Las exacerbaciones tienen un impacto negativo en la morbimortalidad de los pacientes con EPOC, y de ahí los esfuerzos para el control de síntomas y para prevenir las exacerbaciones. La base actual del tratamiento de la EPOC estable son los broncodilatadores de acción larga, anticolinérgicos o long acting muscarinic antagonist (LAMA), beta2-agonistas o long acting beta2 agonist (LABA) y los corticoides inhalados (CI); en monoterapia o en combinación1,2. En las guías de práctica clínica se proponen distintos algoritmos de tratamiento teniendo en cuenta el efecto de grupo de dichos fármacos, no haciendo distinción entre los distintos fármacos del grupo. Con el fin de conocer cuáles son los fármacos que aportan un mayor control de la enfermedad se realizó una búsqueda en Medline (Pubmed) para analizar los estudios comparativos de terapia inhaladora en pacientes con EPOC utilizando las palabras clave «Chronic Obstructive Pulmonary Disease exacerbation and chronic treatment», limitándola a los últimos 5 años y seleccionando los artículos más relevantes como referencias bibliográficas.
El último hallazgo más relevante ha sido un mayor control de la enfermedad con la combinación fija de LABA/LAMA frente a LAMA/CI en pacientes no exacerbados, demostrado en la reciente revisión de la Cochrane3 y en la línea de las recomendaciones de la guía GOLD1.
Se analizaron los estudios que comparasen combinaciones de principios activos del mismo grupo, con el fin de conocer si dentro de dicho grupo hubiese una combinación superior al resto para el control de síntomas. Respecto a las distintas combinaciones de LABA/CI, observamos que no existe una combinación mejor que otra4–8, si bien un estudio reciente realizado en la población italiana revela que la combinación de budesonida/formoterol ofreció un mejor control que fluticasona/salmeterol9. En relación con la terapia LAMA, no se encontraron diferencias entre los dispositivos de inhalación con bromuro de tiotropio10,11, y el bromuro de glicopirronio puede ser considerado más coste-efectivo que el bromuro de tiotropio12. En la relación con estudios que comparen LABA y LAMA entre ellos, el bromuro de tiotropio ofreció un mejor control que el salmeterol13, y el indacaterol fue más eficaz que el bromuro de tiotropio14,15. Respecto a las presentaciones de LAMA+LABA, la revisión de la Cochrane muestra que la combinación indacaterol/glicopirronio ofrecía mejores resultados que umeclidinio/vilanterol en la prevención de exacerbaciones y mejora de calidad de vida3. En otro estudio umeclidinio/vilanterol demostró mayor mejoría en la función pulmonar que tiotropio/olodaterol16.
Las guías de práctica clínica hablan en general de grupos farmacológicos y no de principios activos. Centrándonos en los principios activos, están apareciendo estudios que comparan fármacos y combinaciones dentro del mismo grupo con el fin de tratar de demostrar superioridad, si bien estos estudios comparativos son todavía escasos. En el momento actual la elección del tratamiento de la EPOC, tras la categorización del paciente, ha de ser pactada ofreciendo las distintas alternativas y dispositivos, eligiendo el que mejor se adapte a sus necesidades.
