La acupuntura es una terapéutica de la medicina tradicional china utilizada desde hace más de 3.000 años. Recientemente ha ido ganando popularidad entre pacientes y médicos en el mundo occidental. Investigaciones en ciencias básicas aclaran los mecanismos fisiológicos de la acupuntura. Múltiples investigaciones muestran que la acupuntura desencadena una respuesta neuroendocrina que activa cascadas de opioides endógenos. Numerosos estudios clínicos controlados y aleatorizados, y revisiones sistemáticas han intentado evaluar la eficacia clínica de la acupuntura. La evidencia derivada de estos trabajos avala la acupuntura como un tratamiento eficaz para el dolor dental, las náuseas y vómitos de los posoperatorios y de la quimioterapia. Para otras condiciones, los resultados todavía no son concluyentes dado que la investigación clínica en acupuntura plantea retos metodológicos que están en proceso de ser superados. La acupuntura es una terapéutica segura en manos entrenadas. La comunidad médica se está abriendo a la utilización de la acupuntura como una terapéutica no farmacológica complementaria a la práctica médica habitual. Son necesarios más estudios que nos permitan ir esclareciendo las dudas y que sirvan de puente entre este antiguo arte de curar y los sistemas modernos de salud.
Acupuncture is an important therapy from traditional Chinese medicine that has been used for more than 3,000 years. Recently, the popularity of this technique has been increasing among patients and physicians in Western countries. Basic-science research has clarified the physiological mechanisms of acupuncture. It has been shown in many investigations that acupuncture precipitates a neuroendocrine response that activates cascades of endogenous opiates. Numerous randomized, controlled trials and systematic reviews have evaluated the clinical efficacy of acupuncture. The evidence obtained from these works have demonstrated that acupuncture is an effective treatment for dental pain, post-operative nausea and vomiting and chemotherapy-related nausea and vomiting. Evidence is non-conclusive for other conditions since clinical research in acupuncture poses methodological challenges that must still be overcome. Acupuncture is relatively safe when performed by experts. Health care providers are changing their view on the use of acupunture as a non-drug treatment that is complementary to the conventional medical approach. More studies are needed in order to help us clarify the doubts and to serve as a link between this ancient healing art and modern medicine.
Para una parte de los médicos la acupuntura todavía es una gran desconocida asociada a un capítulo concreto de la historia de las medicinas tradicionales o a prácticas parasanitarias de dudosa eficacia. Generalmente se tendía no sólo a separar, sino a colocar en oposición la medicina “ortodoxa occidental” y la “medicina alternativa o complementaria (CAM)” incluso en relación con la investigación, con su entendimiento, con quienes la practican y con quienes la consumen. Sin embargo, en el mundo entero se está gestando un fenómeno en el que la creciente demanda1 ha hecho que se revaloren las posibilidades de ayuda derivadas de estas herramientas terapéuticas, abandonando los papeles antagónicos y abordando nuevas actitudes de complementación2.
Según las fuentes en la literatura médica es difícil estimar la prevalencia en el uso de la acupuntura en la población general ya que los estudios no son homogéneos, con calidades variables y relativamente escasos3. Además, la mayoría de los artículos aportan datos sobre uso de medicinas complementarias y alternativas en los que la acupuntura ocupa un importante renglón, pero no es la única.
Según el Centro Nacional de Estadística para la Salud de Estados Unidos más de la mitad de la población ha utilizado algún tipo de medicina complementaria en los últimos 12 meses4. Esta utilización conlleva un importante gasto (13,7 billones de dólares en 1990) que sale en gran medida del bolsillo del paciente1,5. En el año 2002, 2,13 millones de norteamericanos refirieron haber utilizado en los últimos 12 meses la acupuntura, lo que equivale a un 1,1% de toda la población4. Porcentajes igualmente importantes, aunque menores, arrojan las estadísticas de Australia (26,5% de la población general visita una consulta de CAM anualmente)6.
En el Reino Unido se estima que entre un 6,5 y un 10% de la población recibe algún tipo de CAM anualmente, con un gasto de 1,6 billones. Entre ellas, la acupuntura es una de las favoritas (que oscilaría entre un 12 y un 21% de esos usuarios) junto con la homeopatía (31-56%), la medicina de hierbas y la osteopatía (8-9%). En el resto de Europa los porcentajes de las personas que acuden a una consulta de CAM en el último año varían desde un 5 hasta un 25%7.
La popularidad de estas disciplinas se mantiene en los países orientales en los que tradicionalmente se ha utilizado. En Japón se estima que un 6,7% de la población utiliza anualmente la acupuntura8. El 30% de las consultas a los Seguros Nacionales de Salud de Taiwán son para la utilización de medicina tradicional china, aunque es probable que su uso en el resto del país sea mucho mayor9.
En España no contamos con datos de prevalencia en el uso de la acupuntura, sin embargo es muy probable que se esté gestando un fenómeno de crecimiento similar. Por esta razón el objetivo de este artículo es el de acercar este tema al médico de Atención Primaria con el fin de aclarar conceptos que le permitan no sólo precisar sus conocimientos particulares, sino guiar acertadamente a sus pacientes.
DESARROLLODefiniciónLa acupuntura es un procedimiento terapéutico de la medicina tradicional china (MTC) desarrollado hace más de tres mil años. Consiste en la inserción con fines terapéuticos de agujas en puntos precisos de la piel denominados puntos de acupuntura; de ahí el término ‘acu’ (aguja), ‘puntura’ (punción). Estos puntos se encuentran situados en una serie de canales o meridianos, a través de los cuales fluye y se distribuye por todo el cuerpo el Qi o energía vital, formando una red totalmente comunicada. Cada meridiano principal se correlaciona con un órgano interno, del que recibe el nombre. Existen más de 365 puntos, cada uno con determinadas características y aplicaciones.
MecanismosTeoría tradicionalDesde el punto de vista de la MTC el cuerpo humano es considerado como un complejo mecanismo de energía y materia cuya salud depende del equilibrio y balance entre sus fuerzas y elementos. Dado que la enfermedad es un estado de desequilibrio energético desencadenado por diferentes factores patógenos, lo que busca la acupuntura es el restablecimiento del flujo de energía, con el fin de facilitar el regreso a la salud desde el punto de vista orgánico.
La clínica y su correlato energético se leen según el prisma de los principios taoístas del Yin y el Yang y los cinco elementos (madera-fuego-tierra-metal-agua) entre otros. El objetivo de la acupuntura es entonces aportar donde hay déficit, drenar la congestión, abrir la obstrucción, liberar el estancamiento, armonizar los elementos, etcétera, para ayudar a mantener la homeostasis de energía y, por lo tanto, del organismo.
Teorías científicasCuando en el pasado siglo Occidente vuelve a entrar en contacto con los procedimientos de la acupuntura (especialmente en los años 70 tras la visita del presidente Nixon a China), se genera un afán creciente por entender y categorizar desde el punto de vista de la ciencia occidental tales fenómenos. En este proceso de adopción muchas escuelas han ido retirando los elementos filosóficos y se han esforzado por ir reemplazándolos por teorías y evidencias científicas más allá de su milenaria existencia.
La mayoría de los estudios sobre los mecanismos de acción de la acupuntura involucran respuestas de tipo neuroquímico10. Parte de los efectos de la acupuntura en el dolor se pueden explicar desde el punto de vista de la teoría convencional la “Puerta de entrada” o de Gate theory propuesta por Melzac y Wall desde 196511. Según esto, la punción con agujas estaría estimulando fibras aferentes (A beta) más rápidas que aquellas por las que viaja el estímulo doloroso (C y A delta) rumbo al asta posterior de la médula espinal en donde, por medio de neuronas inhibitorias, bloquearían la aferencia espinotalámica “cerrando la puerta” al dolor.
Aparte de esta inhibición segmentaria del dolor, la acupuntura estimularía también cascadas neuro-moduladoras a nivel central en el hipotálamo (anterior y posterior), en la pituitaria y en el tálamo (en la porción medial del núcleo centromedial), gracias a la activación de las vías ascendentes que viajan por el tracto anterolateral de la médula y descendentes que pasan por el núcleo reticulogigantocelular, el rafe magno y la porción dorsal de la sustancia gris periacueductal, involucrando vías de naturaleza serotoninérgica y noradrenérgica, que bajan por el fascículo dorsolateral para luego conectarse con la sustancia gelatinosa de las láminas I y II de la médula12-14.
La mayoría de los estudios sobre endorfinas y acupuntura utilizan la estimulación eléctrica de las agujas también conocida como electroacupuntura (EA). Se ha demostrado que las frecuencias bajas (2-15Hz) de EA activan los receptores opioides μ y δ liberando encefalinas β-endorfinas y endomorfinas en porciones supraespinales del sistema nervioso central; mientras que las frecuencias altas (100 Hz) activan los receptores opioides κ liberando dinorfina en la médula espinal12-14. La analgesia acupuntural de EA a dosis bajas se revierte con naloxona y otros antagonistas opioides, lo que confirma el importante papel de las endorfinas en su acción antinociceptiva. Sin embargo, también tendría un efecto analgésico no reversible con naloxona y probablemente relacionado con:
En la última década, a los estudios neurofisiológicos del fenómeno acupuntural se han sumado estudios de imagen con tomografía por emisión de positrones (PET), tomografía por emisión de fotón único (SPECT) y resonancia magnética funcional y magnetoencefalogramas (MEG). Estos estudios confirman la participación de las áreas del sistema nervioso anteriormente identificadas, aunque involucran algunas otras como: sistema límbico (giro cingular, amígdala, giro parahipocampal, giro hipocampal), la ínsula, la sustancia gris periacueductal, el tálamo, el hipotálamo, los ganglios basales (putamen, caudado, núcleo accumbens), el cerebelo, el tallo cerebral (sustancia negra, formación reticular, núcleos pontinos, el rafe dorsal) y áreas somatosensoriales16,17. La mayoría ponen de relevancia el papel que desempeña el sistema límbico en los efectos analgésicos y sedantes de la acupuntura12. También se ha encontrado que la estimulación de puntos particulares se asocia a la activación específica de áreas cerebrales. Por ejemplo, puntos asociados con el oído y la visión estimulan áreas cerebrales auditivas y visuales respectivamente16. Estos hallazgos postulan la puesta en marcha de mecanismos específicos, relacionados solamente con acupuntura verdadera, y mecanismos antinociceptivos no específicos, también relacionados con acupuntura placebo, lo que nos explicaría los efectos positivos de la acupuntura placebo en los estudios clínicos17,18.
Parece ser que la acupuntura también aumenta la generación de óxido nítrico en las regiones tratadas, aumenta la circulación local y la temperatura, lo que podría en parte contribuir al alivio del dolor19. El óxido nítrico también se incrementaría en el núcleo gracilis y en sus proyecciones hacia el tálamo (núcleo paraventricular) para modular la respuesta autonómica central y participar en la inhibición de los reflejos somatosimpáticos antes mencionados13.
Pese a que las líneas de investigación antes enumeradas siguen en marcha, lo mismo que otras muchas en relación por ejemplo con las características eléctricas de los puntos de acupuntura20, con los fenómenos biomecánicos desencadenados por la punción en el tejido conjuntivo21, o con las reacciones tras inyección de marcadores radioactivos en puntos de acupuntura22, siguen existiendo muchas preguntas sin respuesta definida que hacen que la acupuntura se mantenga en un punto de controversia, en el que, desde luego, es necesario seguir investigando.
IndicacionesDesde 1979 la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó un listado de 43 patologías susceptibles de ser tratadas con acupuntura, basado en la experiencia y en la opinión clínica de expertos. En 1997 el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos publicó el primer consenso sobre acupuntura basado en los estudios realizados hasta ese momento.
Existen cientos de ensayos clínicos aleatorizados y controlados que pretenden valorar el efecto de la acupuntura en varias enfermedades. Por su parte las revisiones sistemáticas y metaanálisis también han ido en aumento. Estas revisiones han puesto de manifiesto resultados ambiguos y contradictorios, debido básicamente a deficiencias significativas en la metodología y en el diseño de los ensayos. En solo algunas condiciones los resultados parecen ser claros: positivos en el tratamiento del dolor dental, de las náuseas y vómitos posoperatorios y de las náuseas y vómitos de la quimioterapia; y negativos en el caso de tinnitus, deshabituación de tabaco y pérdida de peso23,24.
En el dolor cervical25, gonalgias26, los desórdenes de la articulación temporomandibular27 y la cefalea tensional28 la evidencia de efectividad es moderada, con necesidad de más estudios para confirmarla. Para otras condiciones como dolor29 y profilaxis de migraña30 la evidencia es promisoria aunque insuficiente. Para muchas otras condiciones no hay evidencia suficiente para hacer recomendaciones.
Algunos de los problemas a los que se tiene que enfrentar un ensayo clínico con acupuntura son: los sesgos derivados de los grupos de control con placebo (ya que como vimos la acupuntura placebo, con punciones superficiales, con punciones en puntos no acupunturales, o con agujas resorte que estimulan la piel, también producen efectos terapéuticos, lo que arroja efectos placebo inusualmente altos); las dificultades para cegar al acupunturista; la heterogeneidad de las técnicas y la inexistencia de protocolos; y el tamaño insuficiente de las muestras, entre otros31. Por estas razones la investigación clínica en acupuntura se plantea como un reto que ha obligado a ir perfeccionando los estudios32.
SeguridadComo la acupuntura se basa en la inserción de agujas que penetran la piel se podría consisderar como un procedimiento invasivo con riesgos similares a los asociados al uso de cualquier tipo de agujas, en el que la seguridad depende también de las condiciones de esterilidad y la asepsia de la técnica. La mayoría de los estudios consideran la acupuntura como una técnica segura en manos entrenadas, sujeta a efectos adversos menores y muy raros efectos adversos graves33,34.
Ernest et al, en su revisión de 9 estudios sobre efectos adversos, encontraron que las reacciones indeseadas más comunes durante el tratamiento fueron dolor (1-45%); cansancio (2-40%); y sangrado menor (0,03-38%). Los cuadros de lipotimia y presincopales fueron raros (00,3%)35. Durante los tratamientos también se han reportado cefaleas, náuseas, reacciones cutáneas y reacciones psíquicas, entre otros, que no han disuadido a los pacientes de continuar con el tratamiento36. Los efectos adversos significativos son especialmente de origen traumático (pneumotórax, hemotórax a corazón y pericardio, a vasos sanguíneos, al sistema nervioso y a otros órganos), e infeccioso (hepatitis B, virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], condritis auricular, abscesos, etcétera)37. Según los estudios prospectivos revisados por Adrian White, que evaluaron más de un millón de tratamientos, el riesgo de efectos adversos serios con acupuntura sería de 0,05 por 10.000 tratamientos, y 0,55 por 10.000 pacientes. Incluso en pediatría la acupuntura se plantea como una práctica segura38.
CONCLUSIONESAunque la evidencia científica clínica todavía está en proceso, la acupuntura es la terapéutica más popular de las CAM dentro de la comunidad médica39, quizás no solo por el respaldo que le da su trayectoria milenaria, sino por el nutrido cuerpo de datos en relación con sus efectos fisiológicos arrojados por la investigación de laboratorio. Casi un 50% de los médicos de familia creen en la eficacia de la acupuntura39. En un estudio realizado en el Reino Unido, entre el 30 y el 80% de los médicos de familia habían recomendado a sus pacientes en algún momento el uso de CAM40,41, entre ellas, la acupuntura fue la más popular. Casi un 66% de estos médicos se mostraban interesados en recibir más información y entrenamiento en CAM (especialmente en acupuntura); y un 16% declaraba que tenía conocimientos considerables sobre acupuntura. En un estudio australiano42 un 23% de los médicos de familia habían recibido entrenamiento en acupuntura. Esta actitud se correlaciona con un incremento significativo en la oferta de acupuntura en los seguros médicos privados, el aumento de los programas de formación dirigidos a médicos al igual que el desarrollo de centros y hospitales con servicios y secciones dedicados a la investigación43. En algunos países parece estar surgiendo el concepto de Medicina Integrativa43, en la que el médico de familia no solo es el pilar de orientación de las interconsultas, sino el que puede aplicar las terapéuticas. Desde luego, la base para que este proyecto de colaboración se dé, depende en gran medida de que la investigación avance43-45.
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Correspondencia: N. Ospina-Díaz.
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Recibido el 15-04-09; aceptado para su publicación el 25-05-09.
