Aunque las actividades preventivas relacionadas con la conducción de vehículos no están integradas en nuestra práctica diaria, los profesionales del primer nivel asistencial estamos en una posición privilegiada para ejercer no sólo de evaluadores del estado de salud del conductor, sino también de educadores en todas aquellas cuestiones relacionadas con la seguridad vial.
Debemos considerar el accidente de tráfico como una enfermedad evitable y en nuestras historias clínicas debería quedar registrado si el paciente es conductor, con el objetivo de poder ofrecer consejo y educación sanitaria sobre los aspectos que recogemos en la tabla 1.
Tabla 1. Información que debe quedar registrada en la historia clínica del paciente conductor
MEDICAMENTOS Y CONDUCCIÓNEn España, aproximadamente un 30% de los conductores toma regularmente algún fármaco, y el 10% de los fallecidos o heridos en accidente de tráfico había consumido alguna sustancia con efectos psicoactivos1.
Los principios de la prescripción racional de medicamentos al paciente conductor:
– Recoger en la historia clínica los hábitos de conducción del paciente e informar sobre las pautas de consumo de los medicamentos y su posible interacción con el alcohol.
– Valorar los factores que influyen en el efecto que un fármaco puede producir sobre la conducción: factores relacionados con el fármaco (farmacocinética, farmacodinámica, indicación terapéutica, etc.) y factores relacionados con el paciente (edad, sexo, estado de salud, polifarmacia, etc.).
– Elegir la pauta de prescripción más adecuada para que produzca los menores efectos adversos sobre la conducción: utilización de dosis nocturnas, fraccionamiento de dosis durante el día, preferencia de preparados por vía tópica en lugar de por vía oral, adecuar dosis en pacientes mayores, etc.
– Informar a los pacientes sobre los efectos que la medicación puede producir sobre la conducción y los signos de deterioro de la capacidad de conducir2.
Ansiolíticos e hipnóticos
Las benzodiacepinas junto con los antihistamínicos son los fármacos más frecuentemente implicados en los accidentes de tráfico. Son de elección las de vida media corta y como hipnóticos el temacepan, lormetacepan, zolpidem y zopiclona.
El tranquilizante de elección sería la buspirona3.
Antihistamínicos
Pueden producir somnolencia e incluso alteraciones visuales. Son de elección: loratadina, ebastina, astemizol, azelastina, ceterizina, mizolastina y terfenadina.
Antidepresivos
Son de elección en conductores los ISRS (inhibidores selectivos de recaptación de serotonina) como fluoxetina, fluvoxamina, moclobemida y paroxetina.
Analgésicos opiáceos
Están contraindicados en la conducción por producir somnolencia, disminución de la alerta psíquica y vértigo. No se debe olvidar que en este grupo se incluyen la codeína y el dextropropoxifeno.
Antiepilépticos
Serán de elección los antiepilépticos más modernos (lamotrigina, vigabatrina) por su perfil toxicológico algo más benigno.
Antiparkinsonianos
La incidencia de efectos secundarios en este grupo de fármacos es muy alta (movimientos involuntarios, confusión, alucinaciones, etc.).
Antipsicóticos
Producen somnolencia, visión borrosa, síntomas extrapiramidales, hipotensión ortostática, hipertensión y taquicardia, entre otros.
Anestésicos
Los pacientes que han recibido un anestésico por inhalación no deben conducir en un período mínimo de 2 días.
Antimigrañosos
No se recomienda la conducción durante el tratamiento con triptanos por la posible aparición de mareos y somnolencia.
Antitusivos
No podrán ser utilizados por interferir en la conducción dextrometorfano, codeína, folcodina ni dihidrocodeína (somnolencia, mareos y vértigo).
Procinéticos (metoclopramida, clebopirida y sulpirida, etc.)
Producen frecuentemente agitación, somnolencia o sedación.
Antihipertensivos
Los antagonistas alfa-adrenérgicos pueden producir hipotensión postural con cierta frecuencia, traduciéndose en mareo y vértigo. Debe advertirse al paciente que con estos fármacos y con el resto de los antihipertensivos debe tener precaución al comienzo del tratamiento y en periodos de ajuste de dosis.
Antianginosos
No se aconseja la conducción durante las 2-3 primeras semanas del tratamiento con nitratos (cefalea, taquicardia, hipotensión).
Antiagregantes plaquetarios
Está contraindicada la conducción con dipiridamol en las 2-3 primeras semanas de tratamiento (mareos hasta en un 25% de pacientes y cefalea)4,5.
PATOLOGÍAS MÉDICAS Y CONDUCCIÓNNo se podrá conducir en las siguientes circunstancias:
Patología del oídoEn caso de hipoacusia, con o sin audífono, de más del 45% de pérdida combinada entre los dos oídos (35% en conductores profesionales). Sólo se puede conducir si el vehículo lleva espejos retrovisores a ambos lados e interior panorámico2,6.
Patología respiratoriaEn casos de asma grave y en las crisis de broncospasmo. Tampoco se puede conducir con procesos pleurales que causen dolor y disnea hasta la resolución de las neumonías, y hasta la estabilización de la anticoagulación en una embolia pulmonar. Los pacientes diagnosticados del síndrome de apnea obstructiva del sueño tienen limitada la duración del permiso de conducción7.
Patología digestivaEl dolor abdominal y la diarrea incapacitan para la conducción, al igual que aquellos procesos anales y perianales que produzcan dolor. La hepatopatía crónica cuando se acompaña de alteraciones neurológicas también impide la conducción.
Patología de los procesos endocrinosSe desaconseja la conducción en pacientes con diabetes mellitus en caso de inestabilidad metabólica severa o al inicio del tratamiento con insulina o antidiabéticos orales por el riesgo de hipoglucemias8. Las posibles alteraciones visuales son las que más pueden limitar la capacidad para conducir. Se desaconseja la conducción en la obesidad severa con riesgo de insuficiencia cardiaca grave o de muerte súbita y tras tiroidectomía, durante las tres primeras semanas.
Patología cardiovascularNo estará indicada la conducción en los casos de arritmias y síncopes (tabla 2) y en la insuficiencia cardiaca con clase funcional III y IV de New York Heart Association (NYHA). En caso de que sean conductores profesionales podrán conducir con clase funcional I y fracción de eyección superior al 45%. En miocardiopatías, endocarditis y pericarditis no podrán conducir hasta la resolución del cuadro clínico. Con cardiopatía isquémica hasta tener el diagnóstico definitivo. Tras cualquier tipo de revascularización no se podrá conducir durante 1 mes. Los conductores profesionales podrán conducir tras 3 meses y con ergometría negativa (iguales criterios en casos de infarto de miocardio). En caso de infarto de miocardio no podrán conducir en los 3 meses siguientes. En conductores profesionales se requerirá una ergometría negativa. Los pacientes con estenosis mitral con embolias repetidas y fibrilación auricular hasta el reemplazo valvular. En la insuficiencia mitral y aórtica, los conductores profesionales sólo podrán conducir si están asintomáticos, con fracción de eyección superior al 40%, ausencia de arritmias silentes y una ergometría negativa. Los pacientes con estenosis aórtica no podrán conducir hasta que se realice el reemplazo valvular. En casos de prótesis valvulares, hasta 3 meses después de la intervención, salvo en conductores profesionales, donde serán necesarios 6 meses. En el caso de presentar aneurismas, hasta la reparación quirúrgica eficaz. En caso de oclusión arterial sintomática, hasta descartar la existencia de trombosis aguda. Con amputación de un miembro inferior mientras se realiza la adaptación a la prótesis definitiva. Los pacientes con flebitis superficial y trombosis venosa profunda sintomáticas y el paciente sometido a febloextracción de safenas no podrán conducir durante 2-4 semanas9,10.
Tabla 2. Arritmias cardiacas y conducción
Patología renalNo está indicada la conducción en la insuficiencia renal con uremia11. En diálisis no se podrá conducir en las horas siguientes al tratamiento. En caso de trasplante renal se exigen, al menos, 6 meses de evolución y un informe favorable del nefrólogo. En conductores profesionales se concederá el permiso de circulación en casos excepcionales, con informe favorable del nefrólogo y con vigencia de un año. En la trombosis o embolia de la arteria renal no se podrá conducir hasta que el foco embolígeno esté controlado y el paciente estabilizado.
Patología hematológicaEn caso de anemias moderadas-severas con hemoglobina entre 8-10 g/dl, neutropenias severas y en los trastornos de la coagulación sintomáticos no se podrá conducir hasta llegar al diagnóstico causal. En la policitemia vera no estará indicado conducir en las 12 horas siguientes tras una sangría, así como en el caso de leucemias o linfomas con neutropenias, anemias severas y hemorragias o con síntomas neurológicos o psiquiátricos.
Patología psiquiátricaCon ansiedad no controlada y neurosis no se podrá conducir hasta el control de los síntomas. En los casos de esquizofrenia se podrá conducir excepcionalmente, y con informe favorable del psiquiatra se podrá obtener el permiso de conducir con una vigencia máxima de un año. Los pacientes en tratamiento con antipsicóticos, trastornos de la personalidad y antisociales no podrán conducir, y los pacientes maníacos y depresivos tampoco, hasta que obtengan un informe favorable del médico.
Patología neurológicaLos pacientes epilépticos con crisis refractarias o con múltiples tratamientos para su control no podrán conducir. Tras un año sin convulsiones o pérdida de conocimiento se podrá conducir. Se precisa informe favorable del neurólogo para la prórroga del permiso de conducir. En caso de una única crisis no filiada o por tóxicos se acreditará un periodo de 6 meses sin crisis12. En caso de lesiones traumáticas medulares o con cualquier disfunción que persista más de 6 meses debemos indicar la posibilidad de adaptar el vehículo a la incapacidad concreta del paciente. Con síndromes rígido-aquinéticos (enfermedad de Parkinson) tampoco podrán conducir.
Las personas con demencia son propensas a minimizar sus dificultades para la conducción y a sobreestimar sus habilidades. Con frecuencia son sus familiares los que deben responsabilizarse de supervisar la conducción de estos pacientes. El diagnóstico de enfermedad de Alzheimer no constituye automáticamente un motivo para dejar de conducir y no existe un indicador adecuado para determinar cuándo debe cesar la conducción. La forma más eficaz de abordar la situación requiere pasos progresivos y una combinación de estrategias: reducir las necesidades de conducción del paciente, buscar ayuda de fuentes externas, como el médico del paciente, y como último recurso esconder las llaves o incluso vender el vehículo. No es adecuado actuar como “copilotos” dando consejos e instrucciones para la conducción13.
CONDUCTAS DE RIESGOAlcoholEl alcohol es un tóxico que afecta al sistema nervioso central impidiendo la conducción segura. Sus efectos en la conducción varían según el grado de alcoholemia1,14 (tabla 3).
Tabla 3. Alcohol y conducción
Las personas que tienen dependencia del alcohol o si existen trastornos inducidos por éste como abstinencia, delirium, demencia o alteraciones psicóticas no podrán conducir15.
Las tasas en alcohol permitidas en conductores profesionales son inferiores a las permitidas en el resto de los conductores.
En cuanto a las tasas de alcohol máximas permitidas para la conducción de vehículos16 son las que aparecen en la tabla 4.
Tabla 4. Tasas máximas de alcohol permitidas en la conducción de vehículos
Drogas ilegalesHay datos que informan de la presencia de drogas de abuso en el 8,6% de los conductores fallecidos en accidentes de tráfico (2,8% sólo drogas, 4,1% drogas y alcohol, 1,2% drogas y fármacos y en el 0,9% drogas, alcohol y fármacos)17. Entre los peatones fallecidos en circunstancias del tráfico, en el 2,9% se detectó alguna droga de abuso.
Todas las drogas de abuso (depresoras, estimulantes y perturbadoras) pueden influir negativamente en las capacidades necesarias para una conducción segura, y son causa frecuente de accidentes de circulación; además, los propios trastornos psicopatológicos subyacentes de los usuarios de estas sustancias afectan negativamente a las condiciones psicofísicas necesarias para la conducción18.
Las drogas más frecuentemente implicadas, después del alcohol, son los opiáceos, el cannabis, la cocaína y las anfetaminas; aunque los estudios demuestran que el cannabis y las benzodiacepinas son las sustancias psicoactivas dominantes entre los conductores europeos. Además, la combinación de estas con el alcohol eleva significativamente el riesgo de accidentabilidad.
Tanto la normativa española (Reales Decretos 772/1997 y 2272/1985) como la normativa europea (CD 91/439/ EEC) indican que a aquellas personas con problemas con el consumo de drogas no se les puede otorgar o prorrogar su permiso de conducción, ya que no poseen unas aptitudes adecuadas para conducir con seguridad.
DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD PASIVASon elementos dispuestos en el automóvil para reducir el daño personal por accidente tanto del conductor como de los acompañantes. Existen pocos estudios que demuestren la eficacia del consejo médico respecto al uso de dispositivos de seguridad; pero dada la evidencia de la disminución en la mortalidad ante su uso (estudios con evidencia I y II) la recomendación grado B por parte de las distintas escuelas y grupos de expertos es aconsejar sobre estas medidas, sobre todo respecto a los cinturones de seguridad, casco y medidas de sujeción infantil19,20.
Aunque en el mundo del automóvil se están realizando múltiples estudios para la mejora y aparición de nuevos dispositivos de seguridad, trataremos los ya homologados, los de uso más extendido y los recomendados por la legislación: dispositivos y medidas de seguridad infantil, el cinturón de seguridad, el casco para motoristas y los reposacabezas.
Dispositivos y medidas de seguridad para niñosEn los niños las medidas de sujeción son muy importantes por su potencial de vida perdido y su incapacidad para decidir por sí solos sobre el uso de medidas de seguridad.
Ante un choque violento, por sus características e inestabilidad propia de su proporción peso/estatura y fase de crecimiento, pueden sufrir lesiones distintas a las de adultos y con frecuencia se traducen en fracturas cervicales (por la inestabilidad del cuello hasta los 2 años), hemorragias internas abdominales, fracturas de miembros, etc.
Para evitar estas lesiones, es fundamental restringir al máximo el movimiento de cabeza, sobre todo en los menores de 4 años, situándolos en sentido contrario a la marcha del vehículo, y elegir los asientos más envolventes.
En el año 2003 según la Dirección General de Tráfico más de 6.800 niños se vieron involucrados en accidentes de tráfico. Según datos de 2006 los niños que murieron o resultaron heridos graves en un accidente, fueron los que no llevaban un sistema de retención infantil adecuado. En 2007 como víctimas mortales menores de 14 años sólo ha habido 48 casos, un 25% menos que en el 2006, y estas cifras tienden a la baja según van siendo más común el uso de cinturones y dispositivos de seguridad reconocidos por las normativas europeas21.
En España, en el momento actual, el Informe 200820 realizado por el Real Automóvil Club de España (RACE) y Reial Automóvil Club de Catalunya (RACC) sobre seguridad de las sillitas de retención infantil ya homologadas y presentes en el mercado demostró que el 50% de ellas eran adecuadas, otro 33% aceptables y el resto podrían no ser del todo correctas por no asegurar un golpe lateral. Pero lo que se destaca es sobre todo la importancia del uso correcto del dispositivo de sujeción, porque una mala colocación del mismo aumenta el riesgo de lesiones internas hasta 232 veces.
Actualmente la normativa indica:
– Grupo 0 (hasta un año o de 0 a 10 kg): sillita tipo capazo en el asiento posterior transversalmente con cinturón abdominal o arnés para el capazo. Sillita capazo inclinada en asiento delantero siempre que no haya airbag y contrario a la marcha.
– Grupo I (hasta 3 años o de 10 a 18 kg): colocados en el sentido de la marcha y en los asientos traseros.
– Grupo II (de 4 a 7 años o de 15 a 25 kg ): asiento elevado con respaldo.
– Grupo III (hasta los 12 años o de 22 a 36 kg o más de 1,5 m de altura): cojín elevador, cinturón adaptado a la altura, el cinturón debe ajustarse a la clavícula del niño, no al cuello.
Estas recomendaciones se deben ofrecer en nuestras consultas.
Cinturón de seguridadSu uso evita la eyección de los pasajeros fuera del coche y de su asiento tras una colisión. Pueden ser de “sujeción lumbar”, con sólo dos puntos de anclaje (es menos seguro) y de “sujeción lumbopectoral” con tres puntos de fijación que cada vez es más frecuente en todos los asientos incluido el posterior central de pasajeros. Con ellos se ha demostrado una disminución de la morbimortalidad del 40-55%20,22.
En el momento actual, debido a las campañas de concienciación y el carnet de puntos, hemos pasado de un 34% de accidentes mortales con personas sin cinturón en 2003 a un 25% en 200721.
En España desde el 20 de Octubre del 2007 ningún autocar escolar puede matricularse sin cinturones de seguridad para viajeros, ahora queda fomentar el uso entre los niños sobre todo pre y adolescentes 23.
Respecto al embarazo y el cinturón de seguridad se recomienda su uso por la disminución del riesgo de lesiones en accidente. Su colocación debe hacerse sin que presione el abdomen, pasar la banda superior entre los senos y la inferior en las caderas por debajo de abdomen y con el airbag a 25 cm al menos del abdomen23.
AirbagSon bolsas de aire de gran tamaño dispuestas en la guantera y en las puertas laterales y cuya finalidad es inflarse ante un accidente para disminuir las lesiones, salvo que las personas implicadas vayan sin cinturón, en cuyo caso pueden aumentar la morbilidad24. Por tanto, es una medida complementaria al uso del cinturón, mejorando su efectividad21,25.
Se ha visto que el propio airbag puede producir lesiones hasta en un 30% de los casos, pero suelen ser leves, y en cambio aumentan la efectividad de los cinturones lumbopectorales en un 5-10%21,26. Se están ensayando dispositivos para las motos.
CascosConsiguen reducir la tasa de traumatismo craneal en conductores de moto en un 45-70% y además disminuyen la frecuencia y gravedad de las lesiones cerebrales y la mortalidad en un 36% según un estudio realizado por la Organización Estatal de Tráfico Norteamericana (NHYSA) de 1986 a 199420,27.
Las recomendaciones que se establecen son: el uso de un casco homologado de tipo integral y no abierto o tipo “jet”, el más ajustado porque se dará de sí y que sujete también las mejillas. Para el cálculo de la talla se aconseja medir en centímetros el perímetro de la cabeza por encima de las cejas y el reborde superior de las orejas y esa será la talla27.
En el ciclismo cada vez es más popular su uso y parece que puede disminuir el número de lesiones en la cabeza y la mortalidad en una quinta parte según un estudio publicado en Medicina Clínica por el Departamento de Salud Pública de la Universidad de Granada realizado sobre los accidentes de ciclistas ocurridos desde 1990 a 1999 y recogidos por la Dirección General de Tráfico.
ReposacabezasAyudan a evitar el latigazo cervical como complemento al cinturón, para ello deben estar a la altura correcta, la parte superior por encima de las orejas a la altura de los ojos y como a 1 o 2 centímetros de distancia de la cabeza para detener el arco que describe la cabeza hacia atrás lo antes posible20,28.
INTERVENCIONES DESDE ATENCIÓN PRIMARIAToda la intervención pasa por formar en esta materia a los profesionales de Atención Primaria, integrando estas materias en nuestros planes formativos y con actividades como el programa “Médicos por la Seguridad Vial” de Mapfre2. Para posteriormente integrar las adecuadas actividades preventivas en nuestra práctica médica diaria, mediante educación individual y grupal, interviniendo en programas comunitarios de educación vial. Así, en el ámbito escolar se ha demostrado que con la participación de monitores formados, la estructuración de contenidos y el apoyo de material didáctico se logran cambios de actitud y conductas relacionadas con la seguridad vial. En la tabla 5 se detallan los tipos de intervención en Atención Primaria29.
Tabla 5. Tipo de intervenciones en Atención Primaria
Correspondencia: M.C. Martín Calle. C/ Cimarra nº 4. 28023 Madrid. Correo electrónico: alecarago@hotmail.com
Recibido el 08-08-08; aceptado para su publicación el 29-12-08.
