El infarto pulmonar es una lesión isquémica del parénquima que acontece en el contexto de un tromboembolismo pulmonar cuando la obstrucción arterial priva de perfusión a dicha zona y la circulación bronquial adyacente no aporta el flujo necesario. Aparece aproximadamente en un 40% de los tromboembolismos pulmonares. Como médicos de Urgencias podríamos diagnosticar el infarto pulmonar a pie de cama del paciente de forma rápida, sencilla, inocua y eficiente con la disponibilidad de ecógrafos en nuestras urgencias y centros de salud. La posibilidad de aproximarnos al diagnóstico etiológico con una primera sospecha clínica sumando factores de riesgo, sintomatología, signos clínicos y radiológicos y el uso de pruebas de imagen in situ, incrementa notablemente nuestra sensibilidad y especificidad.
Pulmonary infarction is a parenchymal ischemic lesion that occurs in the context of a pulmonary embolism when arterial blockage deprives perfusion to that area and the adjacent bronchial circulation does not provide the necessary flow. It appears in approximately 40% of pulmonary embolisms. Emergency Physicians are able to diagnose a pulmonary infraction at the patient bedside, in a quick, easy, safe and efficient way with the availability of ultrasound in our Emergency Rooms and Health Centres. The possibility of approaching the aetiology, firstly with a clinical suspicion then adding risk factors, symptoms, clinical and radiological signs and the use of in situ imaging, increases the sensitivity and specificity of the diagnosis.
La ecografía torácica ha tenido hasta fechas recientes un papel secundario por el hecho de que el 99% de los ultrasonidos que se emiten por el transductor se repelen en la interfase entre pleura y pulmón. Sin embargo, múltiples estudios y publicaciones han demostrado ser muy útil en la valoración de enfermedades de parénquima pulmonar periférico, pleura, pared torácica, diafragma y mediastino1, sin olvidarnos de que se trata de un instrumento de gran utilidad en varios procedimientos intervencionistas y terapéuticos2–6.
El infarto pulmonar (IP) se muestra en la ecografía como una lesión hipoecogénica de morfología triangular con base periférica1,3,7,8 que en ocasiones protruye sobre la superficie pleural. A veces es posible ver un bronquiolo en disposición central, hiperecogénico, lineal, acompañado de un vaso aferente congestivo1,7–9.
En la fase inicial de los infartos no se visualiza broncograma aéreo, hecho que sí ocurre en las neumonías, pudiendo así distinguir ambas patologías.
La tomografía axial computarizada (TAC) sigue siendo la prueba de imagen más rentable ya que, no solo nos permite definir las áreas de infarto, sino que además detecta defectos de repleción en las arterias pulmonares hasta su división en subsegmentarias10. Sin embargo, el fácil e inocuo diagnóstico que aporta la ecografía, y el hecho de que algunos estudios han demostrado una sensibilidad del 75 al 98% y especificidad entre el 60 y el 95%, nos facilita el diagnóstico en casos de sospecha en los pacientes con problemas de movilidad. Esto hace de la ecografía una herramienta que, a pesar de su aparente complejidad, con aprendizaje y entrenamiento junto a neumólogos y radiólogos, nos puede resultar de gran utilidad1,3,11.
Caso clínicoSe trata de un varón de 45 años, cuyos antecedentes personales son el tabaquismo activo (20 cigarrillos/día), ex enolismo y ex adicción a drogas por vía inhalatoria (hace 15 años). Está en tratamiento actual con metadona.
Destaca entre sus antecedentes familiares el que 3 de sus 8 hermanos han presentado trombosis venosa profunda (TVP) sin aparente relación con traumatismos o inmovilizaciones.
El motivo de consulta en Urgencias es un dolor pleurítico en hemitórax derecho de 2 semanas de evolución. Tres días antes del ingreso presenta tumefacción en muslo derecho. No refiere disnea, tos, hemoptisis, palpitaciones ni ángor.
La exploración física muestra buen estado general, normocoloración, buena hidratación y perfusión. Arañas vasculares en territorio de vena cava superior. Tumefacción que afecta a todo el miembro inferior derecho (MID). La auscultación cardiorrespiratoria y la exploración abdominal no muestran hallazgos patológicos.
Las pruebas complementarias presentan un hemograma y bioquímica normales, y una coagulación con dímero D>5.000ng/ml. En la gasometría arterial, leve hipoxemia e hipercapnia (pO272mmHg, pCO248mmHg) con pH de 7,40 y saturación del 94%. La radiología es anodina.
Realizamos eco-doppler en la que se diagnostica una TVP de miembro inferior afecto, observando sendos trombos hiperecoicos en vena superficial y poplítea derechas. La ecografía torácica muestra en pulmón derecho una imagen hipoecogénica triangular de base periférica (fig. 1).
Por ello solicitamos TAC, que evidenció imagen de defecto de repleción en arteria subsegmentaria de lóbulo medio, de localización central, con área de condensación de morfología triangular con base pleural, unido a disminución del calibre de los vasos en esta zona y una menor densidad en dicho lóbulo. Pequeño derrame pleural derecho. Arteria pulmonar de calibre normal (fig. 2). Todo esto es sugestivo de tromboembolismo pulmonar con infarto asociado en lóbulo medio de pulmón derecho.
Comenzamos tratamiento con heparina de bajo peso molecular (HBPM) e ingresamos al paciente en el servicio de Medicina Interna con diagnóstico de enfermedad tromboembólica (ETE) ya que presenta tanto tromboembolismo pulmonar (TEP) como TVP. Este ingreso tiene como objetivo tanto el tratamiento de la ETE como descartar un origen neoplásico o posible trombofilia hereditaria dada la ausencia de factores de riesgo y los antecedentes familiares. Se halla un factor V de Leiden positivo heterocigoto. Evoluciona favorablemente en planta y es dado de alta con anticoagulación oral.
DiscusiónEl TEP es el resultado de la obstrucción de la circulación arterial pulmonar por un émbolo procedente, en la mayoría de los casos (95%), del sistema venoso profundo de las extremidades inferiores (grandes venas proximales) y en menor frecuencia de las pélvicas.
Sus manifestaciones clínicas son totalmente inespecíficas, pero contextualizadas, facilitan enormemente la aproximación diagnóstica tras su sospecha. Los síntomas más frecuentes son la disnea (60-91%) que suele ser súbita, dolor torácico habitualmente pleurítico (50-76%) y otros síntomas menos habituales como tos y hemoptisis.
La analítica es poco útil, aunque nos puede ayudar para excluir otras patologías. El valor predictivo de un dímero D menor de 500ng/ml es altísimo. La leucocitosis es común. La gasometría arterial suele mostrar hipoxemia con normo o hipocapnia, pero la pO2 puede ser normal hasta en un 30% de los pacientes. La escasez de semiología en la radiología torácica aumenta la sospecha de TEP (aunque puede aparecer elevación hemidiafragmática, infiltrado pulmonar y derrame pleural). Puede presentar trastornos electrocardiográficos cuando es masivo (inversión de T en precordiales derechas, hipertrofia y sobrecarga de cavidades derechas junto al clásico patrón S1Q3T3).
El diagnóstico de sospecha se realiza a partir de clínica compatible que excluya otra patología junto con varios factores de riesgo, todo ello sintetizado y estratificado en varias escalas de riesgo, las más usadas la de Wells y Ginebra (tablas 1 y 2).
Escala de Wells. Estratificación del riesgo de padecer tromboembolismo pulmonar
| Escala de Wells | Puntuación |
| TEP como primera posibilidad diagnóstica | 3 |
| Signos de TVP | 3 |
| Enfermedad tromboembólica previa | 1,5 |
| Frecuencia cardiaca>100/minuto | 1,5 |
| Cirugía o inmovilización las 4 semanas previas | 1 |
| Cáncer tratado los últimos 6 meses | 1 |
| Hemoptisis | 1 |
Fuente: Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Ginsberg JS, Kearon C, Gent M, et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost. 2000;83: 416-420.
Probabilidad clínica:
Baja: 0-1.
Intermedia: 2-6.
Alta: 7-12.
Escala de Ginebra. Estratificación del riesgo de padecer tromboembolismo pulmonar
| Escala de Ginebra | Puntuación |
| Cirugía reciente | 3 |
| TEP o TVP previos | 3 |
| pO2(mmHg) | |
| <48,7 | 4 |
| 48,7-59,9 | 3 |
| 60-71,2 | 2 |
| 71,3-81,4 | 1 |
| PCO2(mmHg) | |
| <36 | 2 |
| 36-38,9 | 1 |
| Frecuencia cardiaca >100 | 1 |
| Atelectasias | 1 |
| Elevación hemidiafragmática | 1 |
| Edad (años) | |
| >80 | 2 |
| 60-79 | 1 |
Fuente: Wicki J, Perneger TV, Junod AF, Bounameaux H, Perrier A. Assessing clinical probability of pulmonary embolism in the emergency ward: a simple score. Arch Intern Med. 2001;161:92-96.
Probabilidad clínica:
Baja: 0–4
Media: 5–8
Alta: >8
En cuanto al diagnóstico definitivo del TEP, la angiografía por tomografía computarizada helicoidal ha ido desplazando paulatinamente a la gammagrafía pulmonar y estableciéndose como la técnica de elección. La ecografía venosa de extremidades inferiores en pacientes con sospecha de TEP que confirme TVP, hacen innecesaria en muchas ocasiones la realización de otras pruebas (grado de recomendación B). La ecocardiografía no es sensible, y se utiliza como marcador de gravedad para reconocer la disfunción del ventrículo derecho. Esta, junto con la ecografía torácica, sí nos puede ser de gran utilidad en pacientes hemodinámicamente inestables con sospecha de TEP no confirmada y puede aportar datos útiles para la toma de decisiones terapéuticas urgentes12.
En cuanto al tratamiento, los trombolíticos están indicados en el TEP hemodinámicamente inestable (grado de recomendación A). En los hemodinámicamente estables, las HBPM son igual de eficaces y seguras que las heparinas no fraccionadas (grado de recomendación A)12.
Por lo tanto, el estudio ecográfico presenta múltiples ventajas sobre las técnicas radiológicas convencionales13,14. La más evidente es su inocuidad, ya que no emite radiaciones ionizantes (uso en niños o gestantes). Otras son el bajo coste, la posibilidad de una valoración en tiempo real del área explorada y la accesibilidad de los equipos15, de tal manera que resulta relativamente fácil realizar un estudio a la cabecera de la cama del paciente, sin necesidad de movilizarle, o de ser usados en atención extrahospitalaria, incluidas las urgencias de los centros de salud.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
