificada según su riesgo vascular calculado por la función de Framingham recomendada por el National Cholesterol Education Program en su documento Adult Treatment Panel III. Pacientes y método: Participaron en el estudio 1.001 sujetos sin enfermedad vascular conocida atendidos en atención primaria. A todos ellos se les estimó el riesgo vascular y se les midió el ITB. Resultados: El ITB fue bajo (menor de 0,9) en un 3,8% de los participantes (un 3,9% de las mujeres y un 3,6% de los varones). Se consideró patológico (inferior a 0,9 o mayor de 1,4) en un 6,4% (un 5,2% de las mujeres y un 8,8% de los varones). En el análisis multivariante los factores que se asociaron con un ITB patológico fueron la edad odds ratio (OR) = 1,09 por cada año de edad; intervalo de confianza (IC) del 95%, 1,03-1,15), el tabaquismo (OR = 2,96; IC del 95%, 1,51-5,80), la concentración de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (OR = 0,98 por cada mg/dl; IC del 95%, 0,95-0,99) y la presencia de hipertensión arterial (OR = 1,80; IC del 95%, 1,05-3,06). Al ser clasificados según su riesgo vascular, el porcentaje de sujetos de riesgo bajo, intermedio y alto con un ITB patológico fue del 2,6, el 8,7 y el 14,9%, respectivamente. Conclusiones: En prevención primaria, uno de cada 10 sujetos con riesgo intermedio y uno de cada 6 con riesgo elevado presentan un ITB patológico. 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An abnormal ABI (< 0.9 or > 1.4) was found in 6.4% of all subjects, 5.2% females and 8.8% males. In a multivariable analysis age (OR = 1.09 for each year; 95% CI 1.03-1.15), smoking habit (OR = 2.96; 95% CI 1.51-5.80), HDL-cholesterol levels (OR = 0.98 for each mg/dl; 95% CI, 0.95-0.99) and hypertension (OR = 1.80; 95% CI, 1.05-3.06) were related with an abnormal ABI. Subjects were divided according to their risk stratification. The percentage of low, moderate and high risk individuals with an abnormal ABI was 2.6%, 8.7% and 14.9% respectively. Conclusions: In primary prevention, one in ten individuals with moderate risk and one in six individuals with high risk have an abnormal ABI. 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DOI: 10.1157/13074738
Prevalencia de un índice tobillo-brazo patológico según el riesgo cardiovascular calculado mediante la función de Framingham
Prevalence of an abnormal ankle-brachial index in relation to the cardiovascular risk estimated by the Framingham function
Artículo
Este artículo está disponible en español
Prevalencia de un índice tobillo-brazo patológico según el riesgo cardiovascular calculado mediante la función de Framingham
Ignacio Vicente, Carlos Lahoz, Manuel Taboada, Ángel García, Miguel Ángel San Martín, Ignacio Terol, Fernando Laguna, Francisca García-Iglesias, José María Mostaza
10.1157/13074738Med Clin. 2005;124:641-4