Isotretinoína es un fármaco de uso frecuente en los adolescentes con acné severo. Se han descrito varios efectos secundarios producidos por esta sustancia, entre ellos alteraciones psíquicas. Presentamos el caso de una paciente de 17 años, diagnosticada de episodio depresivo moderado y crisis de pánico en relación con el uso de este producto. Debido a la escasa frecuencia de aparición de reacciones adversas psiquiátricas, está claramente justificada la prescripción de isotretinoína en adolescentes. Pero debe informarse siempre adecuadamente a los pacientes y familiares, reevaluando con frecuencia la conveniencia de continuar con el tratamiento. El médico de atención primaria debe tener en cuenta la influencia, a veces no detectada por otros especialistas, de numerosos fármacos en la aparición de síntomas psiquiátricos como ansiedad o depresión.
Isotretinoin is a drug often used in adolescents with severe acne. Several side effects of this substance, including mental disorders, have been reported. We report the case of a 17 years old patient who was diagnosed with moderate depressive episode and panic attacks in relation to the use of this product. Due to the low frequency of psychiatric adverse reactions, the prescription of isotretinoin in adolescents is clearly justified. But patients and relatives should always be properly informed, with frequent re-assessments on whether to continue with treatment. The primary care physician must take into account the influence, sometimes not detected by other specialists, of many drugs at the onset of psychiatric symptoms, such as anxiety or depression.
Existen numerosos casos descritos en nuestra práctica clínica diaria y en la literatura médica sobre la relación entre enfermedades psiquiátricas y dermatológicas de manera recíproca.
Existen estudios que han llegado a identificar en pacientes que consultan por enfermedad dermatológica una prevalencia de 25 a 43% de patología psiquiátrica1, principalmente trastornos depresivos, ansiosos y somatomorfos. En particular en algunas patologías como acné, alopecia, prurito o urticaria existe un mayor impacto a nivel psicológico con aparición de baja autoestima, temor al rechazo social, alteración del ánimo y en la calidad de vida e incluso ideación suicida2.
El acné es frecuente entre los adolescentes, con una prevalencia estimada de 80 a 90%. Un fármaco más usado en los casos más severos es la isotretinoína, aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) en el año 19823. Esta sustancia es un retinoide derivado de la vitamina A, con una vida media de 6 a 36h, que posee varios metabolitos que se eliminan lentamente en el plasma y tienen efecto teratógeno. Por este motivo se recomienda el uso de anticoncepción por lo menos durante un mes después de suspender su administración.
Se han descrito otros efectos secundarios producidos por este fármaco4 como síntomas musculoesqueléticos, pseudotumor cerebral, disminución de la visión nocturna, opacidad corneal y otras alteraciones mucocutáneas (tabla 1). Además puede producir una alteración de parámetros analíticos como aumento de la VSG, elevación de glucemia y triglicéridos, alteración de la función hepática y disminución de HDL-colesterol. A pesar de todo lo descrito anteriormente presenta altas tasas de curación total, por lo que es frecuente ver su indicación por el dermatólogo y encontrarnos algún paciente medicado con esta sustancia en las consultas de atención primaria.
Efectos secundarios más frecuentes asociados a la toma de isotretinoína4
| • Aborto y anormalidades fetales: hidrocefalia, microcefalia y alteraciones del oído externo |
| • Alteraciones mucocutáneas: queilitis (90%), fotosensibilidad, dermatitis facial, sequedad de piel y mucosas (80%), conjuntivitis (40%) y menos frecuente es la pérdida de cabello (10%) |
| Se han descrito también exacerbaciones acneicas precoces durante el tratamiento |
| • Aumento de la VSG (40%), elevación del nivel de triglicéridos (25%), disminución de HDL-colesterol (16%), anormalidades transitorias de la función hepática (15%) y también se han descrito algunos casos de alteraciones del control de la glucemia en diabéticos |
| • Síntomas musculoesqueléticos: dolor y rigidez leves (16%). Se han descritos casos raros de hiperostosis en adultos y cierre prematuro de la epífisis en niños |
| • Otros: disminución de la visión nocturna, opacidades corneales, hipercalcemia y pseudotumor cerebral |
Menos frecuentes son los efectos adversos psiquiátricos5,6 atribuidos a isotretinoína en nuestra actividad asistencial, pero han sido registrados y descritos por diferentes expertos. En el sistema de informe de eventos adversos de la FDA3, entre los años 1982 y 2002, se llegaron a presentar 3.104 casos de problemas psiquiátricos relacionados con este fármaco, principalmente depresión, crisis de pánico, psicosis, intentos de autolisis e incluso suicidio consumado.
Caso clínicoPresentamos el caso de una adolescente de 17 años, que fue derivada desde atención primaria a nuestra consulta de salud mental para valoración de síntomas depresivos.
Presenta antecedentes familiares de depresión en una tía paterna y como antecedentes personales no se recogen alergias medicamentosas conocidas ni existencia de hábitos tóxicos conocidos. Aporta un electrocardiograma y una analítica general, incluyendo bioquímica y hormonas tiroideas, sin hallazgos significativos.
En los tres meses anteriores, inició tratamiento con isotretinoína a dosis de 20mg/d prescrito por su dermatólogo por presentar acné nóduloquístico resistente a otros medicamentos anteriores tópicos y sistémicos. La paciente refiere desde hace aproximadamente dos meses, síntomas de tristeza, sensación de anergia, apatía, dificultades de atención, pérdida de apetito y deseos de muerte sin ideación autolítica. Expresa que se encuentra en pleno período de exámenes y que le cuesta concentrarse desde hace unas semanas, que se encuentra «rara», «apagada y sin ganas de hacer nada».
Además ha presentado una crisis de pánico e insomnio de conciliación, remitiendo ambos síntomas con la toma de lorazepam 1mg, prescrito por su médico de familia.
En una ocasión tuvo que asistir a consultas de urgencias por aparición brusca de sensación subjetiva de mareo, visión borrosa y sudoración asociada a sensación inminente de muerte que cedió tras administración de benzodiacepinas vía sublingual.
No refiere ningún acontecimiento estresante que pudiera relacionarse con la aparición del cuadro clínico actual.
Aplicamos la escala de Hamilton7 con una puntuación de 22, por lo que establecimos diagnóstico de episodio depresivo moderado y ante la posibilidad de ser inducidos los síntomas anteriores por isotretinoína aconsejamos retirada de este fármaco.
Tras nueva revisión por nuestra parte a la semana siguiente, existe una mejoría expresada del estado de ánimo con una puntuación de 16 en la escala de Hamilton y a las seis semanas esta puntuación descendió a 8 sin necesidad de instaurar tratamiento antidepresivo. Finalmente fue remitida para control y seguimiento por atención primaria, informando a su médico de familia y al dermatólogo de una alta sospecha de crisis de pánico aislada y episodio depresivo inducido por la toma de isotretinoína.
Tras el seguimiento por el médico de atención primaria, no volvió a presentar sintomatología psiquiátrica, prosiguiendo tratamiento dermatológico para acné con antibioterapia sistémica y tópica.
DiscusiónLa bibliografía existente nos define una probable relación entre depresión, crisis de pánico, psicosis y suicidio con el uso de isotretinoína, pero no se ha podido demostrar una causalidad directa. No hay evidencia que asegure una relación causal, ni un mecanismo neurobiológico conocido que explique estos síntomas. Sin embargo, sí se conoce la existencia de receptores retinoides distribuidos por el cerebro8. En todo caso se piensa que estos efectos adversos psiquiátricos son una reacción idiosincrásica al fármaco de una frecuencia aproximada del 5%, no estando relacionados con la dosis, la duración del tratamiento ni la existencia de una historia previa de depresión. En casi todos los pacientes, la suspensión del tratamiento suele resolver en pocos días los síntomas psíquicos causados9.
Se ha realizado algunos estudios10 comparando los síntomas psiquiátricos en pacientes con acné tratados con isotretinoína frente a antibióticos y tratamiento tópico, no encontrándose en la aparición de psicopatología diferencias estadísticamente significativas.
La alerta farmacológica tras la notificación en diversos países de casos de suicidio, unos 37 registros por la FDA entre 1982 y 2000, provocó un cambio en el prospecto de este fármaco para advertir de la posibilidad de producirse alteraciones psiquiátricas3. Es menos frecuente la aparición de efectos secundarios con dosis bajas (entre 10-20mg/d) de isotretinoína según bibliografía consultada11.
Está justificada su prescripción en numerosos casos de acné severo, donde los beneficios de paliar el impacto psicológico que frecuentemente provoca esta patología de la piel en el adolescente, superan los posibles riesgos de efectos adversos psiquiátricos escasos e idiosincrásicos. Pero debe informarse adecuadamente a los pacientes y familiares, que debe comunicarse cualquier cambio llamativo de comportamiento con el fin de reevaluar la conveniencia de continuar con el tratamiento.
Debe tenerse en cuenta que los pacientes con acné severo en ocasiones tienen riesgo de suicidio, incluso antes de iniciar la toma de isotretinoína y posteriormente tras finalizar el tratamiento12. Existe un estudio13 que muestra una correlación entre la severidad del acné y la aparición de síntomas depresivos. En el caso clínico anteriormente descrito, se podría haber planteado la posibilidad de reintroducir isotretinoína junto a algún tratamiento antidepresivo.
El médico de atención primaria debe tener en cuenta la posible influencia, a veces no detectada por otros especialistas, de numerosos fármacos14 en la aparición de síntomas psiquiátricos como ansiedad o depresión en los pacientes que acuden a las consultas de medicina general (tabla 2).
Fármacos más asociados con clínica ansiosa y depresiva14
| Ansiedad | Anticonceptivos |
| Antiparkinsonianos | |
| Aspirina | |
| Corticoides | |
| Clonidina | |
| Digital | |
| Hormonas tiroideas | |
| Insulina | |
| Penicilina | |
| Simpaticomiméticos | |
| Sulfamidas | |
| Teofilina | |
| Tuberculostáticos |
| Fármacos cardiovasculares | Antiinflamatorios y analgésicos | Hormonas | Psicofármacos | Otros | |
| Depresión | Alfametildopa | AINE | Anticonceptivos | Benzodiacepinas | Antibióticos |
| Calcioantagonistas | Indometacina | Corticoides | Neurolépticos | Anticolinérgicos | |
| Clonidina | Morfina | Esteroides anabolizantes | Antineoplásicos | ||
| Digital | Interferón | ||||
| Estatinas | Metoclopramida | ||||
| IECA | L-Dopa | ||||
| Propanolol | Ranitidina | ||||
| Reserpina | |||||
| Tiazidas |
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
