INTRODUCCIÓN
Levofloxacino es una quinolona de tercera generación de amplio espectro, indicada en patología infecciosa broncopulmonar, urinaria, otorrinolaringológica (ORL), ósea, etc., siendo al mismo tiempo una buena alternativa antibiótica en pacientes con alergia a betalactámicos. Su uso está extendido tanto a nivel hospitalario como extrahospitalario.
Es conocida la asociación de las quinolonas a la génesis de arritmias. Se expone el caso de una paciente que presentó una fibrilación auricular (FA) en relación a la administración de levofloxacino.
CASO CLÍNICO
Se trata de una mujer de 53 años, fumadora de 40 paquetes/año, alérgica a betalactámicos y sulfamidas, sin enfermedad cardíaca subyacente ni otros antecedentes de interés, salvo una hipertrigliceridemia en estudio. A raíz de un cuadro de fiebre asociada a dolor pleurítico de cinco días de evolución, consulta de forma espontánea en un servicio de Urgencias hospitalarias, donde es diagnosticada de neumonía del lóbulo inferior izquierdo a la vista de los resultados de la radiología de tórax, analítica sanguínea y gasometría arterial basal. Se recomienda tratamiento ambulatorio con paracetamol 650 mg cada 6 horas y levofloxacino 500 mg cada 24 horas, que por confusión la paciente toma cada 6 horas, ingiriendo 8 comprimidos en dos días. En este momento la paciente acude al centro de salud y se detecta la equivocación en la dosificación de levofloxacino. En la anamnesis no destaca ningún otro hallazgo salvo los propios del cuadro respiratorio, con discreta disnea que había ido mejorando y supresión de la fiebre a las pocas horas del comienzo del tratamiento. En la exploración física llamó la atención la presencia de arritmia, sin signos de insuficiencia cardíaca, por lo que se realizó un electrocardiograma (ECG). En éste se descubre una FA a 140 lmp, por lo que la paciente es remitida al servicio de Urgencias hospitalarias correspondiente. En el hospital se confirma la FA (fig. 1), durante el ingreso la paciente presenta una crisis hipertensiva con cifras de 156/120 mmHg y aumento de las transaminasas, con GOT 243 UI/l, GPT 143 UI/l y GGT 313 UI/l. Tras tratamiento hospitalario es dada de alta con FA sin respuesta ventricular alterada (76 lpm), y tratamiento con acenocumarol y diltiazem. Una semana más tarde, en control realizado en el centro de salud, la paciente se encuentra asintomática, con tensión arterial (TA) 145/78 mmHg, las transaminasas han descendido (GOT 40 UI/l, GPT 97 UI/l y GGT 314 UI/l) y en el ECG se observa ritmo sinusal a 70 lpm (fig. 2). Durante todo el proceso la paciente no presenta clínica que pudiera estar en relación con la hepatitis medicamentosa, ni la arritmia. Se realiza estudio en cardiología de forma ambulatoria sin que se encuentre patología estructural cardíaca, con buen control de las cifras tensionales. Transcurridos dos meses la paciente continúa el tratamiento con acenocumarol y diltiazem por recomendación de Atención Especializada. Las transaminasas se normalizaron completamente en el transcurso de este tiempo.
Figura 1. Electrocardiograma que confirma la fibrilación auricular
Figura 2. Electrocardiograma en el que se observa ritmo sinusal a 70 pm.
DISCUSIÓN
Las quinolonas son una amplia familia de antibióticos bactericidas que actúan inhibiendo enzimas indispensables para la síntesis del ADN (topoisomerasas). Tradicionalmente se han clasificado en generaciones (tabla 1), denominándose fluorquinolonas a partir de la segunda generación, por incorporar un átomo de flúor en su estructura, lo que les confiere mayor potencia y espectro de acción.
El levofloxacino es una quinolona de tercera generación con actividad frente a patógenos atípicos y gramnegativos, incluida la Pseudomona aeruginosa. Posee escasa actividad frente a anaerobios, pero es superior a otras de su misma clase contra grampositivos. Se absorbe bien por vía oral, logrando buena biodisponibilidad, de tal forma que los niveles en suero tras la toma oral son semejantes a los que se alcanzan en la administración intravenosa1. Se distribuye ampliamente por el organismo y se elimina fundamentalmente por vía renal, por lo que se recomienda ajustar la dosis con aclaramientos de creatinina por debajo de 50 ml/min.
El levofloxacino, al igual que otras quinolonas, puede presentar interacciones farmacológicas. Cuando es administrado junto a antiácidos, suplementos polivitamínicos, sucralfato y otros componentes que contienen cationes (aluminio, magnesio, calcio, hierro o zinc), la concentración sérica puede disminuir. Aumentan la actividad de warfarina, teofilina, cafeína y ciclosporina, y pueden incrementar el riesgo de convulsiones al administrarse junto a antiinflamatorios no esteroideos. Es necesario vigilar las cifras de glucosa en pacientes tratados con antidiabéticos orales o insulina, ya que pueden alterar el metabolismo hidrocarbonado2.
Las quinolonas, salvo excepciones, están contraindicadas en niños y embarazadas para evitar daños en el cartílago de conjunción3.
Los efectos secundarios más frecuentemente observados son gastrointestinales (tabla 2), neurológicos (tabla 3) y cutáneos3,4. Es sabido que las quinolonas producen fototoxicidad, aunque no se ha asociado este efecto secundario a levofloxacino.
En el caso clínico expuesto se produce un aumento de las transaminasas, que ha sido constatado por otros autores, al administrar levofloxacino a las dosis recomendadas (500 mg/12-24 horas)5,6. Este aumento suele ser moderado y transitorio, aunque no debemos olvidar que esta paciente ingirió dosis superiores a las terapéuticas.
Es conocida la posibilidad de generar arritmias7-12 en esta familia de antibióticos. Esto es debido a que produ-cen prolongación del intervalo QT, lo cual puede derivar en torsade de pointes, taquicardia ventricular o fibrilación ventricular13. Por este motivo, diversos autores desaconsejan su uso en pacientes de riesgo elevado9,10. No hemos encontrado casos de FA en la literatura consultada. Se ha descrito el caso de una crisis hipertensiva asociada a alargamiento del intervalo QT y bloqueo de rama izquierda, tras la toma de moxifloxacino14. Estos efectos desaparecieron con la supresión del fármaco. En nuestro caso, la FA se mantuvo al menos una semana, pero la crisis hipertensiva desapareció en las primeras horas.
Las fluorquinolonas pueden producir rotura total o parcial de tendones, especialmente el tendón de Aquiles que suele afectarse de forma bilateral. Aunque es infrecuente, este efecto adverso se ha observado en ancianos con insuficiencia renal tratados concomitantemente con corticoides15. El levofloxacino es la quinolona que se asocia más frecuentemente a esta complicación16.
Hay descritos otros cuadros que si bien son menos frecuentes, se asocian al tratamiento con levofloxacino: anemia hemolítica autoinmune17, prolongación del tiempo de protrombina18, rabdomiólisis19, trastornos psiquiátricos20-22 como psicosis y alteración de la conducta.
Tras todo lo expuesto, algunos autores recomiendan el uso de levofloxacino en infecciones respiratorias adquiridas en la comunidad e infecciones del tracto urinario, como tratamiento empírico en zonas de alta resistencia a Streptococcus pneumoniae, a pesar del mayor coste que supone en comparación con otras alternativas como son la amoxicilina, eritromicina o cefalosporinas de segunda generación21. No hay que olvidar el papel que desempeña este fármaco a la hora de elegir un antibiótico en pacientes alérgicos a betalactámicos, como en el caso expuesto.
Correspondencia: L. Martín Méndez.
C/ Jaras 49.
28230 Las Rozas. Madrid. España.
Correo electrónico: lourdesmartinmendez@yahoo.es
Recibido el 10-07-06; aceptado para su publicación el 26-10-06.
