INTRODUCCIÓN
La fibromialgia (FM) es una entidad de gran trascendencia en la salud pública debido a su alta prevalencia1,2. En la población general española, según los criterios de clasificación del American College of Rheumatology (ACR), se estima que es del 2,7% para ambos géneros, siendo del 4,2% para el género femenino y del 0,2% para el masculino3,4. De un 14% a un 20% de los pacientes en reumatología tienen como primer diagnóstico la FM5.
La FM es una enfermedad crónica que provoca un dolor generalizado que puede llegar a ser invalidante y afectar a la esfera biológica, social y psicológica del paciente6-9.
Los criterios diagnósticos de la FM fueron publicados en 1990 por el ACR para homogeneizar los criterios de clasificación, definiendo tres puntos claves:
1. Historia de un dolor generalizado.
2. Dolor de tres meses de evolución como mínimo.
3. Palpación dolorosa en 11 tender points (TP) de los 18 posibles (fig. 1)10.
La etiopatogenia de dicha entidad es desconocida11 y no disponemos de un tratamiento verdaderamente efectivo12,13, lo que condiciona en el paciente una situación de peregrinación por diferentes facultativos14,15.
El tratamiento farmacológico se basa en el uso de analgésicos y antiinflamatorios, recurriendo al uso de antidepresivos y de benzodiacepinas en el caso de persistencia de la sintomatología13.
El objetivo de nuestro trabajo fue describir el perfil clínico de los pacientes con diagnóstico de FM en Atención Primaria (AP) y determinar el grado de control ambulatorio de los mismos.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo de los pacientes con diagnóstico de FM en el Centro de AP (CAP) Les Corts de Barcelona (n = 130), mediante la revisión de las historias clínicas (HC) a través del programa informático OMI-AP.
Dicho CAP tiene adscritos 30.535 pacientes y la población atendida se caracteriza por tener un nivel socioeconómico medio-elevado, con una alta prevalencia de pacientes atendidos por médicos especialistas privados. Este hecho produce que en un porcentaje no despreciable de pacientes adscritos al CAP no se disponga de un registro diagnóstico de FM. Aunque nuestro sistema de registro es fiable, se produce un infradiagnóstico de la enfermedad, siendo ésta una de las principales limitaciones del estudio.
Durante el mes de marzo de 2003 se revisaron las HC de todos los pacientes con diagnóstico de FM obteniéndose las siguientes variables: edad, sexo, tiempo de evolución de la enfermedad, localización del dolor, comorbilidad, número de TP, situación laboral actual, tratamiento previo al diagnóstico y tratamiento actual.
Se reevaluaron los criterios diagnósticos de los pacientes para determinar el porcentaje de éstos que realmente padecían FM (presencia de los tres criterios diagnósticos) y los que presentaban formas incompletas de la misma, fundamentalmente por tener un número de TP inferior a los estipulados por el ACR en 1990 (< 11 TP).
Asimismo se valoró la percepción subjetiva del dolor actual mediante la escala analógica visual (EVA), que consta de 10 valores (valor 0 = no dolor; valor 10 = máximo grado de dolor). Se compararon las puntuaciones de las EVA entre el grupo de pacientes que cumplía los criterios diagnósticos de FM y los que no, para detectar posibles diferencias en la percepción del dolor.
Finalmente se describió el facultativo que realizaba el control posterior de los pacientes (médico de AP o reumatólogo) y se comparó si la percepción del dolor difería según el facultativo que realizaba el seguimiento.
Las variables cualitativas se compararon mediante la *2 de Pearson y para las variables cuantitativas se utilizó la t de Student. En todas las mediciones realizadas se consideró como significación estadística una p < 0,05. Para la realización de todo el análisis se utilizó el paquete estadístico SPSS para Windows versión 10.0.
RESULTADOS
Se identificaron 130 pacientes con diagnóstico de FM sobre un total de 30.535 pacientes adscritos al centro.
El 100% de los pacientes eran mujeres, con edad promedio de 57,45 años (desviación estándar [DE]: 10,74) y una evolución media de la enfermedad de aproximadamente 4 años (máx: 15, mín:0).
En éstas se confirmó el diagnóstico según los tres criterios establecidos por el ACR en 41 casos (51,3%), mientras que el resto de las pacientes (39 casos, 48,7%) presentaban formas incompletas, básicamente por mostrar un número de TP inferior a los establecidos como criterio diagnóstico de FM (87,2% presentaron menos de 11 TP).
Las patologías asociadas con mayor frecuencia en las pacientes eran: trastornos reumatológicos (patología degenerativa osteoarticular) en 45 casos (56,3%), trastornos psiquiátricos (síndrome ansiosodepresivo) en 44 casos (55%) y trastornos digestivos (pirosis, colon irritable, dolor abdominal inespecífico, etc.) en 29 casos (36,3%). Otras patologías se presentaron en menor porcentaje, siendo algunas de ellas una mera coincidencia con la enfermedad (tabla 1).
En el momento de la entrevista clínica, 12 mujeres (15%) estaban de baja laboral como consecuencia de la intensidad del dolor.
El tratamiento previo al diagnóstico de estas pacientes era mayoritariamente combinado (48 casos; 60%). Con menor frecuencia se habían prescrito antiinflamatorios no esteroideos (AINE) (18,8%), antidepresivos (8,8%), analgésicos (2,5%) o ningún tipo de tratamiento (10%). Tras el diagnóstico de FM, el tratamiento realizado en estas pacientes también consistía mayoritariamente en una pauta combinada (AINE + antidepresivo) (39 casos; 48,8%), aumentando las pacientes que no tomaban ningún fármaco (18 casos; 22,5%) e incorporándose las benzodiacepinas como otro posible tratamiento (7,5% de los casos) (tabla 2).
El 25% de las pacientes eran controladas por el médico de AP, mientras que el 75% eran controladas además por el especialista (reumatólogo de zona o privado).
La percepción subjetiva del dolor, mediante las puntuaciones obtenidas a través de la EVA, se analizaron en el momento de la recogida de datos y se obtuvo una puntuación media de 6,68 (DE: 2,57).
Se observó una mejoría en el grado de control del dolor tanto en las pacientes controladas por los médicos de AP como en las pacientes controladas por el reumatólogo.
Al comparar las pacientes que cumplían los tres criterios diagnósticos con las que presentaban formas incompletas de la enfermedad no se hallaron diferencias significativas respecto al tiempo de evolución, la presencia de comorbilidad médica, la situación laboral y la percepción del dolor actual.
Referente al tipo de tratamiento prescrito, en ambos grupos el tratamiento farmacológico más habitual era el combinado, tanto antes del diagnóstico como actualmente. Sin embargo, un elevado porcentaje del grupo con formas incompletas de la enfermedad no seguía ningún tipo de tratamiento farmacológico previamente al diagnóstico (20,5%) y tampoco en la actualidad (35,9%).
DISCUSIÓN
El porcentaje de pacientes con diagnóstico de FM en nuestro CAP (0,43%) es inferior al descrito en otros estudios descriptivos (2%-3%), revelando un infradiagnóstico de esta patología en nuestra población de referencia3,16. El total de los pacientes diagnosticados de FM eran mujeres, lo cual indica que esta enfermedad está más infradiagnosticada en el género masculino4.
Al igual que en otros estudios, la comorbilidad más frecuente en estas pacientes era reumatológica, psiquiátrica y digestiva5,17.
Referente a la situación laboral, 12 mujeres (15%) estaban de baja laboral en el momento de la entrevista, tratándose de pacientes con afectación vital severa y con una marcada interferencia en la práctica de las actividades de la vida diaria como consecuencia del grado de dolor.
En la actualidad, existen desacuerdos acerca de considerarla como causa legal de discapacidad, ya que es considerada como causa de enfermedad común. Si en un futuro se acepta como tal, esta enfermedad conllevará un elevado coste económico para nuestro sistema sanitario18,19.
El desconocimiento sobre la etiología de la FM imposibilita tener un tratamiento farmacológico totalmente efectivo20-23. En nuestro estudio se detectaron mejorías significativas en la percepción del dolor tras el diagnóstico y el reajuste del tratamiento farmacológico, sin encontrar un grupo farmacológico concreto con mayor beneficio en la mejoría del dolor. Cabe destacar que el tratamiento era básicamente combinado en el grupo de pacientes con mayor número de TP24,25. Esto nos lleva a considerar que el tratamiento en cada caso ha de ser individual, según las características del paciente, el grado de sintomatología clínica, las enfermedades asociadas y la percepción subjetiva de la enfermedad26.
El seguimiento de las pacientes con FM por el médico de AP en nuestro estudio es insuficiente (25%), ya que las pacientes controladas por el reumatólogo no presentan características clínicas diferentes respecto a las controladas por AP. Asimismo, no se objetivan diferencias significativas ni en el grado de control ni en la percepción del dolor de las mismas, en función del facultativo responsable del seguimiento (AP o reumatólogo). Dado que el diagnóstico de la FM es eminentemente clínico y no requiere de ninguna prueba diagnóstica compleja para verificar la sospecha diagnóstica, el seguimiento puede realizarse a nivel de AP27-30.
Nuestro trabajo presenta una serie de limitaciones que seguramente han influido en los resultados obtenidos. En primer lugar, el pequeño tamaño inicial de la muestra debido en gran parte a un elevado porcentaje de pacientes controlados por médicos privados. Por este motivo, no se consideró como criterio de exclusión la edad de los pacientes (en algunos trabajos se excluyen los pacientes con edad superior a los 70 años). Otra limitación a destacar es la determinación prospectiva de los TP con desconocimiento de los mismos en el momento del diagnóstico de la enfermedad.
Es necesario divulgar los conocimientos de que disponemos en la actualidad sobre la enfermedad, a pesar de ser una gran desconocida y con multitud de aspectos todavía por resolver, y elaborar una serie de guías clínicas a nivel de AP para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes con FM. Asimismo, hemos de practicar una valoración multidisciplinar de estos pacientes, a nivel médico, psicológico y ocupacional para obtener una evolución favorable de los mismos.
