INTRODUCCIÓN
En España, los médicos de Atención Primaria (AP) prestan una gran variedad de servicios, de forma que abordan no sólo aspectos curativos y paliativos, sino también actividades de prevención y promoción de la salud. Su decisión clínica respecto al cribado, diagnóstico y seguimiento de los pacientes se basa en los resultados de las determinaciones de laboratorio, entre otras pruebas. Por ello, la utilización apropiada del laboratorio clínico es una piedra angular para una práctica médica óptima1. Por otro lado, las guías de práctica clínica (GPC) sobre dislipemia se emplean como una estrategia para la mejora de la calidad asistencial con el fin de estandarizar la práctica médica y aumentar su eficiencia y efectividad.
La introducción de los sistemas de información en el laboratorio (SIL) ofrece un enorme potencial para mejorar la asistencia a los pacientes, ya que nos permite tener un acceso rápido y fiable a los resultados de las pruebas diagnósticas individuales, de grupos de enfermos y de patologías. Además, puede relacionar los datos clínicos, administrativos y financieros de los pacientes1.
El SIL se utiliza para la gestión de todas las fases del proceso analítico, facilitando la gestión de los datos, de las tareas administrativas y del proceso de trabajo. En estas extensas bases de datos se incluye información sobre los enfermos, los médicos prescriptores, los procesos de trabajo y los resultados de las pruebas realizadas. En gran medida, la información contenida es utilizada por el laboratorio para sus procesos de gestión interna y todavía es muy reducido el uso que se hace de estos datos en la medición del impacto de los servicios del laboratorio en la asistencia a los pacientes1.
En los últimos años el SIL se ha utilizado en AP para conocer, entre otros, los siguientes aspectos: la solicitud de las diversas pruebas de laboratorio2,3, los efectos de las intervenciones en la mejora de la utilización de las pruebas de laboratorio4,5 y el apoyo en el seguimiento y en el control de los programas de actuación sobre determinadas enfermedades6,7.
En el presente trabajo se plantea como objetivo la utilización del SIL para evaluar la solicitud de las pruebas de laboratorio en la hipercolesterolemia en AP y su adecuación a los estándares de prácticas nacionales e internacionales.
MATERIAL Y MÉTODOS
Diseño
El estudio se ha realizado utilizando la base de datos del SIL MODULAB de IZASA que realiza la analítica de un área de salud de Madrid. Del SIL se exportaron las siguientes variables de los pacientes procedentes de AP para su estudio: colesterol total (CT), triglicéridos y colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (c-HDL), así como los datos de identificación de los pacientes.
El mecanismo de selección de los participantes y los criterios de inclusión y exclusión
Con la finalidad de conocer el patrón que siguen las peticiones realizadas por los médicos de AP para el diagnóstico de la dislipemia, se han seleccionado sólo aquellos pacientes cuyas determinaciones de CT se realizaron durante el primer trimestre del año 2000 y que cumplían además los siguientes criterios: que en el año 1999 no se les hubiera realizado ninguna determinación de CT y que sólo tuvieran una o dos determinaciones de CT en el año 2000. En la primera extracción se estudia qué pruebas son las que los médicos de AP utilizan más frecuentemente para evaluar la posibilidad de que los pacientes presenten una dislipemia (CT, triglicéridos o c-HDL), así como cuáles son los niveles de CT que se obtienen (menores, o bien mayores o iguales de 200 mg/dl). En los pacientes clasificados como hipercolesterolémicos en la primera determinación se investiga en la segunda extracción qué pruebas se utilizan (CT, triglicéridos o c-HDL) y cuál es el intervalo de solicitud entre la primera y la segunda extracción (7 días o menos, 8-56 días, 57-89 días o más de 89 días).
Este mismo estudio se ha realizado en el primer trimestre del año 2003 para comprobar si existe un cambio en la conducta de prescripción de los médicos de AP del área sanitaria.
Métodos de laboratorio
La determinación de CT se realizó en un periodo menor de 24 horas desde su extracción. Se utilizó el método enzimático CHOP-PAP8 (Roche). La imprecisión interserie obtenida con el control de calidad de nivel normal fue menor del 3%.
Análisis estadístico de datos
Para cada variable se calculan las frecuencias relativas y absolutas y su correspondiente intervalo de confianza (IC) al 95,0%.
RESULTADOS
Durante el primer trimestre del año 2000, el laboratorio llevó a cabo 19.636 determinaciones de CT, de ellas 13.677 (76,8%) correspondieron a pacientes a los que se les realizó una única extracción en ese año y 4.138 (23,2%) pertenecían a pacientes a los que se les realizaron dos extracciones en ese año. Durante el primer trimestre del año 2003 se realizaron 19.549 determinaciones de CT. Se estudiaron 12.743 individuos procedentes de AP, de los cuales a 11.191 (87,8%) se les realizó una extracción en el año y a 1.552 (12,2%) se les efectuaron dos extracciones.
La población estudiada se representa en la figura 1. De los individuos analizados en el año 2000, 11.613 (65,2%, IC = 64,5-65,9) tenían unas cifras de CT iguales o superiores a 200 mg/dl. De los individuos analizados en el año 2003, 6.378 individuos (50,1%, IC = 49,3-51,0) tenían unas cifras de CT iguales o superiores a 200 mg/dl. Durante el año 2000 se realizó una segunda medición de CT a 4.138 pacientes (23,2%, IC = 22,6-23,8). De ellos, 3.066 (74,1%, IC = 72,7-75,4) individuos eran hipercolesterolémicos en ambas extracciones. En el año 2003 el número de individuos a los que se les realizó una segunda medición fue de 1.552 (11,2%, IC = 10,6-11,7). De ellos, 907 (58,4%, IC = 55,8-60,8) individuos eran hipercolesterolémicos en ambas extracciones.
Figura 1. Esquema general del estudio: se realiza un estudio transversal en el año 2000 y otro en el año 2003 junto con un seguimiento no concurrente. Se extraen los registros y las pruebas lipídicas del Sistema de Información del Laboratorio de los años 2000 y 2003. Se estudia en la primera y segunda extracción qué pruebas utilizan para evaluar y confirmar la dislipemia, los niveles de colesterol total obtenidos y el intervalo de solicitud de la segunda extracción respecto a la primera. IC: intervalo de confianza.
Niveles de colesterol total en la población estudiada
Los niveles de CT obtenidos en la población estudiada en los años 2000 y 2003 en la primera extracción se representan en la tabla 1.
Utilización de las pruebas lipídicas para evaluar la dislipemia
En la tabla 2 se describe el número total y el porcentaje de las pruebas lipídicas que se realizaron en los años 2000 y 2003 en los pacientes en la primera extracción.
En los individuos con un nivel de CT igual o superior a 200 mg/dl en la primera y en la segunda extracción, las pruebas solicitadas en la segunda extracción se describen en la tabla 3.
Intervalo de solicitud entre la primera y la segunda extracción en los individuos hipercolesterolémicos
El intervalo de solicitud de las pruebas analíticas entre la primera y la segunda extracción de los pacientes hipercolesterolémicos en ambas extracciones se muestra en la tabla 4. En el intervalo de solicitud mayor de 89 días se produce una diferencia significativa entre ambos años, siendo menor en el año 2003.
DISCUSIÓN
La prevalencia de la dislipemia es alta entre los pacientes atendidos en las consultas ambulatorias del Sistema Nacional de Salud, ya que uno de cada cuatro pacientes está diagnosticado de este factor de riesgo cardiovascular9. Únicamente el 30% de la población presenta concentraciones de CT inferiores a 200 mg/dl.
Se siguen las GPC más utilizadas a nivel internacional10-13 como referencia de las pautas de prescripción de los médicos de AP en la dislipemia, que además han sido la base para la elaboración de las guías españolas14-16. La justificación del uso de estas guías se debe a que en el año 2000 los equipos de AP del Área de Salud de Madrid no disponían de una GPC propia para las dislipemias17.
La exclusión de los pacientes con determinaciones lipídicas previas realizadas en años anteriores permite suponer razonablemente que la población objeto del estudio se corresponde con pacientes de prevención primaria.
Existen unas limitaciones en este estudio: la primera es que los médicos de AP hayan solicitado a algún paciente el CT por otra patología o condición clínica y no por cribado de dislipemia; la segunda es que en ocasiones la introducción de peticiones en el SIL se realiza mediante perfiles analíticos de pruebas que incluyen determinaciones lipídicas sin que esté justificada su solicitud clínicamente; la tercera viene determinada por el hecho de no haber encontrado ningún estudio semejante que nos permita comparar nuestros resultados con los datos existentes en otros trabajos.
El número de determinaciones de CT realizadas en AP durante el primer trimestre es similar entre los dos años investigados; sin embargo, el número de pacientes estudiados en el año 2003 es un 28% menor que el del año 2000. Esta reducción en el número de nuevas determinaciones en el primer trimestre del año 2003 podría deberse a que en dicho año los médicos de AP realizaron el seguimiento de un mayor número de individuos a los que se les habían realizado pruebas lipídicas en los años previos. Este incremento en el cribado ya ha sido demostrado por Kanstrup et al7, quienes estudiaron el uso de la prescripción del colesterol en la población adulta de Dinamarca. El estudio demostró que desde agosto de 1995 hasta agosto de 2000 el cribado de dislipemia aumentó en casi un cuarto de la población.
Respecto a los niveles de CT obtenidos, es necesario resaltar la disminución de los individuos hipercolesterolémicos en el año 2003 con respecto al año 2000. Estos datos sugieren que en esta área de AP se ha incrementado la realización de programas de prevención cardiovascular en la población sana, en la que se recomienda la realización de pruebas de CT18.
Como prueba para evaluar la dislipemia por primera vez en un individuo, los médicos de AP incrementaron la utilización del CT. Este hecho estaría de acuerdo con las recomendaciones de las GPC consultadas10-12,14,15, las cuales incluyen el CT como prueba analítica a utilizar, mientras que la NCEP ATPIII11 publicada en el año 2001 recomendaba el uso del perfil lipídico (CT, triglicéridos, c-HDL y colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad). Sin embargo, la práctica clínica de los médicos de AP de esta área de salud es contradictoria con los resultados que obtuvimos en una encuesta19 realizada en el año 2000, en donde un 56% de los médicos de AP opinaba que prefería utilizar el CT y los triglicéridos para el cribado de la dislipemia.
Para confirmar el diagnóstico de hipercolesterolemia en los pacientes, los médicos de AP de esta área incrementan la utilización del CT como prueba única en el año 2003 de forma significativa. Sin embargo, todas las GPC consultadas10-12,14,15 recomiendan utilizar el perfil lipídico para la confirmación del diagnóstico de hipercolesterolemia.
En los individuos que presentan hipercolesterolemia en la primera extracción, el intervalo de tiempo que transcurre entre ésta y la siguiente se ha constatado que fue menor en el año 2003 que en 2000. En todo caso, los resultados obtenidos en los dos años estudiados indican que a más del 80% de los individuos con hipercolesterolemia se les realizó una segunda extracción con un intervalo mayor de 12 semanas. Estos resultados concuerdan con la opinión recogida en el año 2000 entre los profesionales del área, en el que el 80,2% de los médicos de AP decía que solicitaba una nueva analítica en un periodo comprendido entre 3 y 6 meses17.
Las GPC recomiendan que si el nivel de CT es menor de 200 mg/dl se analice un segundo espécimen en un intervalo mayor de 5 años, y si el nivel de CT es mayor o igual a 200 mg/dl se deben determinar de nuevo los niveles de CT en un intervalo de tiempo que oscila entre una y doce semanas10-12,14,15. Otros estudios también han demostrado que el seguimiento de las GPC en el manejo de los lípidos no sigue las recomendaciones realizadas20,21.
Como conclusión de este estudio se señala que el SIL es un instrumento útil para medir el uso de las pruebas de laboratorio en el cribado y en el diagnóstico de pacientes dislipémicos en relación a las recomendaciones de las GPC. Además, el uso del SIL nos permite la realización de estudios de gran extensión y, por tanto, reducir los sesgos y errores que se pueden producir al realizar una selección de los grupos en estudio22,23. La realización de intervenciones de mejora en la práctica clínica y la evaluación periódica de la solicitud de las pruebas utilizando esta metodología puede ayudar a optimizar el uso de las pruebas de laboratorio. Consideramos la importancia de realizar periódicamente este tipo de evaluación.
Correspondencia: C. Alonso Cerezo.
Servicio de Análisis Clínicos.
Hospital Universitario de La Princesa.
Diego de León, 62.
28006 Madrid. España.
Correo electrónico: calonsoc.hlpr@salud.madrid.org
Recibido el 19-04-07; aceptado para su publicación el 18-12-07.
