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infantil se estableció en 1975, planteando una estrategia basada en la aplicación sistemática de las vacunas según la edad de cada niño y sustituyendo al modelo de campañas estacionales que se había implantado desde 1963-1964 tras el éxito de la primera que se llevó a cabo contra la poliomielitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Dos hechos caracterizan la evolución de los programas de inmunización durante los años 80, en primer lugar el proceso de traspaso de las competencias de sanidad a las Comunidades Autónomas (CCAA), y en segundo lugar la aplicación de un modelo de salud basado en la atención primaria inspirado en las ideas de la conferencia de Alma-Ata (1978). España organizó su territorio en 17 CCAA más 2 ciudades autónomas (Ceuta y Melilla), que fueron elaborando progresivamente sus propias políticas de inmunización. Del mismo modo, el cuerpo nacional de médicos y enfermeras titulares denominado APD (asistencia pública domiciliaria), que administraba las vacunas en cada pueblo o ciudad bajo las directrices centralizadas del Ministerio de Sanidad, quedó diluido integrándose sus profesionales en los centros de salud de atención primaria y pasando a depender de las autoridades sanitarias de cada autonomía. El desarrollo de este proceso fue asimétrico, algunas autonomías implementaron antes que otras la vacunación continuada, los calendarios vacunales infantiles o la logística de la cadena de frío. Como resultado final, todas las CCAA disponen de excelentes programas de vacunación, aunque se dé la paradoja de que existen 19 calendarios de vacunación infantil. Este hecho contrasta con la tendencia europea de intentar uniformizar los calendarios de vacunación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y no tendría mayor trascendencia si no consideramos que unas CCAA comienzan a vacunar contra la hepatitis B a los 0 meses y otras a los 2 meses de edad, que la triple vírica se inicie a los 12 o 15 meses, que la vacuna del virus del papiloma humano se administre a niñas a los 11, 13 o 14 años. La situación se complica y muestra una clara desigualdad entre CCAA cuando se observa que algunas inmunizan universalmente contra hepatitis A (3 CCAA), neumococo conjugado (2 CCAA), varicela (4 CCAA), difteria-tétanos-tosferina acelular (3 CCAA) o BCG (una comunidad autónoma), mientras otras no lo hacen.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En aquellas que no disponen en su calendario oficial de estas vacunas, la mayoría de los padres pagan por ellas (neumococo, varicela, etc.) o ignoran que se pueden administrar a sus hijos (hepatitis A). El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, un órgano armonizador que reúne a todas las autoridades sanitarias autonómicas junto al Ministerio de Sanidad, celebró el 18 de marzo de 2010 una reunión en la que se acordó, entre otras cosas, la adopción de un calendario de vacunación único para toda España, algo que constituyó una buena noticia pero que no se ha hecho realidad.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un elemento determinante en el campo de las vacunaciones en España fue el interés que estas despertaron durante los años 90 en 2 colectivos profesionales, los especialistas en pediatría y los especialistas en medicina preventiva y salud pública. Los primeros, amparados en una potente sociedad científica, la Asociación Española de Pediatría (AEP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, y su Comité Asesor de Vacunas creado en 1984, han marcado activamente la pauta del calendario vacunal infantil durante los últimos años proponiendo la incorporación de nuevas vacunas como neumococo conjugado, varicela o rotavirus. Los preventivistas, a través de su sociedad científica (Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene), han encontrado su ámbito de influencia en la vacunación del adolescente y el adulto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Una tercera sociedad científica de carácter multidisciplinar que integra diferentes colectivos profesionales, la Asociación Española de Vacunología, expone en su página web todos los calendarios del país sin ofrecer una decidida opinión sobre esta cuestión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Finalmente, el Ministerio de Sanidad, como resultado de las reuniones que realizan los técnicos de programas de salud de las diferentes CCAA en la llamada Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones, que eleva a su vez al Consejo Interterritorial sus conclusiones, aprobó la última actualización del calendario infantil el 7 de octubre de 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La situación se resume en que cualquier ciudadano del estado español tiene a su disposición hasta 21 recomendaciones de calendarios vacunales (19 de CCAA, una de la AEP y otra del Ministerio de Sanidad) con los que inmunizar a sus hijos y, claro está, dependiendo del lugar en que habite le será aplicado uno u otro. La importancia de estos calendarios oficiales reside en que las vacunas que recomiendan son administradas de manera gratuita, sin embargo muchos padres, por recomendación de los pediatras de sus hijos, pagan, los que pueden hacerlo, por las vacunas no incluidas en el calendario de su comunidad autónoma.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contemplamos, pues, un escenario donde intervienen varios actores. El primero es el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, un ente pasivo que ha capitulado en el interés por las vacunas alegando que esa materia no es de su competencia por estar transferida. Otro es el colectivo de pediatras, actores influyentes, sensibilizados y difusores de las recomendaciones de su sociedad científica, cuya actitud recomendatoria induce a muchas familias a plantearse el dilema de comprar o no las vacunas no incluidas en el calendario oficial por el bien de sus hijos. Los preventivistas y médicos de familia también difunden su opinión aunque es menos determinante en las madres, gestoras del estatus vacunal de sus hijos.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las compañías farmacéuticas fabricantes de vacunas hacen su trabajo manteniendo una buena presión a todos los niveles, político, técnico, expertos, pediatras, para ir introduciendo sus nuevas vacunas en los diferentes calendarios con bien definidas estrategias de <span class="elsevierStyleItalic">marketing</span>. Actores pasivos son los niños que reciben unas u otras vacunas según el lugar donde han nacido y el poder adquisitivo de sus padres. Esta situación de desconcierto quizá no influya en las coberturas vacunales, pero sí lo hace en la actitud de los padres. Como señala un reciente trabajo llevado a cabo en 5 países europeos, las madres españolas son las que más han rechazado una vacuna que se les había ofrecido (por tener que pagarla) y las que más preocupación han tenido por la seguridad de las vacunas administradas a sus hijos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Esta preocupación por la seguridad también ha sido manifestada en las preguntas que ha formulado la población general en la web específica sobre vacunas de habla hispana más visitada del mundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Sin embargo, estas opiniones no parecen atraer el interés de los gestores de las políticas de inmunización. Observando la situación 10 años atrás, y excepto la introducción de alguna nueva vacuna, creemos que el panorama ha variado bien poco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente quedó sancionada y aprobada por las Cortes Generales la Ley 33/2011 General de Salud Pública<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, que había creado cierta expectación en muchos terrenos, como por ejemplo la posibilidad de que abordara de forma contundente una coherente política pública de inmunización.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lo largo de su texto se cita expresamente el término «vacunaciones» en 6 ocasiones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). En el Preámbulo se hace una referencia generalista aludiendo a las vacunaciones como acción preventiva. En el Título I se referencia la inclusión de las vacunas en la cartera de servicios con un calendario único de vacunación en aras de la igualdad. Hasta aquí se observa un excelente principio de intenciones.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el Título II, Capítulo III, las vacunaciones se mencionan como acción de prevención primaria a impulsar por las administraciones públicas y, asimismo, que el Consejo Interterritorial acordará un calendario único de vacunas en España que podrán modificar las CCAA por razones epidemiológicas. Este último punto es quizá el más significativo, expresa la necesidad de acuerdo como ya se había expresado en ocasiones anteriores, pero deja la puerta abierta a que cualquier comunidad autónoma incluya una modificación en el calendario vacunal si estima que existe un determinado comportamiento epidemiológico en su territorio que así lo justifique. Es decir, que volvemos a estar donde estábamos, la Ley no ha cambiado nada.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el Título II, Capítulo VI, se alude a la posibilidad de establecer en el ámbito de la salud laboral, en situaciones de pandemias u otras crisis sanitarias, acciones preventivas y de vacunación. Este artículo hace pensar que la autoridad sanitaria en el futuro podría imponer la vacunación a los trabajadores en una crisis semejante a la declarada por la Gripe A/H1N1 en 2009. Finalmente, el Título II, Capítulo VIII hace referencia a una situación que ya se está produciendo de hecho en varias CCAA, la encomienda de gestión para constituir centros de vacunación internacional en hospitales o centros autonómicos.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estimamos que, tal como suele decirse en el argot vacunal, la Ley aprobada escenifica una «oportunidad perdida» para haber reconducido las políticas de inmunización del país.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen razones epidemiológicas en España que justifiquen con evidencia contrastada la diversidad de calendarios vacunales, no hay un principio de equidad que permita recibir a todos los niños las mismas vacunas y no hay principio de racionalidad que facilite el cumplimiento del calendario en todo el territorio nacional. La Ley General de Salud Pública parece insuficiente para reconducir esta sinrazón y presenta carencias que conducen a un suma y sigue, obstaculizando un cambio deseable en la política de vacunaciones del país.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La necesidad de una armonización basada en la evidencia epidemiológica, la sensatez de vacunólogos y políticos, la equidad sanitaria y la disponibilidad de recursos parece innegable. Como también lo es contar con la opinión de «todos» los actores, incluyendo aquí, además de la administración sanitaria, a las sociedades científicas y a la propia población que recibe las vacunas. 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Dicha cartera de servicios incluirá un calendario único de vacunación y una oferta única de cribados poblacionales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Título II, Capítulo III, Artículo 19, sobre la prevención de los problemas de salud, punto 2, apartado C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Las Administraciones públicas, en el ámbito de sus respectivas competencias [...] impulsarán otras acciones de prevención primaria, como la vacunación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Título II, Capítulo III, Artículo 19, sobre la prevención de los problemas de salud, punto 3, apartado A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud acordará un calendario único de vacunas en España. Las comunidades autónomas y las ciudades de Ceuta y Melilla solo podrán modificarlo por razones epidemiológicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Título II, Capítulo VI, Artículo 33, sobre la actuación sanitaria en el ámbito de la salud laboral, punto 2, apartado H \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La autoridad sanitaria, de forma coordinada con la autoridad laboral, llevará a cabo las siguientes actuaciones además de las ya establecidas normativamente: establecer mecanismos de coordinación en caso de pandemias u otras crisis sanitarias, en especial para el desarrollo de acciones preventivas y de vacunación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Título II, Capítulo VIII, Artículo 36, sobre la finalidad de la sanidad exterior, punto 1, apartado B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En el ejercicio de la competencia estatal de sanidad exterior, corresponde al Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad: Organizar y garantizar la prestación de la atención sanitaria del tránsito internacional de viajeros, [...] y de los servicios de vacunación internacional. 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Vacunaciones en la Ley General de Salud Pública: los 21 calendarios vacunales, suma y sigue
José Tuells, Javier Arístegui
10.1016/j.medcli.2012.01.009Med Clin. 2012;139:13-5