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La distribución por edades de la población infectada permite distinguir al menos 3 patrones de diseminación de la infección<span class="elsevierStyleSup">6</span>. En el primer patrón, que se observa en EE.UU. y Australia, la elevada seroprevalencia en personas de 30 a 49 años es compatible con la expansión del consumo de drogas por vía parenteral en las décadas de los setenta y los ochenta<span class="elsevierStyleSup">6.</span>. El segundo patrón, en el que la infección afecta con mayor frecuencia a jóvenes adictos a drogas de administración parenteral y a personas mayores de 50 años, se identifica en países como Japón o Italia y coincide con el espectro epidemiológico observado en España<span class="elsevierStyleSup">2,3</span>. El tercer patrón se manifiesta característicamente en Egipto, donde la infección afecta a todos los grupos de edad, si bien la prevalencia de anticuerpos disminuye bruscamente desde más del 50% en los mayores de 35 años al 9,3% en los individuos menores de 20 años, lo que refleja una reducción del riesgo parenteral paralela al progreso de las condiciones sociosanitarias del país y a la desaparición de las prácticas iatrogénicas de tratamiento antiparasitario<span class="elsevierStyleSup">7,8</span>. Análogamente, la distribución por edades y los patrones de prevalencia detectados en Taiwan, en una pequeña comunidad aislada con tasas endémicas de infección por el VHC, también resultan compatibles con mecanismos de transmisión parenteral<span class="elsevierStyleSup">9</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Todavía no se ha determinado la relevancia de las relaciones sexuales en el contagio del virus y algunos estudios epidemiológicos otorgan importancia a la convivencia familiar con pacientes infectados por el VHC como factor de riesgo de adquisición de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">10-12</span>. Se ha planteado que la saliva contaminada podría ser un factor implicado en la transmisión intrafamiliar del VHC<span class="elsevierStyleSup">13</span>, lo cual obliga a investigar la capacidad del fluido salival como potencial vehículo de contagio en el contacto interpersonal.</p><p class="elsevierStylePara">No se ha demostrado la asociación entre los procedimientos médicos, quirúrgicos u odontológicos y la adquisición de la hepatitis C<span class="elsevierStyleSup">14</span>, aunque los diferentes patrones epidemiológicos identificables en la población mundial permiten deducir cambios sustanciales en la significación de los factores de riesgo aplicables en cada comunidad<span class="elsevierStyleSup">6,14</span>. Con esta perspectiva, también se plantea una evaluación de la asistencia odontológica como posible factor implicado en el contagio de la infección por VHC en nuestro entorno sanitario.</p><p class="elsevierStylePara">Presencia del virus de la hepatitis C en la saliva</p><p class="elsevierStylePara">Desde el año 1990 se reconoce la presencia de ARN-VHC en la saliva de los pacientes con hepatitis C crónica<span class="elsevierStyleSup">15</span>. Los resultados de la prevalencia de ARN-VHC en el fluido salival varían de forma significativa entre los distintos estudios, reflejo probablemente de la heterogeneidad de las poblaciones de estudio y de las técnicas de detección aplicadas. En un análisis realizado en nuestro país<span class="elsevierStyleSup">16</span> en pacientes con ARN-VHC detectable en sangre aplicando una técnica de reacción en cadena de polimerasa de sensibilidad contrastada, el porcentaje de pacientes con ARN-VHC en saliva fue superior al 50%.</p><p class="elsevierStylePara">La detección de particulas víricas en la saliva no puede deberse exclusivamente a la contaminación hemática secundaria a heridas de la mucosa o a la hemorragia gingival, ya que la existencia de sangre oculta en las muestras no condiciona la detección del ARN vírica<span class="elsevierStyleSup">16-18</span>. Sin embargo, se ha advertido una relación directa entre la presencia del virus en saliva y la carga vírica en sangre<span class="elsevierStyleSup">16,18-20</span>, lo que podría indicar un transvase desde el torrente circulatorio a la saliva mediante gradiente de concentración. Algunas partículas también podrían expresarse en la saliva como resultado de la replicación activa del virus en las glándulas salivales<span class="elsevierStyleSup">21</span>. En el contexto de la reproducción extrahepática, se ha demostrado la existencia de una replicación vírica compartimentada e independiente que justificaría la existencia de diferentes subpoblaciones en distintos tejidos del mismo individuo<span class="elsevierStyleSup">22</span>. En este sentido, se han detectado partículas víricas con secuencias genómicas diferentes en tejido oral y en suero<span class="elsevierStyleSup">23</span>, e incluso se ha aislado ARN-VHC en saliva de pacientes con viremia indetectable<span class="elsevierStyleSup">13,24</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios en los que se evalúa la concentración de ARN-VHC<span class="elsevierStyleSup">25,26</span> coinciden en que la carga vírica en saliva es sensiblemente menor que la viremia. Sin embargo, sus resultados requieren una interpretación cautelosa, porque no incluyen en su método técnicas específicas para el sustrato salival.</p><p class="elsevierStylePara">Aunque se ha descrito la transmisión de la hepatitis C a un chimpancé inoculado con saliva infectada<span class="elsevierStyleSup">27</span>, no se ha podido determinar la potencialidad infectiva de las partículas del VHC detectadas en saliva de humanos, pero de los estudios epidemiológicos se deduce que, si existe, ésta es baja.</p><p class="elsevierStylePara">Transmisión del virus de la hepatitis C por contacto interpersonal</p><p class="elsevierStylePara">Se considera que la actividad sexual es un factor que contribuye a la expansión de la infección en EE.UU.<span class="elsevierStyleSup">28</span>, aunque los estudios epidemiológicos que intentan establecer la trascendencia del contacto sexual en la transmisión del VHC son controvertidos<span class="elsevierStyleSup">29-31</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Se admite que las personas con contactos sexuales múltiples y aquellas con predisposición a padecer enfermedades de transmisión sexual tienen un mayor riesgo de infección por el VHC<span class="elsevierStyleSup">28</span>. Sin embargo, en estudios llevados a cabo en África no se encontraron diferencias significativas entre individuos considerados de riesgo y grupos control<span class="elsevierStyleSup">32,33</span>, y la prevalencia del VHC resultó baja en relación con otros virus transmisibles sexualmente<span class="elsevierStyleSup">34</span>. Del mismo modo, en los varones homosexuales, la tasa de anticuerpos contra el VHC es generalmente mucho menor que la prevalencia de marcadores del virus de la hepatitis B y del virus de inmunodeficiencia humana<span class="elsevierStyleSup">35</span>. En un seguimiento efectuado durante más de 2 años a casi un millar de individuos sexualmente activos de San Francisco (EE.UU.)<span class="elsevierStyleSup">36</span>, la presencia de anti-VHC no se asoció con prácticas sexuales de riesgo y no se detectó ningún contagio del VHC en el período de estudio, a diferencia del virus de la inmunodeficiencia humana, que provocó 10 infecciones de nueva adquisición. Asimismo, los resultados de un amplio estudio multicéntrico realizado en el Reino Unido en clínicas de urología indican que la mayoría de las infecciones detectadas se adquirieron a través del uso de drogas inyectadas, y que rara vez el VHC se transmite sexualmente<span class="elsevierStyleSup">37</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Se ha señalado que las parejas sexuales estables de pacientes infectados presentan mayores índices de infección por el VHC que la población general, existiendo una correlación entre la presencia de anticuerpos y la duración de la relación<span class="elsevierStyleSup">38</span>. Sin embargo, en un estudio reciente efectuado en Tailandia<span class="elsevierStyleSup">39</span> en las parejas estables de 160 pacientes con infección por el VHC, con un tiempo medio de exposición de 23 años, solamente en 3 cónyuges se detectaron anticuerpos y en el análisis genético de las cepas no pudo demostrarse concordancia en ninguno de ellos. En un análisis prospectivo de heterosexuales españoles no infectados cuyas parejas estables presentaban anticuerpos contra el VHC, tampoco se observó ninguna seroconversión, lo que apunta a un limitado papel de la vía sexual en la difusión de la infección por el VHC<span class="elsevierStyleSup">40</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Se han descrito casos de hepatitis aguda sintomática en cónyuges de pacientes infectados en los que, en ausencia de antecedente de riesgo percutáneo reconocible, la homología de la secuencia genómica permite inferir la existencia de transmisión por vía sexual<span class="elsevierStyleSup">41-44</span>. También se ha objetivado la presencia del genoma del VHC en el semen<span class="elsevierStyleSup">45-46</span> y en el fluido vaginal<span class="elsevierStyleSup">47</span> de los pacientes con hepatitis C.</p><p class="elsevierStylePara">En consecuencia, la transmisión del VHC durante el coito es factible, pero de los estudios epidemiológicos se deduce una capacidad muy limitada para la transmisión sexual del virus. Se ha planteado que el riesgo de contagio mediante la cópula es bajo porque precisaría del contacto con sangre contaminada a través de abrasiones en la mucosa genital más que el concurso de semen infectado<span class="elsevierStyleSup">42</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El Center for Disease Control de Atlanta (CDC) admite que el VHC no se transmite durante el beso<span class="elsevierStyleSup">48</span>. Aunque el ARN-VHC se detecta en la saliva en un porcentaje elevado de pacientes con hepatitis C crónica, su presencia no se correlaciona con un riesgo elevado de infección entre sus parejas sexuales<span class="elsevierStyleSup">18,19</span> y las evidencias apuntan a que el virus tampoco se contagia mediante contacto orogenital<span class="elsevierStyleSup">40</span>, por lo que la saliva no parece un vehículo implicado en los casos esporádicos de transmisión sexual.</p><p class="elsevierStylePara">Desde esta perspectiva, la prevalencia elevada de infección por el VHC que se observa en individuos con múltiples parejas sexuales podría reflejar diferentes grados de exposición a otras formas potenciales de contagio, como una drogadicción no reconocida o comportamientos higiénicos inadecuados al compartir maquinillas de afeitar o cepillos de dientes<span class="elsevierStyleSup">28,49</span>. En los estudios referidos a relaciones monógamas, es frecuente la detección de diferentes genotipos en los virus que infectan a cada miembro de la pareja, lo que también invita a pensar en la existencia de otras rutas de transmisión, ajenas a la vía sexual, en un entorno epidemiológico de riesgo comunitario percutáneo como el uso de jeringuillas no desechables y procedimientos médicos caseros<span class="elsevierStyleSup">50-52</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En una revisión sistemática de los artículos más relevantes publicados hasta junio de 1997 referidos a la transmisión doméstica de la hepatitis C, se concluyó que existe transmisión familiar no sexual del VHC<span class="elsevierStyleSup">53</span>. Algunos autores aventuran que la saliva infectada podría desempeñar un papel en la diseminación intrafamiliar del VHC<span class="elsevierStyleSup">13</span>. La presencia de partículas víricas en la saliva y orina también podría explicar la transmisión nosocomial del VHC en pacientes sometidos a una estancia hospitalaria prolongada<span class="elsevierStyleSup">54</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Se ha descrito un caso de un cuidador contagiado por el VHC mediante el contacto de las manos heridas con los vómitos, heces y orina de un paciente infectado<span class="elsevierStyleSup">55</span>, lo que permitiría deducir que las soluciones de continuidad en la piel y las mucosas podrían facilitar la infección del VHC a partir de fluidos orgánicos contaminados. Presumiblemente, de esta forma la salival infectada podría ser un vehículo potencial de transmisión del virus en el entorno familiar, sin menoscabo de los mecanismos de defensa específica presentes en el fluido salival, que podrían atenuar o abolir la capacidad infectiva de las partículas víricas en suspensión<span class="elsevierStyleSup">56</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En la seroprevalencia intrafamiliar del VHC podría adquirir una mayor significación la participación compartida en costumbres y usos sanitarios de riesgo percutáneo, como la administración conjunta de fármacos por vía intramuscular o la acupuntura no profesionalizadas<span class="elsevierStyleSup">50,57</span>. En algún caso, también podría resultar de una exposición inaparente percutánea o permucosa producida al compartir artículos contaminados con cantidades microscópicas de sangre<span class="elsevierStyleSup">58</span>.</p><p class="elsevierStylePara">De igual modo, en los colectivos institucionalizados, las altas tasas de prevalencia de infección por el VHC generalmente pueden fundamentarse en reconocidos antecedentes de riesgo, como compartir jeringuillas<span class="elsevierStyleSup">59</span>, útiles para tatuajes<span class="elsevierStyleSup">60</span> o maquinillas de afeitar<span class="elsevierStyleSup">61</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Transmisión iatrogénica en el ámbito odontológico</p><p class="elsevierStylePara">En algunos estudios epidemiológicos se incluye el tratamiento odontológico previo como factor de riesgo de adquisición del VHC<span class="elsevierStyleSup">3,62-65</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Mediante reacción en cadena de la polimerasa se ha confirmado que existe contaminación por ARN-VHC en el instrumental y en las superficies clínicas tras el tratamiento odontológico de pacientes con hepatitis C<span class="elsevierStyleSup">66</span>. También se ha detectado ARN-VHC en los apósitos hemostáticos aplicados tras una intervención intraoral cruenta incluso hasta 24 h después de la manipulación, y la cuantificación del ARN-VHC no disminuye durante las primeras 2 h cuando permanecen a temperatura ambiente, lo que permite afirmar que el manejo inadecuado de gasas contaminadas puede representar un riesgo potencial para la transmisión nosocomial del VHC<span class="elsevierStyleSup">67</span>. En un estudio en el que se evalúan las actitudes de los pacientes sometidos a exodoncias tras abandonar la clínica dental, se ha evidenciado que, con cierta frecuencia, se exhiben comportamientos que podrían facilitar la diseminación, como tirar las gasas empapadas al suelo o escupir en la calle<span class="elsevierStyleSup">68</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo, no se ha descrito ningún caso de transmisión del VHC en el transcurso del tratamiento odontológico. En un trabajo reciente sobre pacientes infectados que acudieron a una unidad de cirugía oral<span class="elsevierStyleSup">69</span>, el análisis filogenético de las cepas del VHC no mostró concordancia en las secuencias, lo que confirmaba que no había habido infección cruzada y que el contagio se había producido en un entorno ajeno al estudio. No obstante, el tratamiento quirúrgico de los pacientes infectados se llevó a cabo conociendo el estado de portador, y los métodos de desinfección y esterilización se aplicaron de forma ortodoxa. Las medidas de control de la infección cruzada deben aplicarse de forma sistemática y generalizada a todo tipo de pacientes aunque, en un estudio piloto realizado en Italia en el que se evaluó la contaminación bacteriana en 53 clínicas dentales y los procedimientos de control de la infección utilizados por el personal auxiliar, se encontraron múltiples defectos en la prevención de la infección<span class="elsevierStyleSup">70</span>. Asimismo, una encuesta realizada a más de 700 odontólogos en Japón<span class="elsevierStyleSup">71</span> reveló que el 12% reutilizaba el líquido de los cartuchos de anestesia, una actitud extremadamente negligente, ya que el virus tiene una alta capacidad para transmitirse por vía parenteral, incluso con inóculos mínimos<span class="elsevierStyleSup">72</span>. Existe pues un verdadero consenso sobre la necesidad de diseñar programas de educación continuada sobre el control de la infección cruzada dirigidos a los odontólogos y el personal auxiliar<span class="elsevierStyleSup">70,71,73</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La mayoría de los casos documentados de transmisión iatrogénica del VHC están relacionados con las inyecciones de riesgo, fundamentalmente por la reutilización de jeringas o agujas y la contaminación de viales utilizados para múltiples dosis<span class="elsevierStyleSup">74-76</span>. Aunque el instrumental invasivo también se ha implicado en casos de contagio de VHC mediante endoscopia<span class="elsevierStyleSup">77</span>, tal eventualidad debe considerarse una excepción cuando se cumplen las normas recomendadas de desinfección<span class="elsevierStyleSup">78,79</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El empleo de injerto de hueso alogénico en técnicas de regeneración ósea maxilar implica un riesgo potencial de exposición al VHC<span class="elsevierStyleSup">80</span>. Algunos estudios incluyen el antecedente de técnicas de injerto óseo como factor de riesgo de adquisición de la infección por el VHC<span class="elsevierStyleSup">81</span>, aunque esta asociación nunca se ha demostrado de forma contundente.</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios que valoran el riesgo laboral en el ámbito odontológico coinciden en señalar que la prevalencia de la infección por el VHC entre los odontólogos, cirujanos orales y asistentes dentales es similar a la de la población general<span class="elsevierStyleSup">82,83</span>. Aunque no se conocen datos epidemiológicos específicos del colectivo de odontólogos españoles, la prevalencia de anti-VHC detectada en profesionales de la odontología en otros países oscila entre el 0 y el 2%<span class="elsevierStyleSup">84</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En EE.UU., en los estudios de casos y controles en la hepatitis aguda no se encontró asociación entre los procedimientos médicos, quirúrgicos y dentales, y la adquisición del VHC<span class="elsevierStyleSup">14</span>. En Italia, los resultados de un cuestionario aplicado a una selección de 365 pacientes infectados sin antecedentes de adicción a drogas por vía parenteral y a un mismo número de controles anti-VHC negativos no mostraron asociación entre los cuidados dentales y la adquisición de la infección<span class="elsevierStyleSup">85</span>. En este estudio, la administración de tratamiento intravenoso y la cirugía menor resultaron factores de riesgo estadísticamente significativos hasta 1975. Posteriormente, todas las asociaciones pierden su significación, lo que induce a pensar que el uso de jeringas no desechables constituyó en su momento un factor fundamental para la transmisión.</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio seroepidemiológico realizado en Cataluña<span class="elsevierStyleSup">2</span>, los procedimientos dentales no resultaron un factor de riesgo independiente para la infección por el VHC. Sin embargo, la elevada prevalencia de anticuerpos detectada en la población mayor de 50 años podría indicar que la asistencia dental constituyó, junto al resto del entorno sanitario, un factor añadido de diseminación de la infección en el pasado. Actualmente, mediante el uso de instrumental desechable y la aplicación rigurosa de pautas de control de la infección cruzada, la transmisión del VHC en los gabinetes dentales debe considerarse una eventualidad muy poco frecuente<span class="elsevierStyleSup">69</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Conclusiones</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios epidemiológicos y las observaciones clínicas refuerzan la idea del contacto percutáneo con sangre contaminada como modo primordial de contagio del VHC, pero la presencia de partículas víricas en la saliva de los enfermos con hepatitis C crónica permite adjudicarle una potencial capacidad de transmisión. El virus puede transferirse a través de las relaciones sexuales sólo de forma eventual, particularmente mediante el contacto con sangre, semen o fluido vaginal contaminados. La elevada prevalencia del VHC observada en determinadas familias y en colectivos institucionalizados obedece en gran medida a antecedentes acreditados de riesgo percutáneo. Se postula la necesidad del contacto reiterado con soluciones de continuidad en piel o mucosas como condición indispensable para permitir la transmisión mediante fluidos orgánicos contaminados, lo que limita el papel de la saliva como vehículo virtual de transmisión en los casos de hepatitis C esporádica.</p><p class="elsevierStylePara">Por el momento no se ha documentado ningún caso de contagio del VHC en clínicas dentales. Los estudios epidemiológicos que establecen una relación entre el antecedente de tratamiento odontológico y la infección por el VHC no muestran resultados concluyentes. La investigación de los casos de contagio iatrogénico indica que la práctica negligente durante la administración parenteral de medicamentos es la causa fundamental de transmisión del VHC. Se ha observado que, con cierta frecuencia, se vulneran las pautas de control de la infección cruzada en las clínicas dentales, por lo que se recalca la necesidad de establecer programas de educación continuada dirigidos a los profesionales de la odontología. </p>" "pdfFichero" => "2v123n07a13065207pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec693755" "palabras" => array:4 [ 0 => "Hepatitis C" 1 => "Saliva" 2 => "Transmisión" 3 => "Odontología" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec693756" "palabras" => array:4 [ 0 => "Hepatitis C" 1 => "Saliva" 2 => "Transmission" 3 => "Dentistry" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "El contacto percutáneo con sangre contaminada es el modo primordial de transmisión del virus de la hepatitis C (VHC). Sin embargo, el diagnóstico de infección en pacientes en los que no se reconoce ningún factor de riesgo parenteral permite conjeturar la existencia de otras rutas de transmisión. En el marco de la odontología, aún no se ha dilucidado el papel de la saliva como potencial vehículo de contagio y el del tratamiento odontológico como posible factor de transmisión inaparente de hepatitis C esporádica. Aunque el ARN del VHC es detectable en la saliva de más del 50% de los pacientes con hepatitis C crónica, no se ha determinado la infectividad de las partículas del VHC detectadas en la saliva, y de los estudios epidemiológicos se deduce que, si existe, su potencial de transmisión es muy limitado. No se ha documentado ningún caso de contagio del VHC en el consultorio dental. Los estudios que proponen el antecedente de tratamiento odontológico como factor de riesgo en la infección por el VHC no muestran resultados concluyentes. La distribución por edades de la prevalencia de infección por el VHC podría indicar que existió un riesgo de transmisión iatrogénica en el pasado, antes de la aplicación sistemática de las medidas de barrera universales. La transmisión del VHC en los gabientes dentales puede considerarse una eventualidad muy poco frecuente cuando se cumplen las normas de control de la infección cruzada." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Percutaneous contact with contaminated blood is the principal mode of transmission of the hepatitis C virus (HCV). However, the diagnosis of infection in patients in whom no parenteral risk factor can be identified allows speculation on the existence of other routes of transmission. In the field of dentistry, the role of saliva has still not been defined as a potential vehicle for infection nor the role of dental treatment as a possible occult factor in the sporadic transmission of hepatitis C. HVC-RNA is detectable in the saliva of over 50% of patients with chronic hepatitis C. The infectivity of the HVC particles detected in the saliva has not been determined, though it may be deduced from epidemiological studies that their potential for transmission, if it exists, is extremely limited. There has been no documented case of HVC transmission in a dental clinic. Studies which propose a history of dental treatment as a risk factor for HVC infection have not achieved conclusive results. The age distribution of the prevalence of HVC could indicate that a risk of iatrogenic transmission existed in the past, before the systematic application of universal barriers. 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Transmisión de la hepatitis C esporádica en el ámbito odontológico
Miguel Castro Ferreiro, Manuel Hermida Prieto, Pedro Diz Dios
Med Clin. 2004;123:271-5