Existe evidencia de los beneficios de alcanzar objetivos cardiovasculares en diabetes.
ObjetivoConocer la distribución de los niveles de riesgo cardiovascular en los pacientes con diabetes y las intervenciones clínicas que reciben.
DiseñoEstudio descriptivo transversal.
EmplazamientoSERMAS (Madrid) 2010.
ParticipantesTodos los pacientes con diagnóstico registrado de DM, n=41.096.
Mediciones principalesPacientes en prevención secundaria o primaria, grado de control metabólico y de cada uno de los factores de riesgo cardiovascular, intervenciones clínicas farmacológicas y no farmacológicas. Además, variables del paciente y del profesional.
ResultadosUn 21,5% (IC del 95%, 21,1%-21,9%) en prevención secundaria (muy alto riesgo cardiovascular).
De ellos, tenía hemoglobina glucosilada controlada el 31% (IC del 95%, 30,1%-32%), PA controlada el 49,9% (IC del 95%, 48,8%-50,9%) y cLDL controlado el 39,4% (IC del 95%, 38,4%-40,4%). Solo 8,9% (IC del 95%, 8,3%-9,5%) tenía bien controladas glucosilada, la PA y el cLDL, y el 19,8% (IC del 95%, 19%-20,6%) no tenía buen control de ninguna. El 23,6% (IC del 95%, 23,2%-24%) de los que tenían PA no controlada tenía fármacos antihipertensivos. Estaban mejor controlados los pacientes mayores de 70 años y los que pertenecían a centro urbano o con presión asistencial no elevada.
ConclusiónEn pacientes con diabetes con riesgo cardiovascular muy elevado (en prevención secundaria) menos de la mitad de los mismos tenía un buen control de factores de riesgo cardiovascular (PA y cLDL). Se encontró asociación con el mejor control el ser mayor de 70 años, la menor presión asistencial y el pertenecer a centro urbano. Por todo esto, parece razonable la elaboración de estrategias para favorecer un control exhaustivo de los factores de riesgo cardiovascular en pacientes con diabetes en prevención secundaria.
There is evidence that cardiovascular goals are beneficial in diabetes.
ObjectiveTo determine the distribution of cardiovascular risk levels in patients with diabetes and the clinical interventions they have received.
DesignDescriptive cross-sectional study. Setting. SERMAS (Madrid) 2010.
SubjectsAll patients with diabetes. (n=41,096).
Main measurementsPatients in primary or secondary prevention, metabolic and cardiovascular risk factors control, pharmacological and non-pharmacological interventions. Patient and professional variables.
ResultsAround one-fifth (21.5%) (95%CI: 21.1% -21.9%) in secondary prevention (very high cardiovascular risk). HbA1c was under control in 31% (95%CI: 30.1%-32%), with 49.9% (95%CI: 48.8%-50.9%) with BP under control, and 39.4% (95% CI: 38.4%-40.4%) with LDL controlled. Only 8.9% (95%CI: 8.3%-9.5%) had a well-controlled HdA1c, BP and LDL, and in 19.8% (95%CI: 19%-20.6%) none of these were under control. Of those with an uncontrolled BP, 23.6% (95% CI: 23.2%-24%) had antihypertensive drugs. There was better control in patients older than 70 years, and those who lived in an urban center, or a lower number of patients per day.
ConclusionIn diabetic patients with very high cardiovascular risk (secondary prevention), just half of them had good control of cardiovascular risk factors (BP and LDL). An association was found between better control and older than 70, urban center or lower number of patients per day. This suggests developing strategies to promote a comprehensive control of cardiovascular risk factors in diabetic patients in secondary prevention
Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en el mundo1,2. En nuestro entorno constituyen el principal problema de salud, tanto por el número de consultas como por el consumo de recursos3.
Existe evidencia del elevado riesgo cardiovascular (RCV) de los pacientes con diabetes, especialmente si además presentan otros factores de RCV (FRCV)4. Por eso, las principales guías clínicas establecen objetivos en control metabólico y de FRCV, así como recomendaciones de intervenciones5-10.
Existe evidencia de que el control de la glucemia y de los FRCV reduce la morbimortalidad en los pacientes con diabetes4. La efectividad y la eficiencia de las intervenciones para reducir el RCV dependen en gran medida del riesgo inicial. Por eso parece prioritario alcanzar objetivos cardiovasculares en los pacientes con diabetes de mayor riesgo, es decir, los pacientes con diabetes y enfermedad cardiovascular. En este sentido, es importante conocer en nuestro entorno en qué medida se alcanzan los objetivos en control metabólico y de FRCV, así como de recomendaciones de intervenciones en pacientes con DM y RCV especialmente alto.
Hay estudios sobre el logro de objetivos cardiovasculares11-25. La mayoría de esos estudios son estudios de base poblacional. El presente estudio ha utilizado datos secundarios obtenidos de registros electrónicos de la historia clínica. Esto permite enfocar el estudio en la práctica clínica, ya que se mide lo que el clínico conoce. En la Atención Primaria de Salud de la región de Madrid existe la historia clínica electrónica desde hace más de 10 años.
Los objetivos de este estudio son: cuantificar la proporción de pacientes con DM con enfermedad cardiovascular (prevención secundaria) y sin enfermedad cardiovascular (prevención primaria), medir el grado de control metabólico y de FRCV en cada uno de estos 2 grupos, así como determinar el grado de realización de las intervenciones recomendadas. Como objetivo secundario este estudio pretende explorar la existencia de factores del paciente o del profesional que puedan influir en el grado de control y en la realización de las intervenciones recomendadas.
MétodosSe diseñó un estudio epidemiológico, descriptivo y transversal sobre datos secundarios obtenidos de registros electrónicos de la historia clínica. El estudio se realizó en el Área 1 de Atención Primaria del Servicio Madrileño de Salud en el año 2010. Se incluyó en la muestra a todos los pacientes mayores de 14 años, con historia electrónica activa en el período del estudio, con diagnóstico registrado de DM. No se utilizó ningún criterio de exclusión. Se estudió a todos los pacientes que cumplían criterios de inclusión, por lo que no se realizó muestreo n=41.096.
Se recogió del registro específico de la historia electrónica de cada paciente: la presencia de enfermedad cerebrovascular, cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica, la fecha y el valor de la última medición de hemoglobina glucosilada (HbA1c), presión arterial (PA) y colesterol-LDL (cLDL), la prescripción activa de medicamentos antidiabéticos y antihipertensivos, la realización de consejo antitabaco, el índice tobillo-brazo, la microalbuminuria y el fondo de ojo.
Se definió paciente en prevención secundaria al que tenía enfermedad cerebrovascular, cardiopatía isquémica o enfermedad arterial periférica, y en prevención primaria al que tenía ausencia de todas las anteriores. Se consideró HbA1c controlada cuando existía una medición en el último año con un valor menor de 7%, como recomiendan las principales guías5,6. Se consideró PA controlada cuando existía una medición en el último año con un valor menor de 140/85mmHg como recomiendan las principales guías7-9. Se consideró cLDL controlado cuando existía una medición en el último año con un valor menor de 100mg/dl, como recomiendan las principales guias7,10.
Como variables secundarias (que podrían influir en el grado de control de los diferentes FRCV) se recogieron variables del paciente (edad y sexo) y del profesional (presión asistencial elevada —más de 35 pacientes/día en consulta médica—, centro rural, centro docente en Medicina Familiar y Comunitaria y centro docente en enfermería de pregrado).
Los datos se obtuvieron de registros electrónicos de la historia clínica mediante extracción informática. Se suprimieron los datos de carácter personal con anterioridad al tratamiento y el análisis de los mismos. Se realizó un análisis descriptivo univariante de cada variable. Se calculó la proporción (y el intervalo de confianza [IC] mediante el cálculo del error estándar de una proporción) de los 2 niveles de riesgo: prevención primaria y prevención secundaria. En ambos grupos, se calculó la proporción de pacientes (y el IC mediante el cálculo del error estándar de una proporción) con control de HbA1c, PA y cLDL, así como con fármacos antidiabéticos y antihipertensivos si esos factores de riesgo no estaban controlados, y con realización de índice tobillo-brazo, microalbuminuria y fondo de ojo. Se realizó un análisis bivariante de la asociación entre las variables sobre el grado de control y las intervenciones clínicas y las variables de paciente y profesional determinando la significación estadística de la comparación con el test de la chi al cuadrado. Para corroborar estos hallazgos controlando posibles sesgos de confusión, se realizó un análisis multivariante mediante regresión logística con esas variables. Se utilizó el paquete estadístico SPSS.
ResultadosSe obtuvo una muestra de 41.096 pacientes con DM. Los porcentajes de las variables estudiadas se muestran en la tabla 1.
Porcentaje de la categoría principal de cada variable
| Variable/categoría | Frecuencia absoluta | Porcentaje | Límite inferior IC | Límite superior IC |
|---|---|---|---|---|
| Prevención primaria | 32.275 | 78,5 | 78,1% | 78,9% |
| Prevención Secundaria | 8.821 | 21,5 | 21,1% | 21,9% |
| HbA1c controlada | 13.312 | 32,4 | 31,9% | 32,8% |
| PA controlada | 18.312 | 44,6 | 44,1% | 45,0% |
| LDL controlada | 16.568 | 40,3 | 39,8% | 40,8% |
| No fumador | 20.917 | 83,5 | 83,1% | 84,0% |
| Fármacos antidiabéticos | 33.736 | 82,1 | 81,7% | 82,5% |
| Fármacos antihipertensivos | 24.230 | 59,0 | 58,5% | 59,4% |
| Consejo tabaco | 2.776 | 18,0 | 17,4% | 18,6% |
| Índice tobillo-brazo medido | 264 | 1,7 | 1,5% | 1,9% |
| Microalbuminuria medida | 851 | 5,5 | 5,1% | 5,9% |
| Fondo de ojo realizado | 2.319 | 15,0 | 14,4% | 15,6% |
| Sexo: hombre | 20.108 | 49,0 | 48,5% | 49,5% |
| Sexo: mujer | 20.941 | 51,0 | 50,5% | 51,5% |
| Edad: menores 70 años | 19.697 | 47,9 | 47,5% | 48,4% |
| Edad: mayores 70 años | 21.388 | 52,1 | 51,6% | 52,5% |
| Presión asistencial elevada | 20.228 | 49,2 | 48,7% | 49,7% |
| Centro rural | 3.104 | 7,6 | 7,3% | 7,8% |
| Centro docente MFyC | 25.495 | 62,0 | 61,6% | 62,5% |
| Centro docente enfermería | 38.779 | 94,4 | 94,1% | 94,6% |
| Tiempo y cifras última HbA1c | ||||
| HbA1c>2 años | 18.558 | 45,2 | 44,7% | 45,6% |
| HbA1c>1 año controlada (< 7%) | 4.170 | 10,1 | 9,9% | 10,4% |
| HbA1c>1 año No controlada (> 7%) | 1.920 | 4,7 | 4,5% | 4,9% |
| HbA1c último año controlada (< 7%) | 9.974 | 24,3 | 23,9% | 24,7% |
| HbA1c último año casi controlada (7-7,5%) | 1.946 | 4,7 | 4,5% | 4,9% |
| HbA1c último año mal controlada (> 7,5%) | 4.528 | 11,0 | 10,7% | 11,3% |
| Tiempo y cifras última PA | ||||
| PA>2 años | 9.685 | 23,6 | 23,2% | 24,0% |
| PA>1 año controlada (< 140/85 mmHg) | 2.343 | 5,7 | 5,5% | 5,9% |
| PA>1 año no controlada (> 140/85 mmHg) | 919 | 2,2 | 2,1% | 2,4% |
| PA último año controlada (< 140/85 mmHg) | 21.263 | 51,7 | 51,3% | 52,2% |
| PA último año casi controlada (140/85-140/90 mmHg) | 1.119 | 2,7 | 2,6% | 2,9% |
| PA último año mal controlada (140/90-150/95 mmHg) | 3.226 | 7,8 | 7,6% | 8,1% |
| PA último año muy Mal controlada (> 150/95 mmHg) | 2.541 | 6,2 | 6,0% | 6,4% |
| Numero de factores controlados (HbA1c, PA, LDL, tab) | ||||
| 0 | 9.106 | 22,2 | 21,8% | 22,6% |
| 1 | 9.656 | 23,5 | 23,1% | 23,9% |
| 2 | 10.960 | 26,7 | 26,2% | 27,1% |
| 3 | 7.963 | 19,4 | 19,0% | 19,8% |
| 4 | 3.411 | 8,3 | 8,0% | 8,6% |
HbA1c: hemoglobina glucosilada; IC: intervalo de confianza; cLDL: colesterol LDL; MFyC: Medicina Familiar y Comunitaria; PA: presión arterial; tab: tabaco.
Cabe destacar que el 78,5% (IC del 95%, 78,1%-78,9%) de los pacientes estaba en prevención primaria y el 21,5% (IC del 95%, 21,1%-21,9%) estaba en prevención secundaria.
En la figura 1 se muestran los porcentajes de pacientes con control de HbA1c, PA y cLDL, con tratamiento farmacológico en caso de HbA1c y PA no controladas, y con índice tobillo-brazo, microalbuminuria y fondo de ojo realizados. Los resultados están estratificados en prevención primaria y secundaria.
Porcentaje de pacientes en prevención primaria y secundaria que tienen control metabólico y de factores de riesgo cardiovascular, con tratamiento farmacológico en caso de HbA1c y PA no controladas y con realización de índice tobillo-brazo, microalbuminuria y fondo de ojo.
HbA1c: hemoglobina glucosilada; cLDL: colesterol LDL; PA: presión arterial.
Cabe destacar los resultados de pacientes en prevención secundaria. Tenía HbA1c controlada el 31% (IC del 95%, 30,1%-32%). Tenía una PA controlada el 49,9% (IC del 95%, 48,8%-50,9%). Tenía cLDL controlado el 39,4% (IC del 95%, 38,4%-40,4%). Solo el 8,9% (IC del 95%, 8,3%-9,.5%) tenía bien controlados la HbA1c, la TA y el cLDL, y el 19,8% (IC del 95%, 19%-20,6%) no tenía buen control de ninguno. Así mismo, solo el 23,6% (IC del 95%, 23,2%-24%) de los pacientes que no tenían PA controlada tenía fármacos antihipertensivos.
Además, el 19,8% (IC del 95%, 19%-20,7%) de los pacientes no tenía ninguna determinación de PA en los últimos 2 años. De los pacientes que tenían una medición en los últimos 2 años, presentaba cifras controladas de PA el 78,6% (IC del 95%, 77,7%-79,5%).
Respecto al análisis bivariante, se encontró asociación estadísticamente significativa entre tener buen control de HbA1c y edad mayor de 70 años (p<0,001), presión asistencial no elevada (p<0,001), centro urbano (p<0,001) y centro docente de medicina familiar y comunitaria (p<0,001). Del mismo modo, se encontró asociación estadísticamente significativa entre tener PA controlada y edad mayor de 70 años (p<0,001) y centro urbano (p<0,001). Por otra parte, se encontró asociación estadísticamente significativa entre tener buen control del cLDL y edad mayor de 70 años (p<0,001), presión asistencial no elevada (p<0,001), centro urbano (p<0,001) y centro docente de medicina familiar y comunitaria (p<0,001),. En cuanto al tratamiento, se encontró asociación estadísticamente significativa entre tener prescrito un fármaco antidiabético en caso de HbA1c no controlada y sexo masculino (p<0,001), edad mayor de 70 años (p<0,001) y presión asistencial no elevada (p<0,001). También se encontró asociación estadísticamente significativa entre tener prescrito un fármaco antihipertensivo en caso de PA no controlada y sexo femenino (p<0,001), edad mayor de 70 años (p<0,001) y presión asistencial no elevada (p<0,001).
Los resultados del análisis multivariante se muestran en la figura 2.
Mejores modelos de regresión logística. Factores predictivos de las variables dependientes con su OR y su IC.
HbA1c: hemoglobina glucosilada; IC: intervalo de confianza; cLDL: colesterol LDL; MFyC: Medicina Familiar y Comunitaria; OR: odds ratio; PA: presión arterial; V. Depend.: variable dependiente.
Los puntos clave del presente trabajo se resumen en la tabla 2.
Tabla de puntos clave
| Lo conocido sobre el tema | Qué aporta este estudio |
|---|---|
| Existe evidencia del elevado riesgo cardiovascular de los pacientes con diabetes, especialmente si además presentan otros factores de riesgo cardiovascular | En pacientes con diabetes con riesgo cardiovascular muy elevado (en prevención secundaria), menos de la mitad de los mismos tenía un buen control de factores de riesgo cardiovascular (presión arterial y cLDL) |
| Existe también evidencia de que el control metabólico y de los factores de riesgo cardiovascular, así como algunas intervenciones de detección precoz de complicaciones, mejoran la supervivencia y la calidad de vida en diabetes | Se encontró asociación con el mejor control de los diferentes factores de riesgo cardiovascular el ser mayor de 70 años, la menor presión asistencial y el pertenecer a centro urbano |
| Las principales guías clínicas en diabetes mellitus establecen objetivos en control metabólico y de factores de riesgo cardiovascular, así como recomendaciones de intervenciones | Parece razonable la elaboración de estrategias para favorecer un control exhaustivo de los factores de riesgo cardiovascular en pacientes con diabetes en prevención secundaria |
cLDL: colesterol LDL.
Como fortalezas del presente estudio cabe destacar el amplio tamaño de la muestra (más de 40.000 pacientes), así como el carácter multicéntrico del mismo. Entre las limitaciones de este trabajo cabe comentar las propias de un estudio transversal y la posibilidad de infrarregistro al tratarse de datos secundarios.
No pudieron ser recogidos el peso y el tratamiento hipolipidemiante por problemas en la extracción de información fiable de los registros electrónicos. Por otra parte, a pesar de haber sido recogidas las variables, no se incluyeron en el análisis ni la variable «no fumar» ni el consejo sobre tabaco, debido a la inexistencia de datos fiables en más de la mitad de los pacientes estudiados.
Los resultados encontrados en estudios similares en nuestro entorno fueron superiores a los obtenidos en el presente estudio en el porcentaje de pacientes con HbA1c controlada: el 31% en el presente estudio frente a cifras en torno al 60% en estudios recientes en Estados Unidos13 y de más del 70% en estudios recientes en España16. Los resultados de otros estudios en países europeos son diferentes pero utilizan puntos de corte para la HbA1c distintos14,15. La proporción de pacientes con PA controlada encontrados en el presente estudio fue similar a otros13-16,20. Los resultados en control de cifras de cLDL fue similar a los realizados en España y otros países europeos14-16 pero inferior a los hallados en estudios en Estados Unidos13: 40% vs. 70% en pacientes diabéticos en prevención secundaria. Los resultados hallados en el presente trabajo con respecto al tratamiento farmacológico indican infratratamiento de la PA, lo que coincide con lo hallado en otros estudios12,14,16.
En cuanto a la interpretación y la valoración de los resultados, la baja realización encontrada de índice tobillo-brazo, microalbuminuria y fondo de ojo podría deberse a prácticas poco implantadas o a infrarregistro.
Existe una proporción importante de pacientes con diabetes y RCV muy elevado que no alcanzan objetivos cardiovasculares. El mejorable control de los FRCV en pacientes con DM en prevención secundaria se explica, en parte, porque el criterio de control incluye la existencia de una determinación reciente: en el caso de la PA, por ejemplo, el 20% de los pacientes no tenía ninguna determinación en los 2 últimos años; sin embargo, de los pacientes de los que sí existía una determinación reciente casi el 80% tenía cifras controladas. El alto porcentaje de pacientes sin determinación de HbA1c o PA podría deberse a que algunos de ellos pueden ser pacientes que se siguen en la especialidad correspondiente motivo por el cual no se realizan las analíticas y/o los controles correspondientes en Atención Primaria.
En lo referente al mejor control de FRCV en pacientes por encima de los 70 años, podría deberse a que este tipo de pacientes acude más a consulta.
La asociación de presión asistencial elevada y peor porcentaje de pacientes controlados sugiere que disponer de menos tiempo por paciente podría implicar peores resultados en salud.
En cuanto a las utilidades de este trabajo para la práctica clínica, la identificación de un número importante de pacientes con RCV especialmente elevado sugiere crear estrategias de actuación que favorezcan ser más estrictos en los controles y/o intervenciones que este grupo de pacientes debería recibir. Al ser pacientes de altísimo riesgo, el impacto en salud esperado de cualquier mejora en este sentido será importante.
Como implicaciones para la investigación, dado que el porcentaje de pacientes sin cifras recientes de HbA1c, PA o cLDL es alto, sería interesante realizar estudios no basados en datos secundarios, por ejemplo estudios prospectivos. Así mismo sería interesante la realización de estudios longitudinales para establecer posibles relaciones de causalidad entre carga asistencial y grado de control.
Como conclusión, en pacientes con DM con RCV muy elevado (en prevención secundaria) menos de la mitad de los mismos tenía un buen control de FRCV (PA y cLDL). Se encontró asociación con el mejor control de los diferentes FRCV el ser mayor de 70 años, la menor presión asistencial y el pertenecer a centro urbano. Por todo esto, parece razonable la elaboración de estrategias para favorecer un control exhaustivo de los FRCV en pacientes con DM en prevención secundaria.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
A la gerencia del Área 1, que autorizó y facilitó el presente trabajo.
