Presentamos dos casos de luxación dorsal de la segunda articulación metatarsofalángica, como causa de metatarsalgia. Aunque clínicamente puede confundirse con otras patologías, como el neuroma interdigital, el conocimiento del proceso y una simple radiología convencional, la diagnosticaría sin necesidad de otras pruebas complementarias. Se realizó intervención quirúrgica de la deformidad dolorosa y se completó con resección de la base de la falange proximal de los dedos del pie.
We report 2 cases of dorsal dislocation of the second metatarsophalangeal joint, a source of forefoot pain. Although clinically they could be mistaken for other pathologies, such as interdigital neuroma, the knowledge of the entity, and simple roentgenographic examination, should diagnose them without the need for other complementary tests. Surgical correction of the painful deformity was completed by resecting the bases of the proximal phalanges of second toes.
La metatarsalgia, se define como dolor en la región anterior del pie, en la zona de las articulaciones metatarso-falángicas. Es un motivo de consulta médica muy frecuente. Puede deberse a una gran variedad de patologías y el diagnóstico preciso es esencial para realizar un tratamiento efectivo1. Presentamos dos pacientes con metarsalgia, debida a luxación metatarso-falángica (MTF) del segundo dedo, en los que la sospecha clínica inicial fue la de neuroma de Morton. Una exploración física correcta y una simple radiografía convencional por parte del médico de atención primaria, hubieran diagnosticado la patología sin necesidad de ecografía ni resonancia magnética.
Material y métodosCaso 1Mujer de 53 años de edad sin antecedentes patológicos de interés que consultó por metatarsalgia del pie derecho, más intensa en su borde interno, de aproximadamente 4 semanas de evolución, y que le producía impotencia funcional para la deambulación y la consiguiente claudicación. La paciente utilizaba zapato de tacón alto y estrecho en la punta e insistía en que no había antecedente traumático. A la exploración física se apreció ligera tumefacción en la zona del antepié y ambos maleolos, que se atribuyó a insuficiencia vascular. Presentaba hallux valgus, con ligera dorsiflexión de las articulaciones MTF, con dolor a la presión en la cabeza de todos los metatarsianos, más acentuada en 2.° y 3.° y a la compresión axial de todas las cabezas. Se sospechó la posibilidad de un neuroma de Morton y se solicitó RM del pie (fig. 1), donde se puso de manifiesto la luxación de la 2.a articulación MTF.
La paciente fue tratada mediante artroplastia de resección de la base de la 1.a falange, y en revisiones posteriores se ha constatado una mejoría clínica evidente.
Caso 2Varón de 58 años de edad, con antecedentes de HTA, diabetes mellitus y varices en ambos miembros inferiores, consultó por metatarsalgia del pie derecho, más intensa en su borde interno, de varias semanas de evolución, que le obligaba a pisar sobre el borde externo del pie y a pararse de vez en cuando, con cojera evidente. El paciente hacía una vida sedentaria y no refería antecedente traumático. A la exploración física se apreciaba tumefacción, tanto del antepié como del retropié, que se atribuyó también a su patología varicosa, dolor a la palpación en las cabezas de los metatarsianos y dolor a la compresión axial del antepié. Debido a que la pierna y en el pie se aprecian signos de insuficiencia venosa, se solicitó ecografía doppler del sistema venoso superficial de la pierna y ecografía del antepié para descartar neuroma de Morton. En la ecografía doppler no se demostraron signos ecográficos de patología venosa y en la ecografía del antepié se apreciaba una alteración de la anatomía ecográfica de la 2.a articulación MTF. Se realizó seguidamente radiografía simple del pie en proyecciones lateral y oblicua (fig. 2) que permitieron diagnosticar la causa de la metatarsalgia: la luxación de la 2.a articulación MTF.
Ecografía. Corte axial a nivel de articulaciones MTF de pie derecho. Se aprecia a la derecha de la imagen un aumento de tamaño de la 2.a articulación MTF, con zona hipoecogénica correspondiente al derrame intraarticular y zona hiperecogénicas centrales, una superpuesta a otra, correspondiendo la superior a la base de la falange y la inferior más ecogénica a la cabeza del metatarsiano. Imagen de radiología simple. Proyecciónes anteroposterior, donde se observa desaparición de la interlínea articular en 2.a articulación MTF del pie derecho y proyección oblicua, donde se observa una luxación dorsal de la falange proximal de la segunda articulación MTF del pie derecho.
El paciente también fue tratado mediante una artroplastia de resección, con mejoría franca del dolor.
DiscusiónLa subluxación metatarsofalángica de los radios laterales del pie es relativamente frecuente, fundamentalmente las del segundo y tercero2. Los primeros casos fueron descritos por Branch3 en 1937. La potente fuerza de extensión en la articulación MTF que ejercen los tendones extensor digital largo y corto es antagonizada por estructuras de soporte «pasivas»placa plantar, cápsula con sus ligamentos y fibras que se extienden a la aponeurosis plantar y por estructuras «activas» la musculatura intrínseca: músculos interoseos y lumbricales, y musculatura extrínseca: tendones flexores. La placa plantar es un fibrocartílago que se extiende desde el borde inferior de la base de la primera falange hacia abajo y atrás expandiendo la cavidad glenoidea de la falange, formando con la misma una unidad funcional que recubre la cabeza del metatarsiano al flexionarse dorsalmente el dedo. Esta placa está suspendida de la vaina del tendón flexor y unida por fibras a la aponeurosis plantar, también se une a cada lado por el ligamento transverso profundo y por tractos fibrosos a los ligamentos colaterales que se extienden desde el tubérculo dorsal de la cabeza del metatarsiano a la base de la falange proximal. La placa plantar, junto con la cápsula articular, juegan un papel decisivo en la estabilidad de la articulación MTF, ya que las estructuras activas no son capaces de estabilizar por sí solas la articulación4,5.
Cuando se produce un deterioro en la placa plantar, se pierde la estabilidad metatarsofalágica, la tracción continuada de los extensores, supera a la ejercida por los antagonistas, rompiendo finalmente la placa plantar y dando lugar a un desplazamiento dorsal de la primera falange con luxación de la articulación MTF4,5. La causa de la degeneración y posterior ruptura de la placa plantar y del resto de las estructuras «pasivas» es poco clara. Probablemente sea multifactorial. La presión del calzado, junto con la posición en dorsiflexión causada por zapatos de tacón alto, obligan a una elongación forzada de las estructuras plantares y a una contractura de las dorsales con posible ruptura de las primeras. Los cambios degenerativos de las estructuras plantares debidos a la edad contribuirían a la luxación2,5. En determinadas circunstancias locales también se producen cambios adaptativos en la cápsula, en la placa volar, en los ligamentos y en los tendones intrínsecos. Es el caso de los dedos en martillo, dedos en garra, clinodactilias, hallux valgus, «cock-up» del 5.° dedo, enfermedad de Freiberg's, hiperqueratosis plantares etc… El deterioro de la placa también se relaciona con procesos generales como artritis reumatoide y alteraciones neurológicas2,5,6. La edad media de los pacientes con luxación de la 2a articulación metatarso falángica es de 44–50 años y más frecuente en mujeres7. Clínicamente puede confundirse con un neuroma de Morton como fue en los dos casos que presentamos. Aunque en un 20% de los casos ambas patologías puedan asociarse8, un buen estudio radiográfico simple diagnosticaría la luxación, evitando la derivación al especialista para el diagnóstico y pruebas complementarias que aumentan el coste en el manejo del paciente y la mayoría de las veces retrasan el diagnóstico. En el tratamiento de la luxación MTF, las modificaciones en el calzado, el almohadillado metatarsal y las ortesis mejoran la sintomatología inicial pero no corrigen la luxación. Se recomienda la corrección quirúrgica. Al respecto se han descrito multiples técnicas quirúrgicas que incluyen: relajación de los tejidos blandos dorsales y fijación con agujas, implantes de silicona, transposición del flexor largo del primer dedo, reparación primaria de la placa plantar, resección de la porción proximal de la falange proximal y osteotomías metatarsales7–9.
