INTRODUCCIÓN
En los últimos tiempos ha aumentado notablemente la producción científica sobre el síndrome de desgaste profesional (SDP)1. La inmensa mayoría son trabajos transversales sobre factores internos y externos relacionados con el fenómeno2-5. Mucho más escasos son los estudios longitudinales en la literatura mundial que nos indiquen la evolución en el tiempo del SDP, y en general se limitan a monitorizar algún aspecto concreto que explique tal evolución6,7. Las publicaciones hacen referencia a la percepción de falta de reciprocidad con la empresa (sentir que se da mucho más de lo que se recibe en contraprestación) y el efecto de ruptura del contrato psicológico8. En general, la discrepancia entre las exigencias laborales (en aumento) y los recursos (en decremento), junto con la percepción de un escaso apoyo social, facilitan el terreno a la aparición del SDP1,6,9. Un interesante estudio longitudinal profundiza en los atributos de resistencia al SDP. Los profesionales que emplean métodos de afrontamiento más instrumentales relacionados con la gestión del tiempo, la buena relación con el equipo, la satisfacción con el horario y la formación continuada, tienen puntuaciones significativamente más bajas de burnout10.
Está bien establecido, en definitiva, el impacto psicológico y social que tiene el SDP, tanto sobre el profesional como en la población que atiende. Sin embargo, no tenemos datos de lo que ocurre en nuestro contexto sobre su evolución en el tiempo y los posibles factores asociados. En nuestro medio, no hemos encontrado ningún estudio longitudinal sobre el SDP en Atención Primaria (AP). Por este motivo, nos pareció interesante realizar un estudio longitudinal mediante el seguimiento de un grupo de médicos de familia (MF) con puntuaciones altas en SDP y de otro que partía de niveles bajos, con el objetivo de delimitar el comportamiento del síndrome en ambos grupos a lo largo de cinco años.
MATERIAL Y MÉTODO
Se trata de un estudio descriptivo y longitudinal a cinco años para estudiar la evolución del SDP en una muestra de MF.
Población
Se obtuvieron dos muestras que sumaban un total de 100 médicos a partir de todos los participantes en un estudio anterior (año 2000) en el que se había pasado la escala Maslach Burnout Inventory (MBI)11 para medir el SDP a 528 MF2. La primera muestra estaba formada por los individuos que estaban por encima de dos desviaciones estándar (DS) de la media y aglutinaba las puntuaciones altas de burnout (PAB). La segunda estaba formada por los individuos que estaban dos DS por debajo de la media y aglutinaba las puntuaciones bajas de burnout (PBB). Con esto se intentaba obtener resultados más claros y contrastados escogiendo las puntuaciones más extremas. La muestra procedía de la ciudad de Barcelona y las comarcas del norte de la provincia: Vallès Oriental, Vallès Occidental, Maresme, Osona, Bages y Berguedà. Los criterios de inclusión en el estudio contenían los requisitos de ser MF y estar en activo en el momento de la evaluación. Se excluyeron del estudio los odontólogos y pediatras de AP con el objetivo de evitar sesgos en los resultados.
Material
Los sujetos contestaron un cuestionario de datos generales que contenía preguntas tanto de la situación personal como laboral; el MBI11 y un cuestionario propio sobre condiciones de trabajo percibidas y sobre actividades de formación para mejorar el afrontamiento psicológico del estrés crónico y la prevención del SDP.
Procedimiento
Se recurrió a la base de datos del estudio realizado en el año 2000 llevado a cabo en 93 centros de AP. Se contactó con los profesionales que cumplían los criterios de inclusión por vía telefónica para invitarles a participar de nuevo en nuestro estudio y acordar una cita para una entrevista personal con aquellos que dieron su consentimiento informado. Para ello se entrenó previamente y de manera homogénea a un grupo de estudiantes del último año de licenciatura de psicología de la Facultat de Psicologia FPCEE Blanquerna (Universistat Ramon Llull). Los entrevistadores unificaron los mensajes que debían dar a los profesionales y tenían instrucciones de no mencionar ciertas palabras de alto contenido emocional como quemado o burnout, para no producir sesgos en los resultados. Al final del estudio se comprobó si los médicos participantes habían realizado algún tipo de formación en habilidades para la comunicación, de gestión emocional o de prevención del burnout. También se indagó sobre la percepción que tenían sobre sus condiciones laborales (si habían mejorado, empeorado o seguían igual). Se realizó una primera exploración estadística de las características sociodemográficas realizando un análisis bivariado. También se realizó un análisis multivariante con las variables que podrían resultar factores de confusión sobre los resultados. Posteriormente comparamos la evolución de las medias grupales en el transcurso de cinco años (prueba de la "t" de Student). Se realizó un análisis de regresión logística y análisis de la varianza (ANOVA y análisis univariado) para determinar factores de influencia y predictibilidad. Todos los análisis fueron realizados mediante el paquete estadístico SPSS 11.5.
Los contrastes multivariados para explorar la posible influencia de algunas variables en la evolución de los resultados del MBI se llevó a cabo mediante la prueba lambda de Wilks. No se observaron alteraciones que pudieran afectar a los resultados sobre las variables dependientes en ninguna de las variables estudiadas: edad, sexo, años en AP, años trabajados en el mismo centro, la situación contractual, ejercicio de la atención continuada, tipo de práctica, el trabajo en unidades docentes, la tutoría y el hecho de haber cambiado de cupo.
RESULTADOS
De los 100 sujetos identificados en la base de datos del primer estudio, hubo 27 pérdidas. De estos, rechazaron participar 12 individuos (44,45%), 2 (7,4%) estaban inactivos (por jubilación y baja laboral), 7 (25,92%) habían cambiado de lugar de trabajo y 6 (22,23%) no fueron localizados. Finalmente la muestra quedó configurada por 73 médicos de AP. El 54,8% (n = 40) era el grupo PBB, mientras que el 45,2% (n = 33) correspondía al grupo PAB. Las características sociodemográficas y los datos laborales de ambos grupos se presentan en la tabla 1. En el análisis bivariado no se observaron diferencias entre los grupos en ninguna de las variables estudiadas.
Respecto a la evolución del SDP, los resultados muestran que la mayoría de los profesionales (65,8%) permanecen igual que estaban cinco años antes. Sin embargo, el 19,2% están mejor y un 15,1% están peor que en el año 2000. Del total de profesionales del grupo PAB en el estudio del año 2000, un 57,5% (19) mantiene sus puntuaciones y un 42,4% (14) obtiene una mejoría significativa en las puntuaciones respecto a la evaluación inicial. No se observa ningún sujeto que en el transcurso de cinco años haya obtenido puntuaciones más elevadas. Paralelamente, en el grupo PBB, un 72,5% (29) continúa sin ofrecer indicios de SDP, mientras que un 27,5% (11) obtiene puntuaciones más elevadas (ji cuadrado = 26,65; p = 0,000). En la comparación intra-grupo del MBI, se obtuvieron diferencias significativas en dos escalas del grupo de PBB inicial y en todas las del grupo de PAB (tabla 2). En el grupo PBB, se observa un aumento de aproximadamente 9 puntos en la escala de cansancio emocional (CE) y un aumento significativo en los niveles de despersonalización (DP). Sin embargo, la escala de realización personal (RP) parece mantenerse estable sin mostrar índices de significación estadística en el contraste de medias transcurridos los cinco años. En el grupo PAB, se observó una disminución significativa en las medias de las escalas de CE y DP y un aumento de 5 puntos respecto al año 2000 en los niveles de RP. Cuando se comparan los resultados de ambos grupos en la segunda encuesta realizada en el año 2005 observamos que las puntuaciones en CE seguían siendo significativamente más elevadas en el grupo de PAB, mientras que las de RP también eran más bajas (tabla 3). La única escala que no presentaba una tendencia significativa de cambio es la de DP (fig. 1). En los análisis de regresión logística se confirman las tendencias de convergencia de ambos grupos apuntadas anteriormente, aunque los datos obtenidos son poco concluyentes a nivel de predictibilidad (p > 0,05). Por este motivo, se decidió realizar un análisis univariante para determinar aquellos factores que podían influenciar los resultados en cada una de las escalas del MBI en el período de seguimiento. En el grupo PBB, el nivel de RP obtenido en el año 2000 parece influenciar el nivel de CE y la RP actual (F = 7,208; p = 0,013/F = 20,633; p = 0,000). En el grupo PBB, el hecho de realizar formación tiene una afectación sobre el mantenimiento de las puntuaciones en el PBB en niveles de desgaste profesional (F = 4,415; p = 0,046). Por lo que respecta al grupo PAB, los niveles de CE y DP obtenidos anteriormente muestran asociación con las puntuaciones de CE actuales (F = 7,078; p = 0,022/F = 4,857; p = 0,05). Asimismo, el CE registrado en el año 2000 va a influir en la evolución de la DP (F = 7,436; p = 0,020). Respecto a la percepción sobre la evolución de las condiciones laborales, la mayoría opinaba que las condiciones de trabajo habían empeorado en el período de estudio, independientemente del grupo al que pertenecían (tabla 4). En la tabla 5 se detalla el análisis de la varianza sobre las escalas del MBI respecto a la percepción de las condiciones laborales.
Figura 1. Evolución de las puntuaciones de las escalas del Maslach Burnout Inventory (MBI) en cinco años entre los grupos en médicos de familia. CE: cansancio emocional; DE: despersonalización; PAB: grupo con puntuaciones altas en burnout; PBB: grupo con puntuaciones bajas en burnout; RP: realización personal. En el grupo PBB, el nivel de RP obtenido en el año 2000 parece influenciar el nivel de CE y la RP actual (F = 7,208; p = 0,013/F = 20,633; p = 0,000).
DISCUSIÓN
Más del 10% de los sujetos rechazaron la propuesta de participar en el estudio; la mayoría de éstos tenían puntuaciones altas previas en al menos dos escalas del MBI. Las pérdidas muestrales del presente trabajo, aunque previsibles, deben considerarse como una limitación. Además, el reducido tamaño de la muestra en ambos grupos aconseja analizar los resultados prudentemente, a pesar de que los resultados obtenidos son coherentes con la literatura y el tamaño de la muestra no parece desvirtuar el resultado12. Otra limitación es que sólo se consideraron los grupos al principio y al final del período estudiado y no se han realizado medidas intermedias. Por tanto, no sabemos cómo evolucionó esta variable en el lapso entre el primer y el último control. Respecto a la formación, no se pudo controlar de manera cualitativa el nivel y contenido de los cursos que los sujetos de estudio recibieron, aunque la mayoría han estado impartidos por personas de reconocido prestigio en este campo.
Ambos grupos de estudio fueron absolutamente homogéneos en todas sus variables sociodemográficas excepto en sus puntuaciones de SDP anteriores, lo que nos ha permitido un tratamiento de los datos sobre grupos que son comparables. El hallazgo principal del presente estudio fue comprobar que los niveles de desgaste estudiados de los MF se han incrementado globalmente tras cinco años. El grupo PAB, aunque mejora un tanto, continúa teniendo criterios de SDP establecido. En contrapartida, el grupo PBB ha aumentado significativamente sus niveles de CE y DP. Al comparar ambos grupos, se observa que sus puntuaciones convergen en un nivel medio-alto de desgaste, aunque todavía hay diferencias significativas en las puntuaciones de CE y RP. Sin embargo, el grado de DP ya es alarmantemente similar. Algunos autores consideran la DP como el elemento nuclear que mejor define la relación entre el estado afectivo del profesional y su conducta en relación a los pacientes y a su entorno social1. Una posible razón a esta convergencia pudiera ser que el grupo PBB ha ido experimentando un deterioro debido al empeoramiento percibido de las condiciones laborales. Aproximadamente un 83% de estos profesionales aprecian unas condiciones de trabajo peores o iguales a las de hace cinco años. En contrapartida, el grupo PAB podría haberse hecho consciente de la repercusión sobre su vida personal/profesional y habría trabajado activamente para intentar paliar el problema. Probablemente, y en paralelismo con los cuadros depresivos, esto se puede explicar por un mecanismo homeostático mediante el cual, una vez se toca fondo, habría un rebote hacía un nivel de SDP más moderado. Posiblemente el SDP es un cuadro que evoluciona en el tiempo de tal manera que las personas con niveles altos, de manera más o menos intuitiva, encontrarían mecanismos de adaptación que les permitiría una mejora moderada en su estado de ánimo. Hay una cierta confirmación de la importancia que tienen los estresores laborales en la AP como explicación del alto nivel SDP encontrado a lo largo de un período notable de tiempo13,3. La formación parece ser preventiva en el grupo PBB pero no tendría efecto curativo en el grupo PAB. Es posible, que el estar en contacto con actividades formativas continuadas o grupos de trabajo favorezca la motivación intrínseca y actúe como factor protector del síndrome, como así sugieren algunos autores1,14,15. Se intuye un factor de personalidad (hardiness)16 que actuaría como protector y que explicaría por qué ciertos sujetos se mantienen imperturbables en condiciones laborales muy exigentes16,17. Alrededor de un 72% de las personas del grupo PBB se mantienen estables, mientras que la curva convergente se explica por un 27% de personas que han aumentado su nivel de quemazón.
En el presente estudio se constata que en un período de cinco años, las variables relacionadas a las condiciones laborales han tenido un gran peso en la evolución de las puntuaciones en ambos grupos. La coincidencia en las percepciones de empeoramiento de estas condiciones es una evidencia. De hecho, existen estudios que demuestran la mejoría de las puntuaciones en SDP asociadas a la toma de medidas para la mejoría de las condiciones laborales (disminución de horas de asistencia y aumento de horas de formación)18.
Nuestro estudio apunta en la dirección de que el SDP ha aumentado en los profesionales que hace cinco años estaban indemnes. En personas ya afectadas, el síndrome tiene un punto de "no retorno" a partir del cual la persona se moverá con cierta estabilidad en puntuaciones altas, pero en ningún caso se da una remisión espontánea natural con el paso de los años. La formación continuada ayuda a las personas sin indicios de padecer el síndrome a mantenerse sin evolucionar. Sin embargo, no es la panacea; la mala percepción sobre las condiciones laborales en las que se trabaja actualmente en los equipos de AP de las zonas estudiadas, reafirman la sospecha de que existen factores de organización que tienen un peso suficiente para arrastrar al colectivo profesional inevitablemente hacia un nivel convergente en niveles altos burnout.
En este escenario, el SDP se convierte inevitablemente en un problema de salud pública, con intensas repercusiones sociales a medio plazo19.
AGRADECIMIENTOS
A los profesionales que desinteresadamente han aceptado participar en el estudio y también a los entrevistadores por su magnífico trabajo de campo.
Correspondencia: Jordi Cebrià.
Facultad de Psicologia, Ciències de l'Educació i de l'Esport Blanquerna.
C/ Cister, 34. 08022 Barcelona.
Correo electrónico: jordicebriaa@blanquerna.url.es
Recibido el 21-03-2007; aceptado para su publicación el 13-09-2007.
