Consenso sobre atención integral de las agudizaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (ATINA-EPOC). Parte III

Diagnóstico diferencial de la agudización de la EPOC

Los síntomas típicos de las agudizaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (AEPOC) como el aumento de una disnea previa o su aparición, así como el cambio de la coloración o de la cantidad de la expectoración, pueden verse en otras enfermedades coincidentes que influyan en la evolución de un enfermo con EPOC o que puedan ser el desencadenante de un empeoramiento de estos pacientes. Por lo tanto, hemos de discernir entre las causas de una AEPOC y otras entidades con presentación clínica similar, que pueden precisar un abordaje diagnóstico y terapéutico específico (tabla 1).

Tabla 1.

Diagnóstico diferencial de las agudizaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Diagnóstico	Hallazgos indicativos^a
Neumonía	• Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, crepitantes• Infiltrado alveolar radiológico
Tromboembolia pulmonar	• Ausencia de causa clara de AEPOC. Disnea de instauración súbita• Respuesta insuficiente a tratamiento de AEPOC• Factores predisponentes (inmovilidad, cirugía reciente, etc.)• Elevado grado de sospecha clínica y escalas de probabilidad
Insuficiencia cardíaca izquierda	• Crepitantes finos en ambas bases a la auscultación• La radiografía de tórax muestra cardiomegalia y signos de edema pulmonar.• Tests de función pulmonar: restricción sin limitación del flujo aéreo• La ecocardiografía y BNP pueden ser de ayuda diagnóstica
Cor pulmonale descompensado	• Reflujo hepatoyugular, hepatomegalia y edemas• La ecocardiografía y BNP pueden ser de ayuda diagnóstica
Síndrome coronario agudo	• Clínica de dolor torácico típico o equivalente anginoso• Biomarcadores enzimáticos de necrosis miocárdica• Electrocardiograma
Arritmias	• Sintomatología de palpitaciones o presíncopes• Electrocardiograma
Neumotórax	• Dolor pleurítico brusco y disnea, hipoventilación, enfisema subcutáneo• Radiografía de tórax
Traumatismos costales	• Anamnesis dolor mecánico en pared costal• Radiografía de tórax
Cirugía abdominal reciente	• Hipoventilación• Antecedente quirúrgico
Atelectasias	• Hipoventilación• Radiografía de tórax
Derrame pleural	• Hipoventilación• Radiografía de tórax
Neoplasia pulmonar	• Síndrome clínico local y constitucional• Radiografía de tórax
Iatrogenia farmacológica	• Anamnesis, comprobación de tratamientos (bloqueantes β, psicotrópicos)
Incumplimiento terapéutico	• Anamnesis
Alteraciones tiroideas	• Síndrome tirotóxico• Hormonas tiroideas
Anemia	• Hemograma
Estenosis de vía aérea superior	• Estridor laríngeo, hipoventilación sin ruidos pulmonares• Exploración ORL
Factores medioambientales	• Anamnesis• Determinaciones de gases y partículas (CO, etc.)
RGE	• Anamnesis• Estudio específico de RGE
Alteraciones musculoesqueléticas y nutricionales	• Anamnesis, exploración física• Determinaciones del estado nutricional y electromiograma
Síndrome de ansiedad	• Anamnesis

AEPOC: agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica; BNP: péptido natriurético cerebral; CO: monóxido de carbono; ORL: otorrinolaringológica; RGE: reflujo gastroesofágico.

a

Las características descritas pueden sugerir la enfermedad respectiva, pero no son específicas de las mismas.

La anamnesis y antecedentes del paciente nos harán saber si ya estaba diagnosticado de EPOC. Los datos derivados de la historia clínica y las exploraciones complementarias que serán descritas en el siguiente capítulo nos ayudarán a realizar un diagnóstico diferencial entre la presencia de una AEPOC y otras entidades, algunas de las cuales comentaremos brevemente.

La asociación entre neumonía y EPOC es más frecuente que con otras enfermedades de evolución crónica y constituye una causa importante de hospitalización y de muerte¹.

La tromboembolia pulmonar (TEP) en enfermos con AEPOC suele tener una incidencia elevada (20-25%). Ambas enfermedades tienen síntomas clínicos afines que favorecen la confusión y el retraso diagnóstico². Podríamos sospechar su presencia ante el paciente que presente una disnea súbita que se acompaña de dolor torácico y presente expectoración hemoptoica. El antecedente de inmovilización prolongada y/o signos de trombosis venosa profunda pueden ayudar a orientar el diagnóstico. Las escalas clínicas de probabilidad diagnóstica, como la escala de Wells o la de Ginebra, pueden ser de ayuda en la toma de decisiones. En el centro hospitalario, la determinación de dímeros D, electrocardiograma, gasometría arterial y, en su caso, como prueba diagnóstica patrón, la realización de una angio-TC nos orientan al diagnóstico.

La insuficiencia cardíaca y la EPOC se asocian con una frecuencia que oscila entre el 10-33%, según las series^3–6. La disfunción ventricular izquierda en los pacientes con insuficiencia cardíaca y EPOC puede tener un valor pronóstico, de tal forma que los enfermos que tienen una EPOC grave suelen tener una peor evolución y mayor mortalidad que aquellos que presentan una EPOC leve o moderada.

La presencia de arritmias cardíacas es frecuente en estos enfermos y puede desencadenar un fallo cardíaco. Por otra parte, el uso de bloqueantes β en los enfermos con cardiopatía de base o glaucoma crónico puede aumentar la reactividad bronquial de aquellos enfermos con EPOC susceptibles, ocasionando episodios de broncoespasmo⁷.

El riesgo de sufrir un infarto agudo de miocardio o la presencia de ictus también parece estar aumentado en los enfermos con EPOC agudizada⁸.