Abordaje práctico de dapagliflozina como tratamiento de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida
Más datosLos inhibidores del cotransportador de la bomba de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) son una nueva clase de hipoglucemiantes orales que aumentan de la excreción urinaria de glucosa, independientemente de la secreción de insulina, un mecanismo que aunque aparentemente sea sencillo produce efectos metabólicos muy complejos.
Dapagliflozina fue el primer inhibidor SGLT2 aprobado en Europa en el año 2012 para el tratamiento de pacientes con diabetes mellitus tipo 2, y en consecuencia, es con el que se tiene una mayor experiencia clínica. Los resultados de diferentes ensayos clínicos y los estudios de práctica clínica demuestran su efectividad en el control de la glucemia, pues reducen la hemoglobina glicosilada, al tiempo que logran una disminución del peso corporal y de la presión arterial, entre otros, proporcionando una protección metabólica integral.
Sodium–glucose transport protein 2 (SGLT2) inhibitors are a new class of oral hypoglycemic agents that increase urinary glucose excretion independently of insulin secretion, although an apparently simple mechanism, but with multiple metabolic effects.
Dapagliflozin was the first SGLT2 inhibitor marketed in Europe in 2012 for the treatment of patients with type 2 diabetes, and consequently, with the greatest clinical experience. The results of different clinical trials and real-life studies have demonstrated its effectiveness in glycemic control, as they reduce glycosylated hemoglobin, while achieving a decrease in body weight and blood pressure, among others, providing a comprehensive metabolic protection.
Dapagliflozina fue el primer inhibidor del cotransportador de la bomba de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) aprobado en Europa en el año 2012 para el tratamiento de pacientes con diabetes mellitus tipo 2, y en consecuencia, es el iSGLT2 con el que se tiene una mayor experiencia clínica1.
Dapagliflozina es un inhibidor oral potente, reversible, selectivo y competitivo del SGLT2 que actúa en túbulo renal proximal2. Este transportador es el principal responsable de la reabsorción de la glucosa tras la filtración glomerular para devolverla a la sangre nuevamente. A través de ese mecanismo dapagliflozina reduce la glucemia tanto en ayunas como posprandial, al disminuir la reabsorción renal de la glucosa, incrementando, de esta forma, la excreción renal de glucosa por la orina1,2.
Sin embargo, los beneficios de dapagliflozina van mucho más allá de su capacidad para reducir la glucemia. De hecho, las evidencias provenientes de los diferentes ensayos clínicos muestran cómo dapagliflozina es un fármaco protector cardiovascular, que va más allá de su efecto sobre la hemoglobina glicosilada (HbA1c)3–5, proporcionando beneficios a lo largo de todo el continuo cardiovascular.
A continuación se resumen los efectos de dapagliflozina sobre los diferentes factores de riesgo cardiovascular.
Dapagliflozina en el control de factores de riesgo cardiovascular en el paciente con diabetes mellitus tipo 2Los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) tienen un alto o muy alto riesgo cardiovascular. Las guías de práctica clínica se centran en la necesidad de realizar un diagnóstico lo antes posible y alcanzar de un corto tiempo un control glucémico óptimo6. El retraso en el diagnóstico, así como un control metabólico deficitario, se asocia a un aumento de las complicaciones crónicas, siendo además una de las principales causas de ceguera, tratamiento sustitutivo renal (diálisis/trasplante) y amputación no traumática en la población activa de los países occidentales, asociándose asimismo a una pérdida de la calidad de vida y a un aumento de la mortalidad prematura7.
Los fármacos antidiabéticos se han incrementado en los últimos años de manera sustancial, y a consecuencia de ello el tratamiento de la DM2, aunque se ha beneficiado, también se ha vuelto más complejo y cambiante, sobre todo para el médico de familia. Las actuales recomendaciones hacen hincapié en la individualización de los objetivos glucémicos, y en la mayoría de las ocasiones son necesarias combinaciones de distintos fármacos con diferentes mecanismos de acción para llevar la HbA1c al objetivo aconsejado por las guías de práctica clínica, que dependiendo del fenotipo del paciente consideran unos objetivos más o menos estrictos. Estas estrategias de abordaje terapéutico multifactorial han demostrado ser beneficiosas para el paciente, demostrando el control de la HbA1c un impacto positivo sobre el riesgo de desarrollar complicaciones microvasculares1,6.
Dapagliflozina, inhibidor de SGLT2, ha demostrado conseguir reducciones de HbA1c similares a otros antidiabéticos orales, así como efectos beneficiosos en las principales comorbilidades asociadas a la DM2, con efectos sobre el peso y la presión arterial, un triple efecto que convierte a dapagliflozina en una opción muy atractiva para los médicos que debemos abordar el mejor control de los pacientes con diabetes1.
Múltiples estudios han analizado estos efectos metabólicos de dapagliflozina, tanto en monoterapia, como asociada a otros fármacos. De manera global dapagliflozina reduce la glucemia en ayunas aproximadamente 17-25mg/dl y la HbA1c 0,5-1,5%, siendo estas reducciones más intensas conforme más elevada sea la HbA1c basal (tabla 1). Es importante destacar que, por su mecanismo de acción, el efecto hipoglucemiante de dapagliflozina se mantiene a lo largo del tiempo, a diferencia de lo que ocurre, por ejemplo, con los fármacos secretagogos (sulfonilureas, análogos de la meglitinida), que disminuyen su eficacia a medida que las células beta pancreáticas van perdiendo su función. El mecanismo de acción de dapagliflozina no depende de la función beta pancreática o la resistencia a la insulina, y puede mejorar indirectamente tanto la función de la célula beta como la acción de la insulina debido a su potencial para reducir el fenómeno de la glucotoxicidad; además, el riesgo de hipoglucemia con dapagliflozina es muy bajo, incluso en pacientes frágiles o incluso sin diabetes, lo que le da un valor muy importante en cuanto a la seguridad clínica1–3,8–11.
Por otra parte, dapagliflozina ha demostrado un efecto moderado reductor sobre la presión arterial, disminuyendo la presión arterial sistólica en torno a 3-5mmHg y la presión arterial diastólica sobre 2mmHg de forma sostenida (tabla 1); y al igual que ocurre con la glucemia, los descensos son mayores en los sujetos con cifras más elevadas de presión arterial. Este efecto de dapagliflozina sobre la presión arterial se debe, entre otros motivos, a una contracción del volumen plasmático producido por la diuresis osmótica (efecto inicial, que es limitado y transitorio), y más a largo plazo por sus efectos sobre la pérdida de peso, la mejoría de la rigidez vascular y la reducción de la actividad del sistema nervioso simpático; por tanto, sin producir aumento de la frecuencia cardíaca. También se ha descrito un descenso del peso corporal de aproximadamente 2-3kg en el primer año de tratamiento, que es mayor en los sujetos con más peso, y que se mantiene a los 2 años de seguimiento. Inicialmente esta pérdida de peso se debe a la diuresis osmótica, pero posteriormente se objetiva una reducción real de la masa grasa1–3,8–11. Aunque esta reducción ponderal pueda considerarse escasa, se demuestra que con una disminución de 2,25kg (tabla 1) el cambio porcentual en la suma de factores de riesgo cardiovascular desciende un 48% en varones y un 40% en mujeres tras 16años de seguimiento12.
Por otra parte, también se han observado modificaciones en la adiposidad visceral, el perfil lipídico (descenso de las concentraciones de triglicéridos, y un aumento leve del colesterol HDL y LDL) y un descenso de los niveles de ácido úrico y de la albuminuria, o que podría aportar beneficios adicionales dentro del manejo global del paciente con DM28,10,13.
ConclusionesPara la prevención de las enfermedades cardiovasculares es necesario un control global de los factores de riesgo cardiovascular. Asimismo, la reducción de la HbA1c hasta los niveles recomendados se ha asociado con un descenso de las complicaciones microvasculares. El tratamiento con dapagliflozina se asocia con un beneficio global de los factores de riesgo cardiovascular, que incluye un descenso de la HbA1c, de la presión arterial y del peso corporal, además de beneficios en el perfil lipídico, ácido úrico y albuminuria, lo que confiere una protección metabólica integral (tabla 2).
Efectos de diferentes fármacos antidiabéticos orales sobre la HbA1c, el peso y la presión arterial
| Grupo farmacológico | Reducción de HbA1c (%) | Efecto sobre el peso (kg) | Efecto sobre presión arterial sistólica (mmHg) |
|---|---|---|---|
| Metformina | 1-2 | Neutro/reducción | –2,0 |
| Sulfonilureas | 1-2 | +2-2,5 | –2,0 |
| Tiazolidinedionas | 0,5-1,5 | +2-4 | –2,5 |
| Inhibidores DPP4 | 0,7 | Neutro | Neutro |
| Inhibidores SGLT2 | 1 | –2,–3 | –4,0 |
| Agonistas receptor GLP-1 | 0,6-1,2 | –3 | –1,5 |
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Información sobre el suplementoEste artículo forma parte del suplemento titulado «Abordaje práctico de dapagliflozina como tratamiento de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida», que ha sido patrocinado por AstraZeneca.
