Estimación de la fracción atribuible poblacional debida a la obesidad en los ingresos hospitalarios por gripe valorada según el índice de masa corporal (IMC) y el CUN-BAE

Resumen

Introducción

La pandemia de la obesidad junto con la pandemia de gripe puede dar lugar a una importante carga de enfermedad. El índice de masa corporal (IMC) no correlaciona adecuadamente con el porcentaje de grasa corporal. El CUN-BAE es un estimador de grasa corporal para caucásicos que incluye el IMC, el sexo y la edad. El objeto de este trabajo es valorar la fracción atribuible poblacional de ingreso hospitalario por gripe debido a la grasa corporal medida con el IMC y el CUN-BAE.

Metodología

Estudio multicéntrico de casos y controles. Los casos fueron ingresos hospitalarios con confirmación de gripe por PCR-RT entre 2009-2011. Empleando IMC o CUN-BAE, para cada categoría de adiposidad se calculó el riesgo de hospitalización por gripe mediante regresión logística condicional, y se estimó la fracción atribuible poblacional en el total de la muestra, en no vacunados y en menores de 65 años.

Resultados

Se incluyeron 472 casos hospitalizados y 493 controles. La ORa de hospitalización por gripe, en comparación con el normopeso, se incrementó con cada nivel de IMC (ORa = 1,26; 2,06 y 11,64) y de CUN-BAE (ORa = 2,78; 4,29; 5,43 y 15,18). La fracción atribuible poblacional de hospitalización por gripe del CUN-BAE fue 3 veces superior que la estimada con el IMC (0,72 vs. 0,27), siendo similares las diferencias encontradas en no vacunados y en menores de 65 años.

Conclusión

El IMC podría estar infraestimando la carga de enfermedad atribuible a la obesidad en la hospitalización por gripe. Se debería valorar adecuadamente el impacto de la obesidad y los criterios de recomendación vacunal.

Abstract

Introduction

The obesity pandemic together with the influenza pandemic could lead to a significant burden of disease. The body mass index (BMI) does not discriminate obesity appropriately. The CUN-BAE has recently been used as an estimate of body fatness for Caucasians, including BMI, gender, and age. The aim of this study is to assess the population attributable fraction of hospital admissions due to influenza, due to the body fatness measured with the BMI, and the CUN-BAE.

Methods

A multicentre study was conducted using matched case-controls. Cases were hospital admissions with the influenza confirmed by the RT-PCR method between 2009 and 2011.

The risk of hospital admission and the population attribuible fraction were calculated using the BMI or the CUN-BAE for each adiposity category in a conditional logical regression analysis adjusted for confounding variables. The analyzes were estimated in the total sample, in unvaccinated people, and those less than 65 years-old.

Results

A total of 472 hospitalised cases and 493 controls were included in the study. Compared to normal weight, the aOR of influenza hospital admissions increases with each level of BMI (aOR = 1.26; 2.06 and 11.64) and CUN-BAE (aOR = 2.78; 4.29; 5.43 and 15.18). The population attributable fraction of influenza admissions using CUN-BAE is 3 times higher than that estimated with BMI (0,72 vs. 0,27), with the differences found being similar the non-vaccinated and under 65 year-olds.

Conclusion

The BMI could be underestimating the burden of disease attributable to obesity in individuals hospitalised with influenza. There needs to be an appropriate assessment of the impact of obesity and vaccine recommendation criteria.

Introducción

La obesidad está considerada un problema emergente de salud pública de carácter pandémico que cada vez afecta a más personas, en un mayor número de países¹. Con la gripe pandémica A(H1N1) pdm09 la obesidad emergió como un importante factor de riesgo de hospitalización y muerte por esta infección^2,3, tras identificar su impacto negativo en la respuesta inmune y la susceptibilidad a la gripe. La conjunción de la pandemia de obesidad con las gripes estacionales o pandémicas puede dar lugar a una importante carga de enfermedad y muerte que debe ser evaluada⁴. El índice de masa corporal (IMC) es la medida más habitual para establecer la obesidad, si bien es conocido que infraestima la grasa corporal (GC)⁵ por estar influida, esta última, por el sexo, la edad y la raza. De esta manera se están utilizando ecuaciones que, incluyendo el IMC, el sexo y la edad, dan una idea más aproximada de la GC. En el caso de los caucásicos, uno de estos estimadores es el Clínica Universidad de Navarra-Body Adiposity Estimator (CUN-BAE)⁶.

El objeto del presente estudio es estimar la fracción atribuible poblacional (AFp) de ingresos hospitalarios por gripe debida a la GC, medida con el IMC y el CUN-BAE.

Material y métodos

Población de estudio

Estudio multicéntrico de casos y controles. Se utilizó la información disponible del estudio: factores de riesgo de hospitalización debidos a influenza A(H1N1) pm2009 y efectividad de las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas en su prevención⁷. Se incluyeron en el estudio los casos hospitalizados y los casos ambulatorios con gripe confirmada por laboratorio entre las temporadas 2009-2010 y 2010-2011. Los casos ambulatorios se emparejaron con los casos hospitalizados por edad (± 5 años), fecha de hospitalización (± 10 días) y provincia de residencia. Para la finalidad de este artículo se excluyó a los pacientes menores de 18 años de edad, aquellos con un IMC < 18,5 kg/m² y a las mujeres embarazadas.

El tamaño muestral requerido considerando un nivel de significación bilateral de α = 0,05 y un poder de β = 0,80 fue calculado en el proyecto utilizando los criterios propuestos por Schlesselman respetando el supuesto más conservador^7,8.

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Variables a estudio

Las categorías para el IMC se establecieron en¹: normopeso (18,5 a 24,9 kg/m²), sobrepeso (25,0 a 29,9 kg/m²), obesidad tipo i (30,0 a 34,9 kg/m²), obesidad tipo ii(35,0 a 39,9 kg/m²) y obesidad tipo iii (≥ 40,0 kg/^m2); para el CUN-BAE se establecieron en⁶: normopeso (< 20% de GC en hombres y < 30% de GC en mujeres), sobrepeso (20 a 24,9% de GC en hombres y 30 a 34,9% de GC en mujeres), obesidad tipo i (25 a 29,9% de GC en hombres y 35 a 39,9% de GC en mujeres), obesidad tipo ii (30 a 34,9% de GC en hombres y 40 a 44,9% de GC en mujeres) y obesidad tipo iii o mayor (≥ 35,0% de GC en hombres y ≥ 45,0% de GC en mujeres).

Análisis estadísticos

Se estimaron los riesgos de hospitalización por gripe (odds ratios con los respectivos intervalos de confianza del 95%) para cada categoría del IMC y el CUN-BAE mediante regresión logística condicional ajustando por sexo, edad, nivel educativo, abuso de consumo de alcohol, tabaquismo, antecedentes de neumonía en los 2 años anteriores, existencia de otros factores de riesgo para gripe y vacunación antigripal. Se consideró que el paciente tenía un factor de riesgo si presentaba al menos uno de los siguientes problemas: enfermedad pulmonar, enfermedad cardiovascular, enfermedad renal, enfermedad inmunodepresora o neurológica, diabetes, tratamiento inmunosupresor o con ácido acetilsalicílico. Se realizaron análisis de restricción para los menores de 65 años y los no vacunados.

A partir de las odds ratios ajustadas (ORa) se estimó la AFp mediante la fórmula: 1−∑i=0kpcaOR; siendo «pc» la proporción de pacientes en el nivel de exposición y «ORa» la OR ajustada para cada nivel de exposición⁹.

El análisis de datos se realizó con el paquete Stata/SE 14.

Responsabilidades éticas

El estudio fue aprobado por los comités de ética de todas las instituciones participantes. En la realización del estudio se cumplió con las normas éticas de la Declaración de Helsinki y con la normativa legal sobre confidencialidad de datos (Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal).

Resultados

En la tabla 1 se puede observar como los casos hospitalarios (472 casos) eran mayoritariamente hombres (61,9%), menores de 65 años (72,5%), el 75,5% presentaban algún factor de riesgo para la gripe y el 15,3% habían sido vacunados en la temporada correspondiente. Por el contrario, los casos ambulatorios (493 casos) eran casi en la misma proporción hombres y mujeres, principalmente menores de 65 años (91,5%), el 28,4% presentaban algún factor de riesgo para la gripe y el 7,7% habían sido vacunados en la temporada correspondiente. Con relación a la GC, mientras los casos hospitalarios presentaban una media de IMC de 28,2 ± 6,4 kg/m², en los casos ambulatorios era de 25,2 ± 3,9 kg/m². La prevalencia de normopeso y de algún tipo de obesidad también fue diferente entre los casos hospitalarios y los ambulatorios: 34,5 vs. 52,7% y 29,2 vs. 12,9%, respectivamente, al calcularlo con el IMC. Estimada la GC con el CUN-BAE, se observó que mientras los casos hospitalarios presentaban una media del 33,3 ± 9,2% de GC, en los casos ambulatorios era de 29,7 ± 8,0%. Del mismo modo, la prevalencia de normopeso y de algún tipo de obesidad, valorada con este estimador, también fue diferente entre los casos hospitalarios y los ambulatorios: 8,5 vs. 23,1% y 72,2 vs. 46,1%, respectivamente.

Tabla 1.

Características de los casos hospitalizados y de los casos ambulatorios

Variables	Casos hospitalizados		Casos ambulatorios
	n	%	n	%
Hombres	292	61,9	252	51,1
65 años o más	130	27,5	42	8,5
Educación primaria o menos	196	42,9	102	20,7
Fumadores actuales	139	29,8	134	27,2
Abuso de alcohol	65	13,9	25	5,1
Historia de neumonía	55	11,7	20	4,1
Factores de riesgo	356	75,5	140	28,4
Vacunados frente a la gripe	70	15,3	36	7,7
IMC
18,5-24,9	163	34,5	260	52,7
25,0-29,9	171	36,2	170	34,5
30,0-34,9	77	16,3	53	10,8
35,0-39,9	34	7,2	8	1,6
≥ 40	27	5,7	2	0,5
Media (DE), kg/m^2		28,2 (6,4)		25,2 (3,9)
CUN-BAE
Normopeso	40	8,5	114	23,1
Sobrepeso	91	19,3	152	30,8
Obesidad tipo i	129	27,3	124	25,2
Obesidad tipo ii	116	24,6	78	15,8
Mayor obesidad tipo ii	96	20,3	25	5,1
% GC, media (DE)		33,3 (9,2)		29,7 (8,0)

CUN-BAE: Clínica Universidad de Navarra-Body Adiposity Estimator; DE: desviación estándar; GC: masa corporal; IMC: índice de masa corporal.

El riesgo de hospitalización por gripe, calculado mediante OR, en comparación con el normopeso se incrementó con cada nivel de IMC (ORa = 1,26; 2,06 y 11,64) y con cada nivel de CUN-BAE (ORa = 2,78; 4,29; 5,43 y 15,18). La diferente distribución de la adiposidad y los distintos riesgos de hospitalización, para cada una de las medidas de la GC, resultó en un incremento de casi el triple de la AFp de ingreso hospitalario por gripe debido a la GC valorada con el CUN-BAE (72,3%) que con el IMC (27,6%) (tabla 2).

Tabla 2.

Riesgo de hospitalización por gripe y fracción atribuible poblacional según se valore la grasa corporal con el índice de masa corporal o con el Clínica Universidad de Navarra-Body Adiposity Estimator

		Valoración grasa corporal	Odds ratios brutas			Odds ratios ajustadas			AFp
			OR	IC 95%		ORa	IC 95%
Global	IMC	18,5-24,9	1			1			0,276
		25,0-29,9	1,62	1,19	2,19	1,26	0,78	2,02
		30,0-34,9	2,22	1,44	3,42	2,06	1,05	4,02
		35,0-39,9	12,16	5,38	27,47	11,64	3,55	38,13
		≥ 40
	CUN-BAE	Normopeso	1			1			0,723
		Sobrepeso	2,48	1,50	4,09	2,78	1,32	5,82
		Obesidad tipo i	4,18	2,47	7,04	4,29	1,96	9,40
		Obesidad tipo ii	6,83	3,87	12,05	5,43	2,35	12,55
		Mayor obesidad tipo ii	17,73	8,86	35,48	15,18	5,58	41,29
No vacunados	IMC	18,5-24,9	1			1			0,277
		25,0-29,9	1,61	1,14	2,28	1,29	0,78	2,14
		30,0-34,9	2,42	1,46	3,99	1,99	0,98	4,07
		35,0-39,9	9,89	4,27	22,89	7,79	2,64	23,02
		≥ 40
	CUN-BAE	Normopeso	1			1			0,719
		Sobrepeso	2,53	1,49	4,30	3,05	1,41	6,60
		Obesidad tipo i	3,42	1,96	5,98	3,90	1,74	8,71
		Obesidad tipo ii	7,26	3,87	13,59	6,52	2,64	16,08
		Mayor obesidad tipo ii	16,47	7,67	35,40	13,64	4,84	38,43
Menores de 65 años	IMC	18,5-24,9	1			1			0,375
		25,0-29,9	1,47	1,04	2,09	1,45	0,83	2,53
		30,0-34,9	2,58	1,51	4,39	4,21	1,81	9,80
		35,0-39,9	25,55	7,72	84,55	91,89	9,56	882,96
		≥ 40
	CUN-BAE	Normopeso	1			1			0,710
		Sobrepeso	2,51	1,50	4,17	2,96	1,35	6,48
		Obesidad tipo i	3,04	1,76	5,22	3,50	1,51	8,08
		Obesidad tipo ii	5,52	2,93	10,37	9,37	3,42	25,62
		Mayor obesidad tipo ii	24,66	10,60	57,35	43,72	11,45	166,84

AFp: fracción atribuible poblacional; CUN-BAE: Clínica Universidad de Navarra-Body Adiposity Estimator; GC: grasa corporal; IC 95%: intervalo de confianza del 95%; IMC: índice de masa corporal; ORa: odds ratio ajustada.

En el caso de los no vacunados frente a la gripe, se observó una distribución muy similar en las prevalencias de obesidad y en los riesgos de hospitalización a la de todos los pacientes globalmente. Por todo ello, la fracción atribuible poblacional de ingreso hospitalario por gripe debido a la GC en los no vacunados fue más de 2,5 veces superior valorada con el CUN-BAE (71,9%) que con el IMC (27,7%). En el caso de los menores de 65 años la AFp resultó casi 2 veces superior considerando el CUN-BAE (71,0%) que considerando el IMC (37,5%).

Discusión

La valoración de la AFp mediante el IMC puede estar infraestimando la carga de enfermedad atribuible a la obesidad. En nuestro caso, la fracción poblacional de ingresos hospitalarios por gripe, atribuibles a la GC, calculada con el CUN-BAE, triplica a la obtenida con el IMC, especialmente en el caso de los no vacunados y los menores de 65 años. La principal razón que puede justificar este hallazgo radica en que el IMC no correlaciona de manera adecuada con el porcentaje de GC al estar influido por el sexo, la edad y la raza, dando como resultado una relevante infraestimación, duplicando la prevalencia de obesidad en comparación con medidas directas de la GC^5,10–13. En nuestro caso no se ha utilizado una medida directa de la GC, sino un estimador de la misma diseñado para caucásicos que tiene en cuenta el IMC, el sexo y la edad. Este estimador se validó en una muestra con otros fines y la mayoría de los individuos eran sedentarios, por lo que pudiera no ser del todo válida para individuos físicamente activos¹⁴. Sin embargo, a pesar de ello, el CUN-BAE, al ajustar los valores del IMC por sexo y edad, ha demostrado una mejor asociación con la GC valorada de manera directa⁶ y con factores de riesgo cardiovascular y diabetes^14,15.

Está bien establecido que la obesidad es un factor de riesgo independiente de gravedad y de muerte en los pacientes con gripe^16,17, y aunque las causas no son bien conocidas, se han propuesto algunos mecanismos inmunológicos y mecánicos plausibles. No debemos olvidar que la obesidad es un estado de inflamación crónico de baja intensidad que disminuye la respuesta inmune; y por otro lado, la acumulación de grasa en tórax y abdomen modifica el cociente de ventilación/perfusión y facilita las infecciones y la gravedad de las mismas¹⁸.

Si bien tener un IMC ≥ 30 kg/m² predispone a un mayor riesgo de complicaciones por gripe, en nuestro país las recomendaciones son a partir de un IMC ≥ 40 kg/m²¹⁹, por lo que cada vez más autores abogan por revalorar cuál debería ser el criterio de vacunación en lo referente a obesidad¹⁶. Diferentes estudios han reportado riesgos de hospitalización por gripe, para cada categoría de IMC, muy similares a los encontrados en nuestro estudio, así como en la distribución de las diferentes categorías de IMC^2,20,21. Del mismo modo que se examinó en nuestro estudio como el CUN-BAE presenta un mejor gradiente de riesgo que el IMC para cada categoría de adiposidad, similares resultados se han observado en diversas publicaciones con otras enfermedades como la diabetes y factores de riesgo cardiovascular^14,15. Esto viene a refrendar, de alguna manera, lo hallado en nuestro estudio: un menor número de pacientes en la categoría de referencia, el normopeso, de manera que el 34,5% de los casos y el 52,7% de los controles se encuadran en esa categoría con un IMC en contraposición con el CUN-BAE del 8,5 y el 23,1%, respectivamente.

Esta diferente distribución en las categorías de adiposidad, y los diferentes riesgos encontrados justifican las diferencias observadas en las AFp y que casi se triplique la valorada con el CUN-BAE en comparación con el IMC. Ello podría hacer alusión al fenómeno conocido como «obesos con peso normal», que tiene lugar en aquellos individuos con normopeso (según el IMC) pero con cifras elevadas de GC, quienes presentan mayores prevalencias y un incremento del riesgo de padecer enfermedades cardiometabólicas²².

A pesar de lo aquí comentando se tiene que tener en cuenta que estamos ante un estudio de casos y controles y que los sujetos del estudio eran pacientes que solicitaron atención médica y se desconoce el número de personas infectadas y sus características con relación a la adiposidad. Otra posible limitación respecto al empleo del CUN-BAE podría estar relacionada con su fórmula, dado que ha sido validada en población caucásica en una muestra con otros fines y que la mayoría de los individuos realizaban un bajo nivel de actividad física. Del mismo modo, los casos ambulatorios fueron seleccionados por redes de médicos centinela y es posible que los pacientes que visitan al médico más a menudo estén sobrerrepresentados. Con relación a los posibles sesgos de información, hay que comentar que la información se recabó a partir de las historias clínicas, los carnés de vacunación o los registros anteriores al inicio del estudio, y que fue recogida de forma protocolizada por personal adiestrado. Es, por todo ello, improbable que el estudio contenga sesgos significativos.

Así pues, se debería seguir estudiando la implicación de la GC como factor de riesgo de hospitalización por gripe en diversas poblaciones mediante el empleo de estimadores alternativos de adiposidad corporal.

Conclusiones

El IMC podría estar infraestimando la carga de enfermedad atribuible a la obesidad al menos en lo referido a la hospitalización por gripe. Se debería valorar adecuadamente el impacto de la obesidad en la hospitalización por gripe y reevaluar la GC para la recomendación de vacuna antigripal.

Financiación

Este estudio ha sido financiado por el Ministerio de Ciencia e Innovación, el Instituto de Salud Carlos III, el Programa de Investigación de la Gripe A/H1N1 (proyecto GR09/0030) y la Agencia Catalana de Gestió d’Ajuts Universitaris i de Recerca (número de proyecto AGAUR 2009/SGR 42).

Verónica Dávila Batista ha recibido una ayuda predoctoral financiada por la Consejería de Educación de la Junta de Castilla y León y el Fondo Social Europeo (EDU/1083/2013).

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

Agradecemos la colaboración prestada a los médicos de las redes centinela de las comunidades autónomas participantes, a las personas que han realizado las encuestas y a los pacientes incluidos en el estudio.