Existen datos de una evolución creciente de la incidencia de la diabetes tipo1 infantil en Europa en los últimos 20años. El presente trabajo analiza la incidencia y la evolución de la diabetes tipo1 en menores de 15años en Extremadura durante el periodo 2003 a 2007.
Material y métodoEstudio de captura-recaptura que utiliza como fuente primaria la base de datos nacional de altas hospitalarias. Se seleccionaron los ingresos del periodo con diagnóstico de diabetes en menores de 15años. Como fuente secundaria se utilizaron los datos de recetas de insulina del sistema público de salud. Se estandarizaron las tasas y se realizó una regresión de Poisson para evaluar la evolución en el periodo.
ResultadosLa tasa de incidencia ajustada fue de 25,2/100.000 (IC95%: 21,8-28,6), con una exhaustividad del 100%; no se encontraron diferencias por sexos ni por provincias. Las tasas de incidencia por grupos de 0-4, 5-9 y 10-14años fueron, respectivamente, de 20,2/100.000 (IC95%: 10,1-30,3), 24,8/100.000 (IC95%: 20,1-29,4) y 30,0/100.000 (IC95%: 25,8-34,1), con un RR de 1,67 (IC95%: 1,18-2,36; p=0,004) en edades de 10-14 respecto a 0-4años. En el grupo de 0-4años los casos aumentaron de 5 en 2003 a 15 en 2006, aunque este incremento no llega a ser significativo.
ConclusionesLa incidencia es más elevada de lo esperado para la región de Extremadura. Es necesaria una atenta vigilancia del grupo de 0-4años para confirmar la tendencia observada.
Studies have shown an increasing incidence of typeI diabetes in children in Europe over the last 20years. The present study was conducted to evaluate the incidence and development of typeI diabetes in children under 15years of age in Extremadura in the period 2003-2007.
Material and methodsThe study applied the capture-recapture method using the national hospital discharge database as primary source. Data were collected from children under 15years of age diagnosed with diabetes typeI during the study period. Secondary data source were insulin prescriptions from the public health system. Rates were standardised and a Poisson regression was used to assess the development of the disease during the study period.
ResultsThe overall adjusted incidence rate was 25.2/100.000 (95%CI: 21.8-28.6) with 100% completeness; no significant differences were observed by sex or provinces. Age group rates were 20.2/100.000 (95%CI: 10.1-30.3) for aged 0-4years, 24.8/100.000 (95%CI: 20.1-29.4) for aged 5-9years, and 30.0/100.000 (95%CI: 25.8-34.1) for aged 10-14years, with a RR of 1.67 (95%CI: 1.18-2.36; P=.004) for 10-14year olds relative to 0-4year olds. The number of cases among children aged 0-4years increased from 5cases in 2003 to 15cases in 2006, although this increase was not significantly different.
ConclusionThe overall rates of incidence of typeI diabetes were higher than the expected incidence values in Extremadura. Careful surveillance is required to confirm the increased trend in the incidence of typeI diabetes observed among children aged 0-4years.
El rápido aumento de la diabetes en todo el mundo viene siendo estudiado desde finales del pasado siglo por grandes estudios multicéntricos como Eurodiab y Diamond1,2, y según la Federación Internacional de Diabetes estamos llegando a una situación de pandemia mundial, puesto que en 2012 unos 371millones de personas vivían con diabetes, y se estima que en la próxima década afectará a 400millones3. Especial preocupación produce el aumento de la diabetes tipo1 en menores de 15años por el impacto que tendrá en la salud de la próxima generación4,5.
Este aumento de la diabetes infantil señala la importancia de los factores ambientales sobre los genéticos en el desarrollo de la enfermedad. La incidencia está creciendo más rápido de lo esperado, lo que indica que se están produciendo interacciones con gran repercusión en el ambiente en el que viven los niños6. Los datos publicados últimamente indican que la incidencia de la diabetes tipo1 en Europa muestra una evolución creciente aunque no homogénea en el tiempo7 que requiere estudios adicionales que den respuesta a estas variaciones, pues los motivos no están dilucidados8 y hacen necesarias estrategias preventivas9.
Estudios como Eurodiab y Diamond han estandarizado una metodología de búsqueda activa en varias fuentes, para lo que son necesarios datos de incidencia de alta calidad, recogidos de manera estandarizada (captura-recaptura) de registros poblacionales. Los enfoques pasivos en la vigilancia epidemiológica de la diabetes tienden a subestimar la incidencia y resultan ineficaces10.
El inicio de la diabetes tipo1 en la etapa infantil, por sus características clínicas (cetoacidosis de inicio abrupto, complicaciones graves, medicación inyectada, etc.), aun en el caso de ser detectado en el nivel primario de atención sanitaria, debe ser derivado y tratado como caso hospitalario4. Por tanto, podemos plantearnos valorar el número de nuevos casos de diabetes tipo1 infantil que aparecen en un área sanitaria haciendo una búsqueda activa en los registros de sus hospitales de referencia. En la actualidad, casi todos los Estados de Europa recopilan sistemáticamente datos de altas hospitalarias, lo que proporciona información crítica para la vigilancia epidemiológica de estas enfermedades que producen ingreso hospitalario11.
Eurodiab ha publicado en 2012 los datos de tendencia de la diabetes tipo1 infantil en Europa, que sitúan a España en una tasa alta y estable7. Los estudios de incidencia de diabetes tipo1 infantil en las distintas regiones españolas obtienen en general valores similares a los de Eurodiab y Diamond para el área mediterránea. Se sitúan en un rango de incidencia alta, de 10 a 19casos por cada 100.000habitantes en menores de 15años, excepto Navarra12 (con 20,3 casos), Castilla y León13 (22), Canarias14 (23,2) y Castilla-La Mancha15 (27,6), que están en el rango de muy alta incidencia.
En Extremadura se han realizado sendos estudios previos de incidencia de la diabetes tipo1 infantil en sus 2provincias (Badajoz y Cáceres), basados en los registros propios de las consultas de endocrinología y asociaciones de diabéticos. En Badajoz se encontró una incidencia anual en el periodo 1992-1996 de 12,8/100.000 (IC95%: 11,0-14,7)16, y en Cáceres, en el periodo 1988-1999 la incidencia anual fue de 16,8/100.000 (IC95%: 14,1-19,6)17. Consideramos que dado el tiempo transcurrido y las diferencias en los métodos utilizados, es de interés evaluar la situación actual.
El objetivo de este estudio es determinar la incidencia de la diabetes tipo1 infantil en Extremadura y su evolución durante el período 2003-2007, utilizando una fuente de información estandarizada como son las bases de datos de altas hospitalarias, que permita comparaciones en el tiempo y con otras regiones.
Material y métodosExtremadura es una región geográficamente definida, con una población prácticamente estable de alrededor de 1.100.000 habitantes y un crecimiento vegetativo ligeramente negativo desde el último cuarto del pasado siglo18 (tabla 1).
Población en menores de 15 años, por grupos de edad. Extremadura, 2003-2007
| Grupo de edad | Años | ||||
| 2003 | 2004 | 2005 | 2006 | 2007 | |
| 0-4 años | 50.338 | 50.468 | 50.716 | 51.032 | 51.514 |
| 5-9 años | 54.071 | 52.858 | 52.012 | 51.579 | 51.354 |
| 10-14 años | 63.246 | 61.650 | 59.807 | 57.900 | 56.174 |
| Total 0-14 | 167.655 | 164.976 | 162.535 | 160.511 | 159.042 |
El presente estudio se ha realizado con los métodos utilizados por Eurodiab1: captura-recaptura, ajuste de tasas de incidencia por el método directo y análisis de regresión de Poisson para las variaciones temporales.
Como fuente primaria para la captura de los casos se utilizó la base de datos del denominado Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) del Registro de Altas de los Hospitales del Sistema Nacional de Salud en Extremadura19, que fue facilitado por el Servicio Extremeño de Salud.
El CMBD recoge datos demográficos y administrativos del paciente (edad, sexo, residencia), fechas de ingreso y alta; circunstancia de ingreso (urgente, programada) y de alta del paciente (alta a su domicilio, defunción, traslado a otro hospital). Y como datos clínicos: diagnóstico que ha motivado el ingreso (diagnóstico principal), los diagnósticos secundarios y los procedimientos terapéuticos utilizados, todos ellos codificados con la novena revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-9).
Para los objetivos del estudio se seleccionaron los siguientes datos de CMBD: código de identificación del paciente (CIP), código de hospital, número de historia clínica, sexo, fecha de nacimiento, lugar de residencia, fecha de ingreso, fecha de alta y diagnósticos al alta.
Criterios de inclusión: ingresos registrados en el CMBD de 2003 a 2007 en menores de 15años que habían recibido un diagnóstico de diabetes (código 250 de la CIE-9) y con residencia en Extremadura. Como fuente secundaria para la recaptura se utilizaron los datos de facturación de recetas médicas del periodo, subgrupo A10A-Insulinas de la clasificación Anatómica, Terapéutica, Química (ATC)20, así mismo facilitados por el Servicio Extremeño de Salud. Esta base de datos contiene el CIP del paciente y permite el cruce con el CMBD.
Se revisaron todas las historias clínicas, se excluyeron los casos secundarios a otras patologías, las diabetes tipo2 y MODY. Así mismo se eliminaron las duplicidades y los casos prevalentes que ya tenían un diagnóstico anterior de diabetes. La primera inyección de insulina fue tomada como fecha del diagnóstico de diabetes tipo1.
Métodos estadísticosEl método de captura-recaptura21 fue utilizado para estimar la exhaustividad de las fuentes en el periodo estudiado.
Las tasas de incidencia se ajustaron por el método directo, utilizando la población estándar diseñada por Eurodiab, consistente en un número igual de niños y niñas en cada uno de los 6subgrupos definidos por sexo y edad (0-4, 5-9 y 10-14años). Junto con las tasas se presentan sus intervalos de confianza al 95% (IC95%). Como denominadores de las mismas se utilizaron las estimaciones anuales de población del Instituto Nacional de Estadística para Badajoz, Cáceres y total de Extremadura18.
Se utilizó una regresión de Poisson para estudiar las diferencias entre grupos y la tendencia en las tasas. El modelo se ajustó por las variables sexo, edad, provincia, año y sus interacciones. El proceso de datos se realizó con el paquete estadístico Stata (Stata, College Station, TX, EE.UU.).
ResultadosTasa de incidenciaEl número total de casos nuevos de diabetes tipo1 en menores de 15años en el periodo estudiado fue de 208 en toda Extremadura. Las diferencias en las tasas globales de incidencia anual media no fueron estadísticamente significativas entre las provincias de Badajoz, con 25,9/100.000 (IC95%: 21,8-30,2) y Cáceres, con 23,9/100.000 (IC95%: 18,3-29,5). En la tabla 2 se muestra la distribución de casos, las tasas de incidencia específicas por grupo de edad y sexo y las tasas ajustadas para Extremadura.
Tasa de incidencia anual de diabetes tipo1 en menores de 15años, por grupos de edad y sexo. Extremadura, 2003-2007
| Grupos de edad | Número de casos | Tasa incidencia anual media/100.000 (IC 95%) | |||
| Niños | Niñas | Niños (n=104) | Niñas (n=104) | Total (n=208) | |
| 0-4 años | 20 | 28 | 15,3 (9,3-23,4) | 21,9 (10,0-38,9) | 18,5 (10,1-30,3) |
| 5-9 años | 36 | 30 | 26,9 (16,5-36,4) | 23,5 (12,2-33,8) | 25,2 (20,1-29,4) |
| 10-14 años | 48 | 46 | 31,3 (22,3-37,4) | 32,3 (22,9-37,3) | 31,8 (25,8-34,1) |
| Total 0-14 | 104 | 104 | 24,9 (20,1-29,7) | 26,2 (21,2-31,6) | 25,5 (22,1-29,0) |
| Tasas ajustadas para Extremadura | 24,5 (19,8-29,3) | 25,9 (20,9-30,9) | 25,2 (21,8-28,6) | ||
IC 95%: intervalo de confianza al 95%.
Los 208casos incidentes en el periodo fueron identificados por la fuente principal (CMBD) y 190 (91,4%) por los datos de prescripciones. Por estar incluidos el total de los casos en la fuente primaria, el grado de exhaustividad del estudio fue del 100%.
Incremento por grupos de edadEl total anual de casos en el periodo estudiado se mantiene estable, pero si estratificamos por grupos de edad podemos observar que en el grupo de 0-4años se produce un claro incremento, pasando de 5casos nuevos en 2003 a 15 en 2006 (tabla 3).
Distribución anual de casos de diabetes tipo1 en menores de 15años, por grupos de edad. Extremadura, 2003-2007
| Años | Grupos de edad y casos | ||||||||||
| 0-4 años (n=48) | 5-9 años (n=66) | 10-14 años (n=94) | Total (n=208) | ||||||||
| n | Pob | TE | n | Pob | TE | n | Pob | TE | n | Tasa de 0-14 | |
| 2003 | 5 | 50,3 | 9,9 | 15 | 54,1 | 27,7 | 19 | 63,3 | 30,0 | 39 | 23,3 |
| 2004 | 8 | 50,5 | 13,9 | 16 | 52,9 | 30,3 | 18 | 61,7 | 30,8 | 42 | 25,4 |
| 2005 | 9 | 50,7 | 17,8 | 12 | 52,0 | 23,1 | 20 | 59,8 | 33,4 | 41 | 25,2 |
| 2006 | 15 | 51,0 | 29,4 | 11 | 51,6 | 21,3 | 21 | 57,9 | 36,3 | 47 | 29,3 |
| 2007 | 11 | 51,5 | 21,4 | 12 | 51,4 | 23,4 | 16 | 56,2 | 28,5 | 39 | 24,5 |
| 2003-2007 | 48 | 254,0 | 18,5 | 66 | 262,0 | 25,2 | 94 | 298,9 | 31,8 | 208 | 25,5 |
Pob: habitantes (en miles); TE: tasa específica.
Para el análisis de las variaciones de la incidencia de diabetes tipo1 en el periodo del estudio, en relación con la edad y las diferencias por sexo y año, se aplicó un modelo de regresión de Poisson, en el que se observa que el grupo de 5-9años tiene un riesgo relativo (RR) de 1,33 (IC95%: 0,92-1,93; p=0,129) respecto al grupo de 0-4años, aunque ese exceso de riesgo no llega a ser significativo. En el grupo de 10-14años se observa un RR de 1,67 (IC95%: 1,18-2,36; p=0,004), estadísticamente significativo respecto al grupo de 0-4años (fig. 1).
Las niñas tienen un RR respecto a los niños de 1,05 (IC95%: 0,80-1,38), no significativamente mayor que 1.
Como resultado de la regresión de Poisson para el incremento anual de la incidencia en el grupo de 0-4años, se observa una tendencia creciente anual del 21,59%, cercana a la significación estadística, RR=1,22 (IC95%: 0,99-1,49; p=0,062).
DiscusiónLa tasa de incidencia observada en este estudio es el doble que la reportada para el mismo periodo por el registro Eurodiab en la península Ibérica (12,1 en Cataluña)7, y con relación a incidencias en Europa, solo por debajo de las de países nórdicos (Suecia, Noruega e Irlanda del Norte)7. Con respecto a los estudios regionales en España, solo en el de Castilla-La Mancha se encuentran incidencias superiores al presente. Aunque alguna diferencia interregional es lógica y esperable, consideramos que el auténtico problema de los estudios españoles es que solo los realizados en Navarra12, Castilla-La Mancha15 y en algunas provincias de Andalucía22 utilizan la metodología estandarizada por Eurodiab (recaptura y estandarización de tasas). Al tratarse de una patología con tasa de incidencia baja, las amplias variaciones interanuales, posibles en las poblaciones relativamente pequeñas de nuestras comunidades autónomas, hacen que a día de hoy desconozcamos la incidencia real en España, y será necesario esperar a disponer de datos de registros poblacionales basados en estudios de recaptura para tener datos fiables.
En cuanto a la incidencia encontrada en Extremadura, y puesto que la fuente primaria utilizada en este estudio (CMBD) no puede sobreestimar el problema, creemos que podemos considerarla cercana a la real. Si comparamos los datos del periodo estudiado respecto a las tasas encontradas en los anteriores estudios realizados en la región, en la provincia de Badajoz supondrían un incremento interanual del 3,5% respecto al periodo 1992-199616, y en la provincia de Cáceres un incremento interanual de 2,8% comparado con el de 1988-199917. Para el total de la región esto implicaría un incremento interanual medio del 3,1%, que está dentro de los amplios rangos reportados7.
Respecto a la calidad de los datos, aunque Eurodiab acepta como fuente primaria tanto registros hospitalarios como notificación por médicos y registros de consultas, en el caso de Extremadura la calidad de la información de los estudios efectuados es claramente distinta. Los 2estudios anteriores realizados en la región utilizando como fuente registros de consultas de endocrinología, encontraron tasas muy inferiores a la obtenida utilizando el CMBD como fuente primaria de información.
Otro resultado a comentar es el aumento de la incidencia encontrado únicamente en el grupo de 0-4años, que no llega a ser estadísticamente significativo en el periodo estudiado, pero sí lo es desde el punto de vista clínico, puesto que llega a ser más del doble al final del periodo. Las previsiones de Eurodiab contemplaban una duplicación de la incidencia en este grupo de edad para 20204, pero lo encontrado en este estudio supera ampliamente esas previsiones. Este inicio precoz es en sí mismo un importante factor de riesgo para la salud23, y será necesario prolongar el estudio en el futuro para confirmar la tendencia observada.
Aunque la tasa de incidencia global en un periodo de 5años es sólida, el pequeño número de casos anuales en el grupo de 0-4años es una limitación para valorar el incremento observado, que podría ser debido únicamente a la variabilidad de los fenómenos biológicos.
En conclusión, el estudio muestra una tasa muy alta respecto a los datos publicados para España, y podemos sospechar que las variaciones en los métodos utilizados son responsables en gran medida de las diferencias encontradas. Consideramos que existiendo un CMBD de calidad y bases de datos de facturación de medicamentos, deben ser estas las fuentes para la vigilancia epidemiológica de la incidencia de la diabetes tipo1 en la etapa infantil.
En Extremadura es necesario estudiar el incremento de la incidencia en el grupo de 0-4años y, de confirmarse, plantear estudios adicionales que investiguen las causas de este aumento de la diabetes en edades tan tempranas.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
FinanciaciónEl presente trabajo ha sido financiado por el Plan Regional de Investigación, Desarrollo Tecnológico e Innovación de Extremadura, subvención PRI09C132.
Conflicto de interesesLos autores firmantes declaran que no existe ningún conflicto de intereses.
