litis lobulillar necrotizante. La existencia de un Mantoux positivo y la mejoría clínica de la lesión al tratamiento antituberculoso hace que valoremos el papel etiopatogénico del M. tuberculosis en dicha patología.
INTRODUCCIÓN
La aparición de lesiones cutáneas nodulares permite al médico de familia realizar diferentes diagnósticos de presunción (tabla 1). A continuación, se presenta el caso de una mujer con el diagnóstico de eritema indurado de Bazin, entidad clínica con un mecanismo etiopatológico aún desconocido (probablemente multifactorial) en la cual el bacilo Mycobacterium tuberculosis parece tener un papel relevante.
EXPOSICIÓN DEL CASO
Motivo de consulta
Mujer de 57 años que consulta por la aparición de un nódulo cutáneo violáceo en cara anterior de rodilla izquierda.
Antecedentes personales
Fumadora de 10-15 cigarrillos/día, sin otros hábitos tóxicos. Hepatitis C, en seguimiento por el Servicio de Digestivo del hospital de referencia, pendiente de valorar inicio de tratamiento. Transaminasas controladas en los límites de normalidad desde hace un año y medio. Gonartrosis con sinovitis crónica en rodilla derecha. Colecistectomizada por cólicos biliares de repetición de etiología litiásica. Lesión nodular en rodilla izquierda hace un año, de características clínicas semejantes a las actuales con resultado en el estudio anatomopatológico: no concluyente.
Anamnesis
Acude a consulta por aparición de una lesión nodular de color violáceo en la zona rotuliana izquierda de varias semanas de evolución, no dolorosa. No asocia otros datos clínicos de interés (no presenta fiebre, no síndrome constitucional, no dificultad para la movilidad articular)
Exploración física
Buen estado general; hidratación de piel y mucosas: normal. Auscultación cardiopulmonar: normal. Presión arterial (PA): 120/70 mmHg. Lesión nodular única en rodilla izquierda de coloración violácea, no dolorosa, de consistencia semidura, no desplazable, no supuración local. Resto de superficie cutánea corporal: sin hallazgos.
Exploraciones complementarias
Analítica: hemograma: hematíes: 4,75 mill/mm3;hemoglobina: 13,7 g/dl; VCM: 84 µm3; hematocrito: 40%; plaquetas: 217 miles/mm3; leucocitos: 4,73 miles/mm3 (eosinófilos: 14%; resto: normal).
Bioquímica: colesterol: 170 mg/dl; triglicéridos: 44 mg/dl; urea: 56 mg/dl; creatinina: 0,82 mg/dl; hierro: 105 µg/dl; ferritina: 184 ng/ml; transferrina: 260 mg/dl; GGT: 31 U/l; GOT: 46 U/l; GPT: 95 U/l; fosfatasa alcalina: 56 U/l; bilirrubina total: 0,46 mg/dl.
Radiografía de tórax: elongación aórtica; resto, sin hallazgos.
Mantoux: positivo con 18 mm.
Anatomía patológica: paniculitis lobulillar necrotizante y granulomatosa o eritema indurado de Bazin.
Tratamiento y evolución
Después de valorar las pruebas complementarias se decide comenzar tratamiento antituberculoso (isoniacida/piridoxina 150 mg/día). Remisión de la lesión tras un mes de tratamiento; no obstante, se realiza tratamiento hasta completar 6 meses del mismo, controlando periódicamente las cifras de transaminasas (que no se alteraron durante todo el proceso).
DISCUSIÓN
El eritema indurado de Bazin es para algunos autores1, una "tuberculosis nodular hipodérmica". Con las técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) se ha conseguido identificar el ADN del M. tuberculosis en las lesiones2, pero nunca se ha cultivado en las mismas3.
Afecta a mujeres en la edad media y son factores predisponentes la insuficiencia venosa, el frío y la humedad.
Los nódulos se localizan preferentemente en la zona posterior de las piernas y suelen ser múltiples, dolorosos a la presión y evolucionan de modo crónico y recidivante. Si la lesión es individual puede curar en varias semanas4.
El diagnóstico diferencial principal sería con el eritema nudoso5 y la anatomía patológica es fundamental para diferenciar dichas entidades clínicas (siendo el eritema nudoso una paniculitis septal).
En este caso no constaba ningún contacto conocido o sospechoso con personas enfermas de tuberculosis (se descartó con una radiografía de tórax normal la enfermedad tuberculosa, aunque es el estudio microbiológico el que proporciona el diagnóstico de certeza) y tampoco se tiene constancia de ningún factor predisponente para la aparición de estos nódulos cutáneos (no existen datos clínicos de insuficiencia venosa). La localización de la lesión (en cara anterior de la pierna) orientaría como primer diagnóstico a un eritema nudoso.
El tratamiento del eritema indurado de Bazin, consiste en medidas de reposo, evitar el frío, antiinflamatorios no esteroideos (AINE), yoduro potásico y, en algunos casos, fármacos tuberculostáticos1.
El hecho de que respondiera rápida y satisfactoriamente a la isoniacida lleva a pensar en el M. tuberculosis como posible agente etiológico de la lesión.
Esta paciente presenta una hepatopatía crónica estable, y ha permitido la utilización de tuberculostáticos sin que por ello haya existido una descompensación de los parámetros analíticos hepáticos. Otra posibilidad terapéutica hubiera sido utilizar yoduro potásico o AINE ante la posibilidad de desencadenar hepatotoxicidad con la isoniacida (¿hubiera evolucionado del mismo modo la lesión?). No obstante, al presentar un Mantoux positivo y establecer el diagnóstico de infección tuberculosa6, la opción terapéutica con isoniacida parece la más acertada para tratar la lesión cutánea (ya que la quimioprofilaxis primaria con isoniacida no estaría claramente indicada en esta paciente, debido a su edad y a su hepatopatía crónica).
Por último, el resurgimiento de la tuberculosis que se está experimentando en las últimas décadas hace pensar si deberíamos tener presente, ante lesiones cutáneas de este tipo, esta entidad clínica como diagnóstico inicial.
