Evaluar la eficacia y eficiencia de un sistema de conexión entre niveles asistenciales que supere la actual desconexión asegurando el acceso preferencial de pacientes con enfermedad significativa a atención especializada.
Material y métodosDescripción de la actividad de la Consulta de Conexión con Atención Primaria (CCAP) del Departamento de Salud de Alcoy (Alicante) en su primer año de funcionamiento.
ResultadosHubo 450 visitas con 6,5 (IC 95% 5,7-7,3) primeras visitas y 3,9 (IC 95% 3,1-4,8) sucesivas diarias. Fueron más de 50 los motivos de consulta, y más de 60 los diagnósticos finales, la mayoría no relevantes (65,6% definidos no significativos; 14% indefinidos). Globalmente los diagnósticos definidos predominantes fueron los digestivos (31%) y los funcionales (14,4%), y los definidos significativos las neoplasias y las enfermedades autoinmunes. Al 86,9% de los diagnósticos se llegó tras 1 o 2 visitas, y al 40% con la sola revisión de la historia clínica hospitalaria. Hubo 217 peticiones de más de 20 exploraciones complementarias distintas, con un 38,8; 34,4; 21,6; y 5,2% de pacientes que requirieron 0, 1, 2 y ≥ 3, mayoritariamente (21,6%) analíticas básicas. Los pacientes con diagnóstico significativo fueron diagnosticados más rápidamente (12,4±19,4 vs. 45,3±52,8 días; p=0,001), con menos exploraciones complementarias (0,5±0,7 vs. 0,9±0,9 exploraciones complementarias por paciente; p=0,032; 58,6 vs. 39,6% pacientes sin exploraciones complementarias; p=0,052) y en mayor proporción derivados a especializada (58,6 vs. 18,3%, p<0,0001).
ConclusionesEl demostrado manejo diferencial del paciente con enfermedad potencialmente significativa aprovechando los recursos existentes hacen de la CCAP con internistas un modelo eficiente de conexión entre niveles.
To evaluate the efficacy and efficiency of a system set up to overcome the current disparity between primary and specialist health care and with the capacity to detect patients with significant diseases.
Material and methodsTo describe the activity of the Unit for Connection with Primary Care Centres (UCPCC) in the Alcoy Health Area (Alicante) during its first year.
ResultsA total of 450 visits were made, with 6.5 (95% CI 5.7-7.3) first visits, and 3.9 (95% CI 3.1-4.8) successive ones per day. There were more than 50 reasons for consultation, and more than 60 final diagnoses (65.6% non-significant, 14% undefined and 12.4% significant). Digestive (31%) and functional (14.4%) diseases were the most frequently defined diagnoses, with neoplasic and autoimmune diseases among those defined as significant ones. The great majority (86.9%) of patients required 1-2 visits, with 40% diagnosed by just reviewing the hospital files. More than 20 different complementary examinations were performed, with 38.8%, 34.4%, 21.6%, and 5.2% of patients requiring 0, 1, 2, or ≥3, respectively. Patients with a significant pathology were diagnosed more quickly (12.4±19.4 vs. 45.3±52.8 days; P=.001), with less complementary examinations (0,5±0,7 vs. 0,9±0,9 per patient; P=.032. 58.6% vs. 39.6% patients without complementary examinations; P=.052), and were more frequently referred to specialised medicine (58.6% vs. 18.3%, P<.0001).
ConclusionsThe demonstrated differential management of patients with potentially significant pathology using existing resources, make the UCPCC with internists an efficient model for the connection between health care levels.
El modelo organizativo sanitario en nuestro país, basado en un nivel básico (atención primaria, AP) y uno de mayor complejidad tecnológica (atención especializada, AE), surgió como una forma de racionalizar el acceso a los recursos más complejos de la AE de aquellos pacientes que, por la naturaleza y gravedad de sus dolencias, así lo requirieran. Sin embargo, es un modelo superado, entre otros factores, por la ausencia de vías fluídas de comunicación1,2. Ello hace que usuarios y profesionales no perciban al conjunto del sistema como un único proveedor de servicios cuya segmentación operativa y transacciones internas deberían ser imperceptibles. Este distanciamiento entre niveles entorpece y demora el acceso del paciente con enfermedad relevante a los recursos más complejos de la AE, haciéndose muy difícil su detección y manejo diferencial una vez iniciado el proceso de derivación desde AP3–6.
La solución dista de ser clara al no haber modelos organizativos validados por su eficacia, eficiencia o grado de aceptación entre profesionales y pacientes, y refrendados por las administraciones y sociedades científicas7. En los últimos años distintos grupos han publicado en nuestro país sus experiencias, generalmente positivas8–23, aunque con alguna excepción24. Sin ser las únicas, y probablemente por la flexibilidad y plurifuncionalidad características de la especialidad, las principales han surgido desde servicios hospitalarios de medicina interna1,2,12–24. El esquema organizativo que estas experiencias han tomado son básicamente 2: las consultas de orientación diagnóstica (COD)17–23 o de tutoría por un lado, y las unidades de diagnóstico rápido (UDR)12–16,24 por otro. La gran diferencia estriba en que las UDR están más orientadas al paciente hospitalario que suele ser derivado desde los servicios de urgencias. Las escasas experiencias de COD reportadas en España provienen fundamentalmente de Andalucía y Comunidad Valenciana17–23. Las primeras experiencias se emplazaron en el edifico hospitalario, adonde debía acudir el paciente, pero cada vez cobra más protagonismo la figura del «consultor» que, sin desvincularse de su actividad hospitalaria, se desplaza al centro de salud (CS).
La actual coyuntura económica ha añadido a la necesidad de crear vías entre niveles suficientemente sensibles para detectar al paciente con enfermedad relevante, la de hacerlo aprovechando los medios ya existentes25. Son todas estas premisas bajo las cuales se ha organizado una consulta de conexión con atención primaria (CCAP) entre el servicio de medicina interna de nuestro hospital y uno de los centros de salud de su departamento, y de cuyo primer año de funcionamiento (enero a diciembre de 2007) se muestran los resultados.
MétodosConsulta de conexión con atención primaria de AlcoyEl Hospital Verge dels Lliris de Alcoy cuenta con 310 camas para dar cobertura a la población (140.000 personas) de las comarcas de l’Alcoià y El Comtat, en el interior montañoso de la provincia de Alicante. La AP del departamento se estructura en 10 CS, eligiéndose el de Ibi para iniciar la experiencia por su lejanía geográfica respecto del hospital, del cual se halla separado por una importante estribación montañosa, y elevada carga poblacional. El CS de Ibi da cobertura sanitaria a una población de 24.592 personas, que unidas a las 65.000 de Alcoy, suponen el 65% de la población del Departamento de Salud de Alcoy. Existe paridad en la distribución por género, con un 50,32% de varones y un 49,68% de mujeres, siendo 3.872 los habitantes en edad pediátrica (15,7% de la población total) y 3.544 los que cuentan con 65 o más años (14,4% de la población total). En el año 2007, se registraron en el CS de Ibi 129.230 contactos en consulta programada y se emitieron un total de 3.333 solicitudes de valoración por parte de la totalidad de especialidades hospitalarias.
La CCAP se diseñó de forma conjunta y consensuada entre facultativos del CS y del Servicio de Medicina Interna del Hospital Verge dels Lliris (Alcoy) buscando un modelo accesible, rápido, flexible y que aprovechase recursos ya existentes. Teniendo en cuenta el perfil de paciente potencialmente beneficiario (pluripatológico, polimedicado y con gran diversidad de motivos de consulta), se decidió el desplazamiento semanal de uno de los 5 internistas al CS según un turno rodado. El internista sigue ejerciendo su actividad principal en el hospital, lo que facilita el flujo de información y acceso a recursos hospitalarios. En el CS a primera hora se revisan las hojas de consulta dirigidas a las consultas externas hospitalarias convencionales de medicina digestiva, neurología, cardiología, neumología y medicina interna. El internista programa las primeras visitas con demora inversamente proporcional a la potencial gravedad de la enfermedad, con un retraso pactado máximo de 2 semanas. Previa a la visita presencial se revisa la historia clínica hospitalaria, se recopilan los resultados de exploraciones complementarias, se negocia su adelanto cuando la sospecha diagnóstica lo justifica, o se comentan casos directa o telefónicamente con otros especialistas hospitalarios. Los pacientes son valorados por el internista en visita presencial en un espacio físico específico del CS. El paciente subsidiario de evaluación no diferible en su primera visita ingresa directamente en planta tras contacto telefónico. Aquellos pacientes que tras llegar a un diagnóstico final (Dxf) se consideran subsidiarios de seguimiento ambulatorio por AE, son derivados a la consulta externa hospitalaria convencional correspondiente. Al resto de pacientes les es dada el alta para seguimiento por AP. Aunque para preservar la flexibilidad y capacidad de respuesta se pactó un máximo de 2 visitas por paciente, se considera la posibilidad en algunos casos (hiperfrecuentadores, pacientes con grandes dificultades de desplazamiento, petición del médico de AP) de seguimientos más prolongados.
El objetivo final de la CCAP fue racionalizar, empleando los recursos existentes, el flujo de pacientes entre niveles asistenciales, acelerando el acceso a AE de los pacientes que objetivamente lo requiriesen. Otros objetivos fueron el descongestionar las Consultas Externas Hospitalarias convencionales más saturadas y el dar respuesta rápida y flexible a las dudas e inquietudes del médico de AP y sus pacientes.
Análisis estadísticoSe ha considerado diagnóstico final (Dxf) definido significativo aquel subsidiario de derivar a AE por la gravedad del proceso sospechado, bien para facilitar su diagnóstico, bien para su control, incluyendo a aquellos ingresados directamente en planta desde la CCAP y aquellos derivados a consultas externas hospitalarias convencionales. Por el contrario, los pacientes con Dxf definido no significativo fueron considerados aquellos con un claro diagnóstico final que no requirieron remitirse a AE. En contraste con los pacientes con un Dxf definido, aquellos en los que no hubo un diagnóstico final claro se consideraron pertenecientes a la categoría de Dxf indefinido. Finalmente, en el epígrafe Dxf pendiente se incluyeron aquellos pacientes que al final del período observacional estaban pendientes de completar su valoración, generalmente a la espera de resultados de exploraciones complementarias. La asignación de cada paciente a las distintas categorías fue a criterio de 2 internistas de forma consensuada, y en caso de desacuerdo, la intervención de un tercer internista.
Para el tratamiento estadístico de los datos las variables cuantitativas se describen con la media y desviación típica o su intervalo de confianza al 95%, y las variables sin distribución normal con la mediana más el rango intercuartílico. Las variables cualitativas se presentan como porcentajes. Para comparar medias se ha utilizado el test de la t de Student para 2 grupos, y el análisis de la varianza (ANOVA) cuando eran más. Para comparar variables cualitativas se ha aplicado el test de χ2. Se han considerado significativos valores de p<0,05. Para el análisis estadístico se ha empleado el programa SPSS versión 12.0 para Windows©.
ResultadosSe han valorado 250 pacientes, mayoritariamente mujeres (63,2%) en la sexta década de la vida (53,9±1,2 años), pluripatológicos (2,1±0,1 patologías crónicas/paciente) y polimedicados (3,0±3,2 principios activos al día en 3,8±4,4 tomas diarias). La mitad de casos ya era controlada por AE, y el 78% era portador de alguna enfermedad crónica (tabla 1).
Caracterización del total de pacientes y en función de la existencia de un diagnóstico final significativo o no
| Total (n = 231) | Diagnóstico significativo (n = 231) | Diagnóstico no significativo (n = 200) | pa | |
| Edad (años) | 54,3 ± 19,0 | 57,9 ± 18,7 | 53,8 ± 19,0 | 0,281 |
| Varones (%) | 37,2 | 44,8 | 37,2 | 0,240 |
| Enfermedades crónicas (n) | 2,1 ± 1,7 | 1,9 ± 1,8 | 2,1 ± 1,6 | 0,631 |
| Fármacos/día (n) | 3,0 ± 3,1 | 2,9 ± 3,7 | 3,0 ± 3,0 | 0,799 |
| Tomas/día (n) | 3,8 ± 4,3 | 3,9 ± 5,7 | 3,8 ± 4,0 | 0,909 |
| Especialistas previos (n) | 0,7 ± 0,8 | 0,6 ± 0,8 | 0,7 ± 0,8 | 0,509 |
| Estudio previo del mismo motivo (%) | 35,5 | 31,0 | 36,1 | 0,591 |
| Información HdC (%) | ||||
| Nada | 54,1 | 48,3 | 51,7 | 0,726 |
| Analítica | 39,4 | 48,3 | 38,1 | 0,295 |
| Radiología | 8,2 | 6,9 | 8,4 | 0,893 |
| Otros | 10,0 | 10,3 | 9,9 | 0,940 |
HdC: hoja de consulta emitida desde AP.
Valores expresados como media ± desviación típica o porcentaje.
Hubo un total de 450 visitas, la mayoría (62,4%) primeras visitas. De las 281 primeras visitas programadas no acudieron 31 pacientes (11,0%), lo que se tradujo en una actividad diaria real de 6,5 (IC 95% 5,7-7,3) primeras visitas y 3,9 (IC 95% 3,1-4,8) sucesivas. Excluyendo el primer mes, donde solo hubo primeras visitas, y el mes de agosto, en que la CCAP estuvo cerrada, hubo una actividad mensual media de 24,0 (IC 95% 16,9-31,1) primeras y 15,4 (IC 95% 11,9-18,9) sucesivas. Destaca la gran variabilidad mensual tanto de primeras visitas (mediana 27, rango 36), como de sucesivas (mediana 15, rango 17). Consecuentemente, el cociente sucesivas/primeras mostró una gran variabilidad intermensual (mediana 0,6, rango 12,1), aunque con valores siempre por debajo de los de la consulta hospitalaria convencional de medicina interna, cuya actividad, por el contrario, se mostró más estable en el tiempo (mediana 3,6, rango 2,5). La comparación de la actividad del primer y cuarto trimestres del año muestra un incremento progresivo y significativo en el número de visitas diarias totales (7,5±2,4 vs. 13,0±1,7; p<0,0001) a expensas sobre todo de primeras (5,4±1,0 vs. 9,2±1,9; p<0,0001) y en menor proporción de sucesivas (2,1±1,6 vs. 3,8±1,3; p = 0,013) (figs. 1 y 2).
Hubo más de 50 motivos de consulta distintos, destacando por su número los de naturaleza digestiva (dolor abdominal 19,2%; epigastralgia 14,8%) y las alteraciones analíticas (12,0%). Por orden, la mayoría de consultas estaba originariamente dirigida a medicina digestiva (38%), medicina interna (35,8%) y neurología (14%). Nota destacada fue la baja tasa de cumplimentación de los documentos de derivación, en los que en un 49,2% de ocasiones, aparte de los datos administrativos, solo constaba su motivo. En el 35,5% de casos ya existían consultas previas por el mismo motivo (tabla 2).
Motivos de consulta
| Motivo de consulta | Prevalencia (%) |
| Abdominalgia | 19,2 |
| Epigastralgia | 14,8 |
| Alteración analítica | 12,0 |
| Disnea/tos | 7,6 |
| Síndrome constitucional | 4,0 |
| Mareo | 3,6 |
| Alteración cognitiva | 3,6 |
| Sangrado digestivo | 3,2 |
| Cefalea | 2,4 |
| Alteración ECG | 2,4 |
| Toracalgia | 2,4 |
| Trámites administrativos | 2,0 |
| Otros | 22,8 |
ECG: electrocardiograma.
Como muestra la tabla 3, la mayoría de pacientes (86,5%) presentó enfermedad no relevante (Dxf definido no significativo más Dxf indefinido). Un segundo rasgo de los Dxf fue su elevada heterogeneidad. Así, en el grupo de pacientes con Dxf definido hubo 56 diferentes, siendo nuevamente los más frecuentes los de índole digestiva (13,0% enfermedad por reflujo gastroesofágico/hernia del hiato esofágico, 9,4% dispepsia funcional) y las somatizaciones (7,8% ansiedad/depresión). De entre los pacientes con un Dxf significativo (12,4% del total de pacientes con Dxf y 15,9% de aquellos con Dxf definido), la heterogeneidad vuelve a repetirse, aunque ahora predominando la enfermedad oncológica y autoinmunitaria de inicio.
Diagnósticos finales
| Diagnóstico final definido (n/%) | 195/78,0 | |||
| No significativo (n/%) | 164/65,6 | |||
| ERGE-HH | 26/10,4 | Hipotensión arterial | 2/0,8 | |
| Dispepsia funcional | 18/7,2 | Deterioro cognitivo | 2/0,8 | |
| Síndrome ansioso-depresivo | 15/6,0 | Insuficiencia venosa crónica | 2/0,8 | |
| Anemia inespecífica | 13/5,2 | Adenoma próstata | 2/0,8 | |
| Infección respiratoria aguda | 8/3,2 | Arteriopatía EEII | 2/0,8 | |
| Colelitiasis crónica | 8/3,2 | Vasovagal | 2/0,8 | |
| Neumopatía crónica | 8/3,2 | Divertículos colon | 1/0,4 | |
| Ulcus péptico | 6/2,4 | Elongación aórtica | 1/0,4 | |
| Artropatía degenerativa | 6/2,4 | Migraña | 1/0,4 | |
| HTA crónica esencial | 6/2,4 | Hígado graso | 1/0,4 | |
| Secundarismos farmacológicos | 6/2,4 | Pólipo colon | 1/0,4 | |
| HDB hemorroidal | 6/2,4 | Litiasis renal simple | 1/0,4 | |
| Trámites administrativos | 5/2,0 | Pie diabético | 1/0,4 | |
| Colon irritable | 5/2,0 | Diatesis rectos | 1/0,4 | |
| Vértigo periférico | 3/1,2 | Policontusión | 1/0,4 | |
| Cefalea tensional | 3/1,2 | Quiste hepático simple | 1/0,4 | |
| Significativo (n/%) | 31/12,4 | |||
| Disfunción tiroidea | 4/1,6 | Intolerancia a la lactosa | 1/0,4 | |
| Celiaquía | 2/0,8 | Polimialgia reumática | 1/0,4 | |
| Fibrilación auricular | 2/0,8 | LES | 1/0,4 | |
| SAHS | 2/0,8 | Cirrosis biliar primaria | 1/0,4 | |
| Mieloma múltiple | 2/0,8 | Amiloidosis primaria | 1/0,4 | |
| Adenocarcinoma de colon | 1/0,4 | Intoxicación por níquel | 1/0,4 | |
| Carcinoma gástrico | 1/0,4 | AVC | 1/0,4 | |
| Carcinoma pulmonar | 1/0,4 | Debut diabético | 1/0,4 | |
| TBC ganglionar | 1/0,4 | Debut ICC | 1/0,4 | |
| Inicio VIH | 1/0,4 | Ángor de inicio | 1/0,4 | |
| Acalasia | 1/0,4 | Trombosis venosa profunda | 1/0,4 | |
| Vólvulo gástrico | 1/0,4 | Espasmo esofágico | 1/0,4 | |
| Diagnóstico final indefinido (n/%) | 36/14,4 | |||
| Alteración analítica | 9/3,6 | |||
| Dolor abdominal | 8/3,2 | |||
| Toracalgia | 5/2,0 | |||
| Alteración ECG | 4/1,6 | |||
| Prurito | 3/1,2 | |||
| Mareo | 3/1,2 | |||
| Adenopatía | 2/0,8 | |||
| Parestesias | 1/0,4 | |||
| Alopecia | 1/0,4 | |||
| Pendientes (n/%) | 19/7,6 | |||
AVC: accidente vascular cerebral isquémico; ECG: electrocardiograma; EEII: extremidades inferiores; ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico; HDB: hemorragia digestiva baja; HH: hernia del hiato esofágico; ICC: insuficiencia cardiaca crónica; LES: lupus eritematoso sistémico; SAHS: síndrome de apnea-hipopnea del sueño; TBC: tuberculosis; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
Para llegar al Dxf fue requerida una media de 1,79±1,0 visitas, con un 43,0 y 43,9% de casos cerrados con una o 2 visitas, respectivamente, y un 43,3% con la sola revisión de la historia clínica hospitalaria. Fueron solicitadas un total de 217 exploraciones complementarias (tabla 4). Un 38,8% de pacientes no requirió ninguna, mientras un 34,4; 21,6; 4,4; 0,4; y 0,4% requirieron 1, 2, 3, 4 o 5 (porcentaje referido al total de pacientes a los que se les solicitó alguna). De entre las más de 20 técnicas exploratorias diferentes solicitadas (mayoritariamente analíticas y pruebas radiológicas básicas), un 57,9% arrojó resultados que de forma significativa contribuyeron al Dxf. A los pacientes con Dxf no significativo se les practicó exploraciones menos invasivas y complejas. Así, por ejemplo, a los pacientes con Dxf no significativo se les realizaron en mayor proporción enemas opacos al comparar con aquellos con Dxf significativo (3,2 vs. 7,1%; p=0,418), mientras que el comportamiento fue inverso al considerar el número de fibrocolonoscopias (6,5 vs. 0,5%; p=0,007).
Exploraciones complementarias evaluadas
| Exploración complementaria realizada | Total (n/%) | Dxf significativo (n/%) | Dxf no significativo (n/%) | pa |
| Total | 217 | 20 | 178 | |
| Analítica | 54/21,6 | 5/16,1 | 45/22,8 | 0,401 |
| FGS | 32/12,8 | 3/9,7 | 18/9,1 | 0,923 |
| TEGD | 27/10,8 | 2/6,5 | 22/11,2 | 0,426 |
| Ecografía abdomen | 18/7,2 | 0/0,0 | 13/6,6 | 0,141 |
| Enema opaco | 15/6,0 | 1/3,2 | 14/7,1 | 0,418 |
| Radiografía tórax | 12/4,8 | 1/3,2 | 11/5,6 | 0,585 |
| Resonancia magnéticab | 8/3,2 | 0/0,0 | 8/4,1 | 0,253 |
| ECG | 8/3,2 | 2/6,5 | 6/3,0 | 0,338 |
| Ecocardiograma | 8/3,2 | 0/0,0 | 8/4,1 | 0,253 |
| FCS | 6/2,4 | 2/6,5 | 1/0,5 | 0,007 |
| Prueba de esfuerzo | 4/1,6 | 1/3,2 | 3/1,5 | 0,502 |
| Rectosigmoidoscopia | 4/1,6 | 0/0,0 | 1/0,5 | 0,489 |
| MAPA | 4/1,6 | 0/0,0 | 4/2,0 | 0,423 |
| Cultivos microbiología | 3/1,2 | 0/0,0 | 3/1,5 | 0,489 |
| Tránsito intestinal | 3/1,2 | 0/0,0 | 2/1,0 | 0,573 |
| Espirometría | 3/1,2 | 0/0,0 | 3/1,5 | 0,489 |
| Seriada ósea | 2/0,8 | 0/0,0 | 2/1,0 | 0,573 |
| TCb | 1/0,4 | 1/3,2 | 11/5,6 | 0,489 |
| EMG | 1/0,4 | 0/0,0 | 1/0,5 | 0,691 |
| Gasometría arterial | 1/0,4 | 0/0,0 | 1/0,5 | 0,691 |
| Test de tolerancia a la lactosa | 1/0,4 | 1/3,2 | 0/0,0 | 0,691 |
| Test de alergias alimentarias | 1/0,4 | 1/3,2 | 0/0,0 | 0,012 |
| Holter de FC | 1/0,4 | 0/0,0 | 1/0,5 | 0,691 |
Dxf: diagnóstico final; ECG: electrocardiograma; EMG: electromiograma; FC: frecuencia cardíaca; FCS: fibrocolonoscopia; FGS: fibrogastroscopia; MAPA: monitorización ambulatoria de la presión arterial; TEGD: tránsito esofagogastro-duodenal.
No existe un perfil definitorio de paciente con enfermedad beneficiable de su remisión preferente a AE (tabla 5). Sí se comprueba un manejo diferencial ante la sospecha de este tipo de enfermo, que se diagnosticó con menor demora (12,4±19,4 vs. 45,3±52,8 días; p=0,001), con un número similar de visitas (1,8±1,8 vs. 1,8±0,8; p=0,887), y menor de exploraciones complementarias por paciente (0,5±0,7 vs. 0,9±0,9; p=0,032). A la celeridad diagnóstica contribuyó la mayor proporción de exploraciones complementarias previas con resultado patológico (48,3 vs. 34,2%; p=0,010), tal y como refleja el mayor número de pacientes pertenecientes a este grupo donde se obtuvo el diagnóstico con la sola consulta de la historia clínica hospitalaria (58,6 vs. 41,1%; p=0,075).
Caracterización de pacientes con diagnóstico final significativo respecto a aquellos con diagnóstico final no significativo
| Total (n 231) | Dx significativo (n 31) | Dx no significativo (n 200) | pa | |
| Demora diagnóstica (días) | 41,0 ± 50,9 | 12,4 ± 19,4 | 45,3 ± 52,8 | 0,001 |
| Visitas/paciente (n) | 1,8 ± 1,0 | 1,8 ± 1,8 | 1,8 ± 0,8 | 0,887 |
| EC evaluadas (n) | 0,9 ± 0,9 | 0,5 ± 0,7 | 0,9 ± 0,9 | 0,032 |
| Sin EC (%) | 42,0 | 58,6 | 39,6 | 0,052 |
| EC resolutivas (%) | 52,2 | 16,7 | 55,7 | 0,033 |
| EC previas patológicas (%) | 35,9 | 48,3 | 34,2 | 0,010 |
| Diagnóstico sin ver al paciente (%) | 43,3 | 58,6 | 41,1 | 0,075 |
| Destino (%) | 0,0001 | |||
| Alta a AP | 69,7 | 31,0 | 75,2 | 0,0001 |
| CEHc | 18,2 | 37,9 | 15,3 | 0,0001 |
| CCAP | 6,1 | 10,3 | 5,4 | 0,513 |
| Ingreso hospital | 5,2 | 20,7 | 3,0 | 0,0001 |
AP: atención primaria; CCAP: consulta de conexión con atención primaria; CEHc: consulta externa hospitalaria convencional; EC: exploración complementaria; HdC: hoja de consulta emitida desde AP.
Valores expresados como media ± desviación típica o porcentaje.
Los pacientes con enfermedad significativa fueron mayoritariamente remitidos a AE (58,6 vs. 18,3%; p<0,0001), aunque sin diferencia estadística al considerar los que continuaron los controles en la CCAP (10,3 vs. 5,4%, p=0,513). Comparando el número de remisiones desde el CS de Ibi a las consultas hospitalarias convencionales de cardiología, neumología, medicina digestiva, medicina interna y neurología durante el año precedente y el de funcionamiento de la CCAP, se comprueba una reducción global del 24,0%, con el máximo impacto para medicina digestiva, donde la reducción fue del 42,5%. Hubo un 6,1% de casos en los que se mantuvo el seguimiento en la CCAP más allá de las 2 visitas pactadas.
DiscusiónLa experiencia de la CCAP de Alcoy confirma las deficiencias que la organización en 2 niveles asistenciales supone a la hora de priorizar el acceso de los pacientes desde AP a los recursos de la medicina especializada. De otro lado, los resultados demuestran la eficacia y eficiencia de la experiencia de la CCAP en facilitar el continuo asistencial. Y ello contemplando en la toma de decisiones no solo la potencial gravedad del proceso sospechado, sino también factores subjetivos como la expectativa del médico de AP o el propio paciente. El bajo consumo de recursos, la importante reducción de derivaciones objetivadas en los campos en los que ha centrado su acción, y el que se haya puesto en marcha aprovechando recursos de personal y materiales preexistentes no hace sino apuntar a la eficiencia del modelo.
De forma análoga a lo ya publicado3,4, son varios los resultados presentes que ilustran la deficitaria comunicación entre AP y AE en nuestro país. Así, es llamativa la escasa información contenida en los documentos de derivación, invalidándolos como elemento priorizador, con un grado de cumplimentación similar en pacientes con enfermedad relevante o sin ella. Que el 43% de casos se solventara con la mera revisión de la historia clínica hospitalaria, o que en el 36% de ocasiones ya existieran resultados de exploraciones complementarias resolutivas del proceso consultado, demuestran que la ausencia de comunicación es bidireccional. Así, Fustero et al.4, y el Concerted Action Committ26 estiman en un 50% la cantidad de información que en el sistema sanitario español no fluye de AE a AP. Un porcentaje que no parece haberse modificado a lo largo del tiempo4,26.
La CCAP se ha demostrado eficaz en la detección y manejo diferencial de los pacientes con enfermedad significativa, lo que se ha manifestado en una menor demora diagnóstica y estudios requeridos, aunque de mayor capacidad resolutiva, como ilustra el uso diferencial de enemas opacos y fibrocolonoscopias. La mayor ventaja de la CCAP respecto de las UDR12–16,24, que requieren del establecimiento de circuitos preferenciales para la realización de exploraciones complementarias, es que no exige la instauración de tales circuitos ni grandes cambios organizativos. Respecto a experiencias previas de COD17–23 la CCAP ha ejercido una labor simultánea de UDR. A pesar de esta doble función, muy probablemente la menor complejidad organizativa del modelo dote de mayor flexibilidad y resolutividad a la CCAP. A favor de esta afirmación tenemos el índice de las visitas sucesivas respecto a las primeras a favor de la CCAP al comparar con el de la consulta externa hospitalaria convencional de medicina interna de nuestro hospital o una UDR como la del Hospital de Granollers, que fue de 1.715. De forma indirecta, la CCAP también ha facilitado el acceso de los pacientes a las consultas hospitalarias convencionales al haberse experimentado en el año de actividad analizado respecto del previo una significativa reducción del número de derivaciones. Puesto que no hubo ningún otro cambio organizativo significativo en el departamento de salud, es lógico atribuir a la CCAP la reducción detectada, sobre todo ante el claro paralelismo entre la actividad incremental de esta y la reducción de pacientes derivados, y sin olvidar que la máxima reducción (42%) se registró para la consulta externa hospitalaria de medicina digestiva, aquella a la que se dirigió especialmente la acción de la CCAP al tratarse de una consulta especialmente saturada.
El análisis evolutivo de la actividad muestra un incremento progresivo en el tiempo, fundamentalmente de primeras visitas. Pero la misma observación temporal pone de manifiesto la dificultad para mantener la actividad en períodos vacacionales, fenómeno ya referido por otros autores20. La ampliación del personal facultativo supondría una inversión difícilmente asumible en los tiempos actuales25. Teniendo en cuenta el elevado porcentaje (43%) de casos solventados con la sola consulta de la historia clínica hospitalaria, de forma análoga a lo reportado por el Grupo para la Asistencia Médica Integrada y Continua de Cádiz (GAMIC)19, la estrategia más eficiente y realista pasaría por implementar la tarea de tutoría no presencial telefónica o electrónica por el personal actualmente disponible.
El perfil de paciente que se ha beneficiado de la CCAP coincide con el de experiencias previas19–21: pluripatológico, plurimedicado, con gran diversidad y heterogeneidad de motivos de consulta, exploraciones complementarias a evaluar y diagnóstico. No hay que olvidar además que a menudo los motivos de remisión no presentan manifestaciones claramente atribuibles a una categoría nosológica o especialidad concreta, o que el proceso diagnóstico obedezca a diversas causas. Añadamos a ello que solo la mitad de los síntomas evaluados en AP tiene una base orgánica, y al menos la tercera parte carece de explicación médica27. Razones estas que (de forma nunca exclusivista) apuntan al internista como el especialista más adecuado para la conexión entre niveles asistenciales. Hemos de recordar además que del 7 al 45% de pacientes derivados por el médico de AP a AE lo es por presión del paciente28, aspecto que se ha considerado en la CCAP y explicaría un porcentaje no desdeñable de EC realizadas o el seguimiento más allá de las 2 visitas inicialmente estipuladas por complacencia para con el paciente y/o refuerzo de su cabecera.
Probablemente la CCAP sea un modelo especialmente aplicable en hospitales de tamaño mediano. A favor de esta afirmación está la publicación de la experiencia positiva de un Hospital de perfil semejante al de Alcoy como el de Gandía (Valencia) y su Consulta de Orientación de Pacientes (COP)21, que contrasta con la negativa de la Consulta de Atención Inmediata de Medicina Interna (CAIMI) del Hospital Clínico Universitario de Valladolid24, de mayor tamaño.
A falta de contar con datos multicéntricos y a largo plazo, esperamos que la experiencia comunicada de la CCAP de Alcoy contribuya a concretar un modelo realista de integración no solo entre AP y AE, sino también entre ciudadano y sistema sanitario, y es que, tal y como afirma el Informe de la SEDAP (Sociedad Española de Directivos de Atención Primaria): «[…] para que la integración asistencial se pueda llevar a cabo, hace falta un cambio en la cultura de la organización, teniendo al ciudadano o paciente como eje de la organización sanitaria, trabajando en equipo sin secuestro de pacientes, cooperando para dar la mejor calidad de atención, en el lugar más idóneo y al menor coste posible»29.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
A Carmina Ferrando Soler (administrativa de la Sección de Medicina Interna), Mari Ángeles Román Francés (Enfermera de la Consulta Externa convencional de Medicina Interna), y todo el equipo de Enfermería de Medicina Interna del Hospital Verge dels Lliris de Alcoy, sin cuya colaboración cotidiana la actividad de este proyecto sería imposible.
Médicos de la Sección de Medicina Interna del Hospital Verge dels Lliris de Alcoy (Alicante): Sofía Ezsol, M. Carmen Nicolau Laparra, Tomás Francisco Marco Domingo, Silvia Martínez Tudela, José Antonio Morant Ciscar, Antonio Pastor Jordá.
Médicos del Centro de Salud de Ibi (Alicante): Francisco Caturla Cardona, Ariadna Cucó Alberola, Aquiles Dionisio Cairó, Manuel Farizo Peralta, José María González Vaquero, Rafael Matoses Marco, Manuel García Sala, Belén Paniagua Carbonell, MA Picó Casanova, Juan Puerto Marsé.
