Consenso sobre atención integral de las agudizaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (ATINA-EPOC). Parte VI

Prevención de las agudizaciones de la EPOC

La prevención de las agudizaciones de la EPOC (AEPOC) es un objetivo prioritario en el manejo de la enfermedad por el impacto negativo que tienen en el curso de la misma. Esta prevención se basa en el correcto tratamiento de la enfermedad de base, la vacunación antigripal y antineumocócica, el tratamiento antibiótico erradicador de las agudizaciones, la rehabilitación respiratoria, el abandono del hábito tabáquico y la educación del paciente para el autocuidado de la enfermedad.

Correcto tratamiento de la enfermedad de base

Broncodilatadores

β₂-agonistas de larga duración (LABA)

La mayor parte de ensayos clínicos de eficacia de los LABA en EPOC no han considerado como su principal objetivo evaluar la tasa de agudizaciones agudas (EA), sin embargo, se ha demostrado que los LABA reducen las AEPOC en un 20% comparados con placebo¹.

Anticolinérgicos de larga duración (LAMA)

En pacientes con EPOC estable, moderada o grave, se ha demostrado que el tratamiento durante 6 meses con tiotropio se sigue de una reducción del 20-25% en la tasa global de AEPOC, sin diferencias estadísticas con los LABA². También se ha encontrado mayor tiempo hasta la aparición de la primera agudización, menos tasa y días de duración de las EA, menos días de antibióticos en la AEPOC, menos visitas no programadas y menos hospitalizaciones y días de hospitalización por la AEPOC³. Recientemente se ha publicado un estudio que concluye que tiotropio es más eficaz que salmeterol para prevenir las agudizaciones en pacientes con EPOC de moderada a muy grave⁴.

Corticosteroides inhalados

El uso continuado de corticoides inhalados (ICS) produce una reducción en la tasa de AEPOC de alrededor del 30% en pacientes con obstrucción del flujo aéreo de grado moderado a grave, aunque es posible que este efecto esté infravalorado debido a que en los ensayos clínicos se excluyen a personas con mayor reversibilidad, que podrían beneficiarse de estos tratamientos, y también a los sujetos con enfermedad más grave que son incapaces de prescindir de esta medicación y poder entrar en los protocolos clínicos^5,6.

Roflumilast

Ha demostrado que reduce el número de agudizaciones en pacientes con EPOC grave o muy grave, sintomatología de bronquitis crónica y agudizaciones frecuentes. Este efecto es mayor cuando se asocia a salmeterol o a tiotropio que usando estos broncodilatadores solos, produciéndose también en pacientes que ya están en tratamiento con corticoides inhalados^6,7.

Combinaciones de inhaladores

El tratamiento combinado LABA/ICS es más efectivo en la reducción de las agudizaciones comparado con los LABA⁸ y con placebo. Puhan et al.² solo han demostrado una disminución de las agudizaciones con la combinación de β₂-agonistas de acción prolongada y corticoides inhalados, frente a monoterapia con cada uno de ellos, en pacientes con FEV₁ < 40%.

Con la triple asociación salmeterol, fluticasona y tiotropio, Aaron et al.⁹ no encontraron diferencias significativas en la reducción de las agudizaciones con respecto al tiotropio solo, aunque sí en el número de hospitalizaciones. Un estudio ha demostrado una reducción significativa del número de agudizaciones graves con la asociación budesonida, formoterol y tiotropio respecto al tiotropio solo¹⁰, aunque estos hallazgos tienen la limitación de la duración del estudio (3 meses).

Mucolíticos

En cuanto a los mucolíticos, una revisión sistemática Cochrane¹¹ demuestra una pequeña reducción del número de agudizaciones sobre todo en pacientes con agudizaciones frecuentes o prolongadas o que reiteradamente son ingresados en el hospital. La carbocisteína¹² comparada con placebo ha demostrado una reducción de las agudizaciones. Esta reducción también ha sido observada con N-acetilcisteína en pacientes que no utilizan corticoides inhalados.

Vacunación antigripal y antineumocócica

La vacunación se considera una estrategia para prevenir y reducir el riesgo de agudizaciones infecciosas. La vacuna de la gripe reduce las agudizaciones y la mortalidad en pacientes con EPOC¹³. El neumococo es uno de los gérmenes más frecuentemente implicados en las agudizaciones bacterianas de la EPOC. La vacuna antineumocócica polisacárida 23-polivalente es eficaz en individuos inmunocompetentes para evitar la enfermedad neumocócica invasiva y la neumonía bacteriémica, recomendándose en pacientes mayores de 65 años. En pacientes con EPOC menores de 65 años, la vacuna antineumocócica ha demostrado además ser eficaz para prevenir las neumonías de la comunidad, sobre todo en pacientes con FEV₁ < 40%¹⁴. Hasta la fecha no se ha demostrado que en la EPOC la vacunación antineumocócica tenga impacto en la reducción de la morbimortalidad, y tampoco se ha demostrado una disminución en el número y gravedad de las agudizaciones agudas en pacientes con EPOC que han recibido la vacuna antineumocócica de 23 serotipos.

Tratamiento antibiótico erradicador en las agudizaciones

Uno de los objetivos del tratamiento antibiótico en las agudizaciones de origen bacteriano es la prevención de nuevas agudizaciones; para algunos autores, al conseguir la erradicación bacteriana se evitaría la estimulación inflamatoria de la colonización bacteriana que favorece la aparición de nuevas reagudizaciones¹⁵.

El uso profiláctico de antibióticos no se recomienda de forma sistemática, aunque tal vez sería útil en los pacientes con bronquitis crónica que tienen agudizaciones muy frecuentes, muchos días de discapacidad e ingresos recurrentes en el hospital, aunque esto necesitaría más estudios.

Rehabilitación respiratoria

Se han establecido los beneficios de la rehabilitación pulmonar en pacientes con AEPOC, reduciendo el número de ingresos hospitalarios y la mortalidad, y mejorando la calidad de vida tras una agudización¹⁶.

Abandono del hábito tabáquico

El humo del tabaco afecta a los mecanismos de defensa pulmonar provocando un daño sobre el epitelio ciliar, aumentando la producción y viscosidad del moco y enlenteciendo el aclaramiento mucociliar. Estas condiciones promueven la colonización bacteriana del tracto respiratorio inferior, lo que a su vez desencadena una respuesta inflamatoria que autoperpetúa el proceso y favorece la agudización.

Se sabe que el porcentaje de recaídas en el tabaquismo en la población general fumadora es elevada (70-80% en el primer año) y que en el grupo de los fumadores con EPOC estas cifras son aún mayores¹⁷.

Habría que intentar individualizar el tratamiento, considerando variables como la presencia de depresión, grado de dependencia tabáquica y gravedad de la afectación clínica y/o funcional. Dada la dificultad del abandono tabáquico total en los pacientes con EPOC, se ha demostrado que una reducción reglada del número de cigarrillos mejora tanto la sintomatología como la función pulmonar¹⁸.

Parece obvio, pues, que realizar intervenciones oportunas para conseguir el cese del hábito de fumar en los pacientes con EPOC conseguirá, entre otros beneficios, una disminución de la frecuencia, morbimortalidad y costes asociados a las AEPOC.

Educación del paciente para el autocuidado

Los planes de automanejo en la EPOC pueden reducir las hospitalizaciones y disminuir el uso de recursos sanitarios. Será tratada en la parte VII de este documento de consenso.

Resumen

La prevención de las AEPOC conllevaría la reducción de éstas, que son la principal carga de esta enfermedad, por el deterioro funcional y de calidad de vida y el coste económico que acarrean. Las medidas recomendadas por las guías de práctica clínica incluyen la vacunación antigripal y la vacunación antineumocócica de 23 serotipos; sin embargo, en los últimos años se está prestando atención a otras medidas que podrían ayudar a prevenir las AEPOC en estos pacientes.