IMPORTANCIA DE LA VIGILANCIA DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Desde un punto de vista conceptual, la vigilancia estriba en el cuidado y la atención exacta de un tema. En el ámbito aplicado ello conlleva de una parte la solicitud para el bienhacer y de otra la acogida favorable de un mandato. Las enfermedades infecciosas engloban las ocasionadas por bacterias, virus, hongos y parásitos, al tiempo que presentan un ámbito absolutamente transversal en el que interesan a gran parte de las especialidades médicas y quirúrgicas1.
La evolución de la realidad española en cuanto a la cronología de hechos y normas que han matizado la vigilancia se refleja en la tabla 1, donde se ilustran algunos hitos reseñables al respecto. Cabe apuntar a modo de refuerzo que la vigilancia se asimila a un proceso continuo, en el que se exige la recolección sistemática de la información, su análisis y la posterior generación de conocimiento derivado del mismo. En esta dinámica parece oportuno destacar una triple participación: la del médico comunitario, la de los laboratorios que detectan agentes infecciosos y la de los sistemas de información microbiológica que la mantienen accesible.
DESARROLLO DESDE LA PRACTICA MÉDICA COMUNITARIA
El primer movimiento reconocible para la práctica médica suele residir en la solicitud de atención por parte de un paciente. El clínico valora de acuerdo con una sistemática aplicable a cualquier entorno asistencial y que en nuestra experiencia exige la consideración de variables referidas al tipo de paciente, a sus antecedentes, a su síndrome clínico, a los potenciales agentes etiológicos, y finalmente la adopción de un modelo Organizativo, para solicitar exámenes complementarios, instaurar terapia o notificar los hallazgos a los sistemas de Salud Pública. Esta última actividad puede ser realizada sin exclusión tanto por el médico clínico como por el microbiólogo, y alcanza su máxima eficiencia cuando las redes de vigilancia establecen recursos oportunos para canalizar la información. Todos estos aspectos se reflejan en la tabla 2. La capacitación específica en enfermedades infecciosas constituye un excelente instrumento para efectuar una aproximación reglada al tema que nos ocupa2.
PAPEL DE LOS LABORATORIOS
Sin ánimo de ser exhaustivos, algunas de las tareas que debe desarrollar el laboratorio que da soporte en el diagnóstico de las enfermedades infecciosas pueden asimilarse a lo reflejado en la tabla 3. La caracterización y tipificación de los agentes infecciosos implicados en la etiología de los diferentes cuadros clínicos cuando se efectúa por métodos convencionales requiere un tiempo medio que no suele ser inferior a 48-72 horas3. Las técnicas de detección molecular basadas en hibridación con sondas o en amplificación genómica pueden optimizar el período necesario para la emisión de resultados4, si bien adolecen de otras ventajas como son la posibilidad de disponer de cepas y aislados y de efectuar pruebas de sensibilidad a los quimioterápicos o antibióticos. La secuenciación y elaboración de árboles de homología genética constituyen poderosas herramientas a la hora de describir parentescos entre clones o linajes de microorganismos5. La elaboración de informes sobre el perfil de actividad de los antimicrobianos representa una de las mayores cargas de trabajo de cualquier laboratorio, y lejos de abarcar sólo métodos de cribado, integra también estrategias de confirmación, tanto fenotípicas como genotípicas6-9. El impulso que reciben muchos de los estudios multicéntricos que se coordinan en nuestro país en el ámbito de la patología infecciosa se originan en la actividad que los laboratorios de diagnóstico realizan en la rutina diaria, y en nuestro criterio constituyen un excelente foro para la monitorización continuada de problemas emergentes10-14. En última instancia cabe apuntar que desde el laboratorio de Microbiología se otorga soporte técnico en el sentido más genuino merced a la disponibilidad de métodos diagnósticos innovadores a la monitorización de brotes tanto en el ámbito de los agentes convencionales15-18 como de los potencialmente empleados en bioterrorismo19,20.
Toda esta actividad se puede enmarcar dentro de la propia variabilidad inherente al perfil del laboratorio y del nivel asistencial al que sirve. En este sentido la operatividad debe ser un criterio a primar tanto en el ámbito del diagnóstico clínico, como de la salud pública, y con este enfoque debieran actuar los laboratorios centrales de referencia21.
SISTEMAS DE INFORMACION MICROBIOLOGICA
En nuestro país la realidad que configuran los diferentes sistemas de salud a nivel público desdibujan en ocasiones algunas herramientas de utilidad que han nacido con la misma vocación de servicio con la que se ha impulsado la actual configuración del sistema sanitario. El Sistema de Información Microbiológica que se impulsa desde el Instituto de Salud Carlos III representa uno de esos instrumentos cuyo protagonismo no debiera ser minimizado. Por nuestra propia actividad en los ámbitos de la Microbiología y de la Salud Pública hemos podido apreciar la innegable labor que ejercen los profesionales que dedican su esfuerzo profesional a alimentar, sistematizar y depurar la información que en él se oferta. Esta complementa la aportada por el sistema de notificación de "Enfermedades de Declaración Obligatoria", integra a un número sustancial de laboratorios que declaran de forma voluntaria y mantenida y permite la integración de nuestro país en redes europeas. A este respecto se oferta desde su acceso en internet (http://www.isciii.es/centros/epidemiologia/informacionMicrobiologica.jsp) la normativa, los procedimientos, la información relativa a brotes, los diferentes boletines, así como una serie de enlaces a diferentes sistemas homólogos actualmente vigentes en la Comunidad Europea. En la tabla 4 se recogen los que actualmente se ofertan como de acceso vinculado en la referida dirección de internet. La información aportada por la Basic Surveillance Network se refiere a enfermedades ocasionadas por bacterias y por parásitos, integra a laboratorios de referencia de 26 países de la Unión Europea y permite acceder a las estadísticas que estos elaboran al respecto. Un excelente complemento lo constituyen dos redes que monitorizan enfermedades víricas, de una parte la European Influenza Surveillance Scheme (EISS) y de otra la European Network for Diagnostics of Imported Viral Diseases (ENIVD), con el énfasis añadido de que esta última presenta la distribución de laboratorios de bioseguridad L3/L4 en Europa.
A pesar de la existencia de las redes señaladas existen aún retos pendientes a resolver. De una parte cabe apuntar la necesidad de alinear a los médicos de Atención Primaria que actúen como usuarios en la cultura del conocimiento y la de establecer mecanismos prácticos de integrarlas con sistemas de decisión y control en enfermedades infecciosas. Junto a esto se sitúa la mantenida demanda planteada desde muchos foros profesionales que asienta en la necesidad de dotar de "agilidad y de vías de retorno" a los cauces de información generados en las redes. En última instancia, y descendiendo al ámbito real de nuestro país, cabe minimizar la variabilidad entre laboratorios, definir las competencias entre distintos niveles y garantizar en definitiva la equidad como garantía a la que deben servir estos sistemas, y que no es otra que optimizar el nivel de salud de nuestros ciudadanos.
Correspondencia: J.M. Eiros Bouza.
Servicio de Microbiología.
Facultad de Medicina.
Avda. Ramón y Cajal, 7, 6ª planta.
47005 Valladolid.
Correo electrónico: eiros@med.uva.es
Recibido el 06-12-06; aceptado para su publicación el 11-04-07.
