INTRODUCCIÓN
La atención domiciliaria se ha ido integrando en la actividad cotidiana de los equipos de Atención Primaria de los centros de salud españoles. Como programa de salud debería definir sus características, objetivos, indicadores para la evaluación, criterios de inclusión-exclusión y procedimientos1,2. Sin embargo, la atención domiciliaria varía según los equipos y en la mayoría de los casos no se ha determinado el perfil de atención que debe ofertarse a los pacientes.
Una de las características fundamentales de la atención a domicilio es la multidisciplinariedad. No obstante, en el ámbito de la Atención Primaria en nuestro país se ha limitado básicamente a médico, enfermera y, en ocasiones, asistente social. Si sólo tenemos en cuenta la atención domiciliaria a demanda, hay que decir que ésta es una actividad eminentemente médica que por su carácter imprevisible suele generar una distorsión en el funcionamiento del centro de salud y conflictos entre el personal, todo ello debido, por una parte, a la utilización inadecuada y la falta de información de los pacientes y, por otra, al alto consumo de tiempo que supone esta actividad para unos profesionales ya desbordados por la elevada demanda en consulta.
La demanda de atención a domicilio ha aumentado notablemente en los últimos años debido, fundamentalmente, al envejecimiento de la población, además de otras causas como la reducción del período de tiempo de ingreso hospitalario, o la tendencia a suministrar más cuidados preventivos y favorecer el autocuidado3,4. Por otra parte, existe una sensación generalizada entre los profesionales de que hay un exceso de demanda domiciliaria5-7.
Los pacientes que precisan ser atendidos en su domicilio pueden presentar patología aguda, crónica o terminal, por lo que se diferencian distintos tipos de atención domiciliaria, pudiendo ser programada o a demanda (avisos domiciliarios)8,9. Esta última, a su vez, se divide en urgente y no urgente. Entre los artículos que hemos hallado en la literatura, la mayoría se centran en la atención a demanda y no tienen en cuenta los avisos urgentes.
El objetivo de nuestro estudio es obtener un perfil del solicitante de atención domiciliaria en nuestra área de salud como primer paso para intentar aplicar soluciones que mejoren la calidad de la asistencia sanitaria en nuestro centro y, posiblemente, en otros centros de similares características.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realiza un estudio transversal analítico. Se incluyeron todas las llamadas recibidas para atención médica domiciliaria en el Centro de Salud Teruel Urbano. El tiempo de estudio corresponde con los 3 primeros meses del año 2007. La dimensión estudiada se corresponde con la accesibilidad y la calidad científico-técnica. El análisis es de tipo retrospectivo, realizado por el profesional mediante evaluación interna.
Nuestra zona básica de salud atiende a una población de 34.848 habitantes, con un porcentaje de mayores de 65 años del 18%. La plantilla la componen 17 médicos de familia y 4 pediatras. Nuestra zona es muy extensa, ya que existen varios barrios pedáneos, aunque la mayoría de la población es urbana. La dimensión estudiada se corresponde con la accesibilidad y la calidad científico-técnica. El análisis es de tipo retrospectivo, realizado por el profesional mediante evaluación interna.
Los avisos domiciliarios son divididos en urgentes y demorables. Estos últimos son atendidos por los médicos de familia del paciente en horario de 8 a 14 horas. Los avisos atendidos de urgencias son los que no pueden esperar a la consulta de su médico de familia y comprenden las 24 horas del día, siendo realizados por personal específico. Los avisos atendidos en fin de semana también se consideran urgentes.
Los criterios a la hora de definir un aviso como injustificado se basan en: la falta de transporte para acudir al centro (excepto enfermos inmovilizados-dependientes) como motivo alegado y las enfermedades banales con estado general conservado en menores de 75 años según criterio del facultativo o del diplomado universitario en enfermería (DUE) que realizan el aviso.
Las variables incluidas en el estudio se recogen en la tabla 1.
La fuente de información fue la historia clínica informatizada y el libro de registro de urgencias de nuestro centro. Se completaron estos registros con la colaboración del personal médico y de enfermería que realizó el aviso en la mayoría de las ocasiones.
Se realizó un análisis univariante (media e intervalo de confianza [IC] del 95%) para las variables numéricas. Las variables categóricas se resumieron mediante tablas de frecuencias. La hipótesis de asociación se contrastó mediante los test de ji cuadrado y el exacto de Fisher. Los test se definieron estadísticamente significativos cuando el correspondiente valor de p fue inferior a 0,05. El análisis estadístico de los datos se realizó mediante el paquete informático SPSS.
RESULTADOS
Durante el período de estudio se realizaron 1.665 avisos a domicilio, de los cuales el 48% fueron atendidos como urgentes, realizando el resto su médico de familia. Los pacientes implicados fueron 1.005, de los cuales el 71,2% avisó una sola vez en el período de estudio, el 13,8% dos veces y el 15% requirió atención médica 3 o más veces. En este sentido, en el 80% de los casos no era la primera vez que el paciente solicitaba la atención domiciliaria.
La edad media de los pacientes atendidos fue de 68 años, con un rango de edad de 1 a 101 años y una desviación estándar de 22,42. Al tener un rango tan amplio y una distribución asimétrica, consideramos que refleja mejor la tendencia central la mediana, que en nuestro estudio es de 77 años. La mayoría de los avisos fue demandada por mujeres (64%), correspondiendo el resto a varones (36%).
La distribución horaria y el día de la semana se reflejan en las figuras 1 y 2. Así mismo, la distribución por cupos se refleja en la tabla 2.
Figura 1. Distribución de la atención domiciliaria según el día de la semana.
Figura 2. Distribución de la atención domiciliaria según el tramo horario.
Los diagnósticos varían en función de si el paciente es visto de urgencias o en la demanda de la consulta. Así, las patologías más prevalentes vistas por su médico de Atención Primaria son: patología del aparato respiratorio (45%) y traumatismos 13%, siendo un 15% patología diversa no clasificable como edemas, cefaleas, flebitis, etc. Las enfermedades tales como patología abdominal, problemas renoureterales, cardiovasculares, bronquitis, psiquiátricos y vértigos son vistas en mayor proporción por el médico de Urgencias, con una diferencia estadísticamente significativa (p < 0,001) (tabla 3). En un 15% no había anotaciones en la historia clínica.
Destacamos que el hombre demanda más atención urgente que la mujer, con una diferencia estadísticamente significativa (p < 0,001), odds ratio (OR) 1,2; IC 95% (1,09-1,33).
Los motivos aducidos para no acudir al centro en los pacientes vistos por su médico de cabecera son principalmente la inmovilización y la edad avanzada. Sin embargo, en los avisos urgentes los motivos expresados son el dolor, el malestar general, el mareo y la disnea, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p < 0,001). Se consideró que el aviso no estaba justificado en el 40% de las ocasiones, habiendo un predominio de este tipo de avisos no justificados en pacientes menores de 50 años (p < 0,001).
En cuanto a la medicación utilizada en el domicilio del paciente, las más prevalentes se muestran en la figura 3. La vía de abordaje mayoritaria para la medicación administrada en el domicilio es la intramuscular, siendo utilizada más frecuentemente en los avisos urgentes (se recurre a ella en el 30% de estos avisos), en los cuales la vía intravenosa y la sublingual son también más utilizadas que en los realizados a demanda, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p < 0,001).
Figura 3. Medicación administrada en el domicilio del paciente por el personal de enfermería.
Los pacientes vistos de urgencias en el domicilio son más frecuentemente derivados al hospital (20%) que los que son vistos por su médico de Atención Primaria 7%, (p < 0,001) OR 2,86 (2,13-3,88). De los 191 pacientes enviados al hospital, el 17% requirió una unidad medicalizada (UME), el 71% fue trasladado en ambulancia urgente y el 7% restante en coche.
DISCUSIÓN
El estudio se ha realizado en los meses de invierno, en los cuales tanto la demanda asistencial como los diagnósticos pueden ser algo diferentes a otras épocas del año. Otra posible limitación del estudio puede ser la variable "aviso injustificado", ya que al no existir criterios objetivos específicos se asumía éste como injustificado por consenso del personal médico y enfermería que atendieron el aviso, pudiendo ser ésta una definición subjetiva discutible. La falta de datos en la historia, aunque es menor que en otros trabajos1, consideramos que puede ser una limitación del estudio; sobre todo influye en variables como el medio de transporte hasta el hospital.
En cuanto a la recogida de datos, se mandó una nota informativa al personal médico y de enfermería del centro de salud para concienciar a los médicos de la importancia del estudio, explicándoles las variables recogidas y pidiéndoles su colaboración.
En cuanto al número de avisos domiciliarios recogidos durante el período de nuestro estudio es bastante superior al cuantificado en otros trabajos8,11. Existen grandes diferencias en el número de avisos de cada cupo, no existiendo una clara relación entre el número de avisos y el tamaño del cupo o de pacientes inmovilizados, existiendo otros factores probablemente relacionados con una variabilidad en la práctica médica.
Las mujeres son más demandantes de atención domiciliaria, al igual que en otros trabajos5,8; sin embargo, es llamativo que los hombres avisen más en horario de urgencias, quizás por patologías más agudas, o simplemente por motivos laborales o familiares. El lunes es el día con más avisos, justificados en parte por el fin de semana. Los tramos horarios con más avisos son de 8 a 11 y de 19 a 21 horas, en este último tramo horario muchos pacientes refieren "tener miedo" al avance de la noche y que se produzca un empeoramiento del problema. La mayoría de los avisos, al igual que en otros trabajos, son realizados por mayores de 75 años, habiendo un porcentaje importante de personas atendidas en el domicilio menores de 50 años12-14. La mayoría de estos últimos son injustificados y creemos que puede deberse a una mayor medicalización de muchos problemas de la sociedad, menor tolerancia a la enfermedad y la comodidad que supone que no tener que salir de casa para recibir atención médica. Muchas veces es el médico el que se ve obligado a acudir al domicilio ante avisos a priori banales, en vez de intentar convencer al paciente y a la familia para que acudan al centro, por miedo a demandas judiciales, según la opinión de muchos compañeros.
Los problemas más comúnmente atendidos son los respiratorios, al igual que sucede en otros estudios5,8, existiendo claras diferencias en la patología observada en los avisos de demanda frente a los avisos realizados de urgencias o de atención continuada, en estos últimos prevalecen otras patologías como abdominales-digestivas, vértigos o síncopes y renoureterales.
En cuanto a la medicación utilizada, los analgésicos y los antieméticos son los más usados, generalmente por vía intramuscular, en un porcentaje elevado de casos que contrasta con la mínima utilización de esta vía en las visitas realizadas por sus médicos e incluso en el propio centro, pensamos que puede estar en relación con la presencia o no del personal de enfermería en el aviso domiciliario.
En relación con los datos obtenidos, creemos que existe una sobreutilización de la atención domiciliaria tanto urgente como de demanda, malgastando recursos en actos médicos innecesarios, existiendo múltiples factores involucrados. En este sentido, pensamos que podrían subsanarse, en parte, mediante la aplicación de una serie de medidas que exponemos a continuación:
- Educación sanitaria en el domicilio: informar al paciente de los recursos y tiempo que consumen los avisos domiciliarios no justificados, animando a éste a acudir al centro ante patologías banales.
- Como se ha visto en otros estudios realizados en países como Dinamarca15, la recepción telefónica del aviso por parte del personal médico podría disminuir el número de avisos a la mitad.
- Muchos pacientes son dependientes, en gran medida, de su médico de Atención Primaria y avisan muchas veces de forma injustificada en períodos cortos de tiempo. Creemos que si los avisos domiciliarios de demanda son atendidos por un personal específico, se disminuiría el número de avisos.
- Realizar un correcto programa de atención al paciente inmovilizado por el equipo de Atención Primaria (médico, enfermería y trabajador social), ya que disminuiría el número de avisos de demanda o urgentes de este tipo de pacientes16.
Creemos que estas medidas reducirían un porcentaje muy elevado de avisos domiciliarios, debiendo ser prioritaria su aplicación, ya que proporcionaría una atención domiciliaria de mayor calidad, con una utilización eficiente de los recursos y una menor distorsión en el funcionamiento diario de la consulta de Atención Primaria.
Correspondencia: A. Martínez Oviedo.
C/ Jaca nº 4, pta 1.
44002 Teruel. España.
Correo electrónico: amoviedo25@yahoo.es
Recibido el 11-06-07; aceptado para su publicación el 13-03-08.
