Varón de 54 años, fumador importante con antecedentes de retraso mental y trastorno esquizoafectivo.
Consulta por dolor torácico izquierdo pleurítico y fiebre de 38°C desde hace 2 días, asociando tos productiva. Exploración: normotenso, frecuencia respiratoria 28rpm y frecuencia cardiaca 130lpm, saturación de oxígeno del 92%, auscultación pulmonar con abolición de murmullo vesicular en campo izquierdo y ECG taquicardia sinusal.
Dado que nuestro centro de atención primaria (AP), como la mayoría, no dispone de radiografías (se deben derivar a otro centro a 2km), pero sí de ecografía clínica, se decide realizar ecografía pulmonar.
Con la sonda cónvex, se explora hemitórax derecho, sin hallazgos (deslizamiento pleural y líneas A en todos los campos pulmonares). En hemitórax izquierdo, a partir de segundo espacio intercostal, se observa ausencia tanto de deslizamiento en la línea pleural como de líneas A, viéndose imagen anecoica de gran tamaño con alguna imagen lineal correspondiente a un derrame pleural con posibles bridas. Más profundo se observa una imagen de hepatización de parénquima pulmonar, con líneas y puntos hiperecoicos, y algún artefacto en cola de cometa, correspondientes a broncograma aéreo. Adyacente al derrame se observa en proyección subcostal izquierda una imagen hiperecogénica correspondiente al parénquima pulmonar atelectásico (fig. 1).
Ecografía pulmonar: se observa el bazo (B), diafragma (d) y derrame pleural (D) con una brida en su interior. En la imagen izquierda se observa, más en profundidad, una imagen hiperecogénica en forma de lengüeta que corresponde al lóbulo inferior atelectásico (A). En la imagen derecha se aprecia la neumonía (N).
Ante estos hallazgos, se deriva a urgencias hospitalarias por sospecha de neumonía complicada con derrame pleural paraneumónico. Allí realizan analítica, gasometría y radiografía (fig. 2), obteniéndose leucocitosis con neutrofilia, aumento de PCR y datos de insuficiencia respiratoria. Realizan toracocentesis del derrame e ingresa en neumología con antibioterapia y diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad con derrame asociado. Durante el ingreso realizan TAC torácico, confirmando los datos de la ecografía de AP.
Comentario
Actualmente el diagnóstico de neumonía aún requiere una radiografía. Sin embargo, la ecografía puede ser una alternativa, cada vez más presente en AP. En la ecografía pulmonar, dado que un 99% de los ultrasonidos emitidos por la sonda son repelidos en la interfase entre pleura y pulmón, cobra especial importancia la interpretación de los artefactos. El patrón pulmonar normal representa un artefacto por reverberación con múltiples ecos de intensidad media (líneas A), de aspecto moteado, así como la presencia de deslizamiento en la superficie de unión pleuropulmonar, que ocurre durante la respiración1.
Aunque se ha desarrollado sobre todo en pacientes graves con disnea importante en urgencias hospitalarias2,3, la sospecha de neumonía4 es un escenario frecuente en AP que nos obliga a tomar decisiones (pautar o no antibiótico, derivaciones a radiología o a hospital). En el caso de los niños evita la radiación5, y en las zonas rurales o en personas con movilidad limitada, evita desplazamientos a centros con radiología.
En enfermedades como el derrame pleural, la ecografía es más precisa que la radiografía, visualizando a partir de 5ml de líquido, mientras que en la radiografía han de acumularse mínimo 150ml6. Además, el propio derrame pleural, como en este caso, crea una ventana favorable para la visualización de la consolidación neumónica (hepatización con broncograma aéreo), de modo que la ecografía ofrece más información que la propia radiografía.
La ecografía de una neumonía sin derrame en un 90% muestra una imagen hipoecogénica o hepatización con broncograma aéreo (patrón C)2, ya que son subpleurales1. En el resto solo puede permitir observar un patrón A/B2 de >3 líneas B unilaterales, que corresponde a líquido en espacio intersticial perineumónico.
En cualquier caso, la ecografía pulmonar es una herramienta muy útil, realizable «a pie de cama», de reproducibilidad sucesiva y sin radiación ionizante, que en el caso de la sospecha de neumonía permite en casos leves orientar mejor el tratamiento y evitar desplazamientos, y una derivación más orientada en los casos más graves. Se ha contado con el consentimiento del paciente y se han seguido los protocolos de los centro de trabajo sobre tratamiento de la información de los pacientes.
FinanciaciónLos autores declaran de forma expresa que no ha existido financiación alguna.
El trabajo fue presentado como comunicación oral en las V Jornadas Nacionales de Ecografía Semergen en junio de 2018 en Madrid, obteniendo el 3.er premio a la mejor comunicación oral.
