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A pesar de las múltiples causas secundarias que pueden generar HTA, hasta un 95% de los casos no tienen una causa justificada; es lo que se conoce como hipertensión esencial. Numerosos estudios han demostrado la asociación de la HTA con el riesgo cardiovascular, por lo que su control reduce la morbilidad y mortalidad por enfermedad cerebrovascular, insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica e insuficiencia renal.</p><p class="elsevierStylePara">La HTA tiene una distribución mundial atendiendo a factores de índole económica, social, cultural, ambiental y étnica. Su frecuencia aumenta con la edad y está demostrado que después de los 50 años la presenta casi el 50% de la población<span class="elsevierStyleSup">3</span>. Las medidas no farmacológicas son un pilar importante en el tratamiento integral de estos pacientes; entre ellas se encuentran la reducción de peso, el ejercicio físico, la disminución de la ingesta de alcohol, tabaco y café, el aumento del consumo de calcio, magnesio, potasio y fibra, las dietas pobres en grasas y la restricción de sal<span class="elsevierStyleSup">4</span>. Sin duda, esta última es una de las medidas más utilizadas en la práctica clínica.</p><p class="elsevierStylePara">Papel del sodio en la presión arterial</p><p class="elsevierStylePara">En la corteza terrestre, la sal (cloruro sódico) es uno de los elementos más abundantes; en cambio, en nuestro organismo representa sólo un 0,10%. A lo largo de la historia el ser humano ha aumentado su consumo, por lo que nuestro organismo ha ido adaptándose al incremento de esta sustancia<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Las necesidades de sal de los individuos son muy variables y dependen de diversos factores, como el clima, el trabajo físico desarrollado, la sudación, la temperatura corporal, etc. La cantidad necesaria recomendada en un individuo adulto es de 1 g (400 mg de sodio). La Organización Mundial de la Salud aconseja que el consumo de sal no sea superior a 6 g diarios. La regulación de la concentración de sodio en el organismo implica el equilibrio entre ingesta y absorción de sodio y su eliminación (por el riñón y, en menor grado, por el intestino grueso, el sudor y las secreciones digestivas). Los mecanismos implicados en el mantenimiento del contenido de sodio son los mismos que controlan el volumen y el metabolismo del agua. La posible relación entre la ingesta de sal, la HTA y la enfermedad cardiovascular ha sido objeto de múltiples trabajos durante la segunda mitad del pasado siglo<span class="elsevierStyleSup">5</span>. Se han realizado múltiples y variados tipos de estudios que trataban de investigar la relación entre la sal y la PA, con resultados que en ocasiones han sido conflictivos y contradictorios.</p><p class="elsevierStylePara">Estudios clínicos sobre la relación entre sal e hipertensión arterial</p><p class="elsevierStylePara">Uno de los primeros indicios en que se fundamentó la teoría de que la ingesta de sodio podía constituir un importante factor en el desarrollo de la HTA fue la observación de que en las comunidades que conservaban un estilo de vida tribal y sin contacto con la cultura occidental la PA era muy baja, no se elevaba con la edad y no se conocía dicha enfermedad<span class="elsevierStyleSup">6</span>. Una de las primeras revisiones que abordaron la restricción del consumo de sal y el control de la PA<span class="elsevierStyleSup">7</span> incluyó un total de 78 estudios y concluyó que la reducción de la ingesta de sodio de 50 mmol/24 h durante menos de 5 semanas reducía la PA sistólica (PAS) en 5 mmHg en normotensos y en 7 mmHg en hipertensos.</p><p class="elsevierStylePara">En una revisión posterior<span class="elsevierStyleSup">8</span>, en que se recogían 58 estudios con un total de 3.000 hipertensos, se concluyó que con una reducción media de 129 mmol/24 h en la excreción urinaria de sodio se obtiene un descenso medio de la PA de 4,5/2,3 mmHg. He et al<span class="elsevierStyleSup">9</span> estudiaron en un ensayo aleatorizado y cruzado a un total de 112 sujetos. Sus resultados demostraron que una modesta reducción en la ingesta de sal, de 12 a 6 g al día, disminuía la PAS en 10 mmHg, con una disminución significativa de los episodios cardiovasculares.</p><p class="elsevierStylePara">Como podemos comprobar, los estudios existentes sí demostraban que la disminución de la ingesta de sal se asociaba a una disminución de la PA. No obstante, este problema no podía reducirse a una relación causal tan simple formada por el binomio sodio-PA, por lo que se diseñaron trabajos donde se intentaba analizar otros factores dietéticos implicados. En el Scottish Heart Health Study<span class="elsevierStyleSup">10</span>, estudio de cohortes realizado en 1997, se compararon 27 factores predictivos de enfermedad y muerte coronarias para verificar su eficacia. El seguimiento se realizó durante 7,5 años, durante los cuales se evaluó a 11.629 varones y mujeres. Se llegó a la conclusión de que los factores predictivos clásicos son los mejores para detectar posibles alteraciones en enfermedades coronarias, y la PAS y la PA diastólica (PAD) ocuparon el cuarto y quinto lugares en varones y el sexto y decimotercero en mujeres, respectivamente.</p><p class="elsevierStylePara">Se avanzó un paso más en el conocimiento de la íntima relación entre el consumo de sal y la HTA al demostrarse que una dieta rica en frutas, vegetales y lácteos descremados, que incluía cereales enteros, pollo, pescado y nueces, y que contenía pequeñas cantidades de carnes rojas, dulces y bebidas azucaradas, disminuía sustancialmente la PA en personas hipertensas y en aquellas sin hipertensión. Esta dieta, también conocida como DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), es baja en grasa saturada, grasa total y colesterol, a la vez que es alta en los minerales potasio, magnesio y calcio, aportados por frutas, vegetales, leguminosas y lácteos descremados<span class="elsevierStyleSup">11</span>. Se dio aún un paso más en esta área de trabajo al comprobarse los efectos en la PA de la ingesta de diferentes cantidades de sodio en comparación con la dieta DASH. La reducción de la ingesta de sodio disminuyó los valores de PAS en 4,6 mmHg, y la dieta DASH, en 1,7 mmHg. Como conclusión, se determinó que uniendo las 2 medidas se lograría disminuir la PAS 7,1 mmHg en normotensos y 11,5 en hipertensos<span class="elsevierStyleSup">11</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Estos datos se han confirmado en estudios epidemiológicos posteriores. De este modo, en el análisis de la primera encuesta nacional de salud de EEUU (NHANES-I) se apuntó la existencia de una relación inversa entre la excreción urinaria de sodio y la mortalidad tanto global como cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">12</span>. Al corregir la ingesta de sodio por el consumo de calorías, la relación se invertía, lo que podía indicar que en realidad la población que consumía una menor cantidad de sal lo hacía por la presencia de enfermedades que aconsejaba esa conducta. El estudio también concluía que la ingesta baja en calcio, potasio y magnesio guardaba relación con la HTA.</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio de Townsed et al<span class="elsevierStyleSup">13</span> se revisaron los trabajos NHANES-III y NHANES-IV. Sus resultados indicaban que la ingesta de sodio era más baja en la hipertensión sistólica y más alta en la diastólica, y los autores concluyeron que probablemente la ingesta de sal influía tan sólo en la PAD. Como recomendación final, se indicaba que la dieta sería más efectiva si se impartían consejos relativos a todo el perfil nutricional más que para un único nutriente, como puede ser el sodio.</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de todos estos datos, la controversia permanece. Suárez Fernández<span class="elsevierStyleSup">14</span>, tras revisar varios estudios, hace hincapié en el término «sensibilidad a la sal», que hace referencia a la característica de algunos individuos para incrementar sus valores de PA tras una sobrecarga salina. Previamente se había definido como sensibles a la sal a los sujetos que incrementaban en más de un 10% sus valores de PA al pasar de una dieta pobre en sal (9 mmol/24 h) a una rica en ella (249 mmol/24 h)<span class="elsevierStyleSup">15</span>. Suárez Fernández<span class="elsevierStyleSup">14</span> añade que la sensibilidad a la sal es un componente genético y que los factores demográficos asociados a ella son la edad y la raza negra. También indica que no más del 40% de los hipertensos son sensibles a la sal; por ello plantea si esto justifica limitar la ingesta de sal a todos los hipertensos, dada la dificultad e interferencia con la calidad de vida que ello supone. Finalmente determina que esta medida debe quedar como una recomendación y que deben priorizarse otras medidas como la reducción de peso, el aumento de ejercicio y una dieta cardiosaludable.</p><p class="elsevierStylePara">En esta corriente de opinión podemos incluir el trabajo de Alderman<span class="elsevierStyleSup">16</span>, que analiza los efectos positivos de la reducción de la ingesta de sodio frente a los negativos y pone en duda la recomendación de adoptar esta medida como prevención y tratamiento de la enfermedad. La conclusión a la que llega es que los efectos de esta reducción dependen de varios parámetros, tales como la edad, si el paciente es sensible a la sal o no y el valor de la PA.</p><p class="elsevierStylePara">Gradual et al<span class="elsevierStyleSup">17</span> realizaron un metaanálisis en el que analizaban los efectos de la restricción de sodio sobre los valores de la PA, renina, aldosterona, catecolaminas, colesterol y triglicéridos. Sus resultados confirmaron el incremento de los valores de renina y aldosterona, que fueron proporcionales al descenso de la ingesta de sodio, al descenso de peso y al aumento de noradrenalina, colesterol total y colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad. La adrenalina, los triglicéridos y el colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad no se modificaron. El metaanálisis no apoya finalmente la reducción de sodio como tratamiento, si bien cabe la posibilidad de emplear dicha medida como apoyo al tratamiento en el contexto de otras medidas dietéticas.</p><p class="elsevierStylePara">Los abordajes de esta controversia han sido múltiples. Desde el punto de vista epidemiológico, tras el Primer Seminario de Epidemiología Cardiovascular, se propuso a un grupo de epidemiólogos que diseñaran un proyecto que permitiera conocer la posible relación entre la ingesta de sodio y los valores de PA. Al finalizar el curso, Stamler propuso llevarlo a cabo. De esta manera surgió el estudio epidemiológico comparativo internacional más importante que se haya realizado: el estudio INTERSALT<span class="elsevierStyleSup">18</span>. Se invitó a participar en él a 52 centros de 32 países. En cada centro se seleccionó a 200 sujetos de entre 20 y 59 años. A cada participante se le realizó una encuesta de antecedentes, hábitos, fármacos, educación recibida, clase social y cambios recientes en la dieta. Se les tomó la PA con un esfigmomanómetro y todos recogieron una muestra de orina durante 24 h. Algunos recogieron una segunda muestra 3 o 4 semanas después. El análisis final se realizó sobre 10.079 participantes. En un total de 39 de los 52 centros se detectó un coeficiente de correlación positiva entre la eliminación urinaria de sodio y la PAS, con un alto grado de significación. También se detectó que una variación de 100 mmol en la ingesta de sodio modificaba la PAS en 2,2 mmHg, mientras que el efecto en la PAD era mucho menos manifiesto. Al analizar los resultados se encontró una relación positiva y significativa entre la ingesta de sodio y la pendiente de elevación de la PAS con la edad. El estudio concluyó que, aunque pudiera parecer que la asociación entre sodio y PA es marginal, la extrapolación a la población general de los resultados obtenidos demuestra que la reducción de la ingesta de sodio podría implicar un ahorro considerable de vidas a causa de la reducción de la mortalidad cardiovascular.</p><p class="elsevierStylePara">Tras este estudio las revisiones y trabajos han continuado. Karppanen et al<span class="elsevierStyleSup">19</span> observaron que en las sociedades desarrolladas, aparte del excesivo consumo de sodio, no se respetan las recomendaciones relativas a la ingesta de potasio, calcio y magnesio. Finalmente apoyaron la dieta DASH, ya que es rica en dichos minerales. Además, proponen que los gobiernos tomen medidas para promover el consumo de alimentos saludables que contengan las proporciones adecuadas de estos minerales. En fechas más recientes se ha vuelto a constatar en un estudio comunitario que con la reducción de la ingesta de sal como medida aislada se obtienen reducciones de 2,54 mmHg en la PAS y de 3,95 mmHg en la PAD, que se asocian con reducciones de la eliminación de sodio de 100 a 50 mmol/día<span class="elsevierStyleSup">20</span>. En 2006 Dickinson et al<span class="elsevierStyleSup">21</span>, en un magnífico metaanálisis, muestran los efectos que sobre la PA tienen diversos tratamientos higiénico-dietéticos: la realización de ejercicio aeróbico regular disminuye 4,6 mmHg la PA, la abstención de consumo de alcohol la disminuye 3,8 mmHg; la restricción del consumo de sal, 3,6 mmHg y la utilización de suplementos de aceites de pescado, 2,3 mmHg.</p><p class="elsevierStylePara">No obstante, la información sobre las relaciones demostradas debe introducirse en nuestra sociedad con diferentes campañas. Por ejemplo, el gobierno de Reino Unido tiene clara la relación entre sodio e HTA y ha propuesto un plan de intervención para prevenir esta enfermedad. La British Food Standards Agency se ha fijado como objetivo reducir en un tercio la ingesta de sal hasta llegar a 6 g en 2010. Si esto se cumpliera más adelante, propondrá llegar a los 3 g, lo que reduciría enormemente los episodios cardiovasculares. Son conscientes de la dificultad de reducir la ingesta de sal, así que las campañas de salud pública han propuesto 3 modos de intervención: incluir menos sal en los alimentos preparados, influir en la población para que añada menos sal en las comidas e informar del contenido de sodio en todos los etiquetados<span class="elsevierStyleSup">22</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Conclusiones</p><p class="elsevierStylePara">Así pues, conviene recordar que tanto en la prevención como en el tratamiento de la HTA la reducción del consumo de sodio es una medida más dentro de un enfoque terapéutico global, que debe incluir ejercicio, reducción de peso, abstención del consumo de tabaco, café y alcohol, ingesta de grasas del tipo y en la cantidad adecuadas, y un largo etcétera de medidas dietéticas. La cantidad necesaria de sal recomendada en un individuo adulto es de 1 g (400 mg de sodio). La Organización Mundial de la Salud aconseja que el consumo de sal no sea superior a 6 g diarios. No obstante, a pesar de estas campañas de recomendaciones activas, la población consume cantidades muy superiores. Diversos estudios han demostrado que la restricción de sodio es útil para disminuir las cifras de PA entre 5 y 10 mmHg. No obstante, otras modificaciones dietéticas pueden incluso potenciar la disminución de las cifras de PA, como una dieta rica en frutas, vegetales y lácteos descremados, que incluya cereales enteros, pollo, pescado y nueces, y que contenga pequeñas cantidades de carnes rojas, dulces y bebidas azucaradas; este tipo de alimentación disminuye sustancialmente la PA en personas tanto hipertensas como sin hipertensión. Esta dieta, también conocida como DASH, es baja en grasa saturada, grasa total y colesterol, a la vez que es alta en los minerales potasio, magnesio y calcio, aportados por frutas, vegetales, leguminosas y lácteos descremados.</p><p class="elsevierStylePara">Con medidas globales, como la reducción del uso de sodio en los alimentos industriales, la información sobre la cantidad empleada en el etiquetado de los alimentos, la selección de productos sin contenido elevado en sodio y el uso de otros saborizantes como, por ejemplo, las especias, se puede conseguir una importante reducción del consumo de sodio. Es cierto que esto requeriría un gran esfuerzo por parte tanto de los organismos oficiales (sociedades científicas, Administración pública, asociaciones de pacientes, etc.)<span class="elsevierStyleSup">23</span> como de los ciudadanos, pero sin duda invertir en prevención primaria es a largo plazo más rentable que invertir en prevención secundaria.</p>" "pdfFichero" => "2v127n17a13094824pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec222615" "palabras" => array:3 [ 0 => "Dieta" 1 => "Hipertensión arterial" 2 => "Sal" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec222616" "palabras" => array:3 [ 0 => "Diet" 1 => "Hypertension" 2 => "Salt" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "La hipertensión arterial tiene una distribución mundial, atendiendo a factores de índole económica, social, cultural, ambiental y étnica. 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DOI: 10.1157/13094824
Sal en la dieta en la era de los antihipertensivos
Dietary salt in the era of anthypertensive drugs
Artículo
Este artículo está disponible en español
Sal en la dieta en la era de los antihipertensivos
Daniel de Luis, Rocío Aller, Susana Zarzuelo
10.1157/13094824Med Clin. 2006;127:673-5