INTRODUCCIÓN
Se calcula que en España la osteoporosis afecta a un 35% de mujeres mayores de 50 años y a un 52% a partir de los 70 años1. Datos de un estudio publicado recientemente en España, que utilizó como método diagnóstico la densitometría de la columna lumbar con los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS), mostraron una prevalencia de osteoporosis en mujeres españolas mayores de 50 años ligeramente inferior, del orden del 22,8%2. Estos datos remarcan la discrepancia que existe en los resultados cuando se utilizan criterios clínicos o sólo densitométricos para el diagnóstico de las pacientes con osteoporosis3,4.
Del mismo modo tampoco existe consenso internacional sobre las indicaciones en la realización de la densitometría ósea (DMO). En Estados Unidos y Canadá se aconseja su práctica en todas las mujeres mayores de 65 años; por el contrario, en la mayoría de países europeos, entre los que se incluye España, se aconseja sólo en pacientes con factores de riesgo conocidos3,5,6.
La principal consecuencia de la osteoporosis es la presencia de fracturas óseas. Éstas se asocian a un incremento importante de la mortalidad y morbilidad, teniendo esta enfermedad, en consecuencia, un alto impacto sociosanitario7.
A pesar de las diferencias y debido a la existencia en el momento actual de fármacos más eficaces para el tratamiento y prevención de la osteoporosis, el diagnóstico precoz de esta enfermedad es cada vez más importante8,9. Por otro lado, el progresivo envejecimiento de la población y el consecuente aumento del diagnóstico de esta enfermedad la definen como un problema de salud pública de importancia creciente y hacen que Atención Primaria deba desempeñar un papel relevante en su manejo y prevención.
El objetivo del estudio fue conocer los criterios que se utilizan para su diagnóstico y las características de las pacientes posmenopáusicas con osteoporosis atendidas en Atención Primaria en España.
MATERIAL Y MÉTODOS
El presente estudio forma parte de OPTIMA, estudio epidemiológico prospectivo cuyo objetivo es evaluar la efectividad de una intervención educativa sobre la adherencia al tratamiento. Participaron mujeres posmenopáusicas con osteoporosis mayores de 50 años, atendidas en centros de Atención Primaria y en las que, según criterio clínico, estuviera indicado iniciar tratamiento con raloxifeno, sin especificar ningún criterio clínico para la indicación de dicho tratamiento al realizarse desde el contexto de la práctica clínica habitual. Se excluyeron aquellas pacientes a las que el tratamiento con raloxifeno estuviera contraindicado según ficha técnica. En ningún caso la participación en el estudio podía ser la causa de indicación del tratamiento, según se especificaba en el protocolo de estudio. El período de inclusión fue entre mayo 2001 y mayo 2002, realizándose visitas de seguimiento a los 3 y 12 meses.
Participó en el estudio un total de 126 investigadores de diferentes centros de Atención Primaria (CAP) de todo el ámbito nacional. En la visita basal se recogieron datos sociodemográficos y clínicos, factores de riesgo para la osteoporosis y métodos utilizados para su diagnóstico. Los resultados del presente estudio corresponden a las características basales de las pacientes incluidas en el estudio.
Análisis estadístico
Se realizó un análisis descriptivo de las características sociodemográficas y clínicas de la población de estudio. Para comparar la distribución de los métodos de diagnóstico según grupos de edad, se utilizó la prueba de la χ2. El análisis de los datos se realizó utilizando el paquete estadístico SPSS 9.0 para Windows. En todas las pruebas estadísticas se consideró como nivel de significación a = 0,05.
RESULTADOS
Participó en el estudio un total de 745 mujeres con edad media de 62 años (rango 50-86). El tiempo medio desde el diagnóstico de la osteoporosis fue de 1,8 años (DE 2,8).
Se registraron enfermedades concomitantes en el 64% de las pacientes, siendo la hipertensión arterial (39%), la dislipemia (17%), la depresión (15%) y la diabetes mellitus (12%) las más frecuentes.
Los tratamientos para la osteoporosis que las pacientes seguían antes de su inclusión en el estudio fueron monoterapia con calcio (25,2%), calcitonina (1,5%) o vitamina D (1,2%). Un 44,3% de las pacientes tenía un tratamiento combinado con estos fármacos, siendo la combinación de calcio y vitamina D la más empleada (38,3%). Un 27,8% de las pacientes no seguían ningún tratamiento antes del inicio del estudio.
Se puede apreciar en la tabla 1 la distribución de la muestra de acuerdo a los factores de riesgo asociados a la osteoporosis. El 76% de mujeres presentaba algún factor de riesgo conocido. Los antecedentes familiares de osteoporosis que incluyen historia de osteoporosis con o sin fracturas asociadas fueron el factor de riesgo referido con mayor frecuencia (48,6%), seguido por el antecedente de menopausia precoz, que estuvo presente en el 30,7% de los casos. Sólo 88 pacientes del total de la muestra estudiada tenían antecedentes de fracturas previas (11,8%).
En las tablas 2 y 3 se muestran los distintos métodos utilizados para el diagnóstico de la osteoporosis. En la mayoría de casos, el diagnóstico se basó en los datos de la historia clínica (80,9%). La combinación más utilizada, en un 20,3% de los casos, fue la que incluyó la historia clínica junto a los factores de riesgo de osteoporosis y la radiología convencional.
La DMO, sola o en combinación con otros procedimientos, se utilizó para el diagnóstico de osteoporosis en el 31,9% de los casos. Tal como se muestra en la figura 1 se observaron marcadas diferencias en la utilización de la DMO según las distintas Comunidades Autónomas, siendo Murcia la localidad donde se utilizó la DMO para el diagnóstico con mayor frecuencia (71%). En Navarra, País Vasco, Asturias y Cataluña, se utilizo DMO entre el 40-49% de los casos. En Valencia, Galicia y Madrid, entre el 31,1-38,6% de los casos. En el resto de Comunidades la utilización de DMO fue menor.
Figura 1. Utilización de la densitometría ósea para el diagnóstico de la osteoporosis según Comunidades Autónomas.
Se analizaron los datos de diagnóstico según grupos de edad tomando como punto de corte la mediana (# 61 años; > 61 años). Las pacientes de mayor edad presentaban un porcentaje significativamente superior de antecedentes de fracturas previas, 8,6% frente a 16,1% respectivamente (p < 0,05). En las pacientes de 61 años o menos, el diagnóstico basado en los factores de riesgo fue significativamente superior: 62,7 frente a 48,1%, respectivamente (p < 0,05). La utilización de DMO para el diagnóstico fue superior en el grupo de mujeres de mayor edad (28,9% frente a 35,6%), pero estas diferencias no fueron estadísticamente significativas (p > 0,05) (tabla 4).
DISCUSIÓN
La muestra de pacientes que participaron en el presente estudio es representativa de las mujeres españolas posmenopáusicas que son atendidas en consultas de Atención Primaria y que son susceptibles de recibir tratamiento para la osteoporosis. Se recogió el antecedente de fractura en sólo el 11,8% de las mujeres, hecho que destaca que la mayoría de las pacientes tenía posiblemente la enfermedad poco evolucionada. Entre los factores de riesgo asociados a la osteoporosis, más de la mitad de las pacientes refirieron antecedentes familiares de osteoporosis y un tercio de las mismas tuvieron la menopausia antes de los 45 años. Estos datos contrastan con los publicados recientemente por González-Macías, que estudió a la población española femenina de más de 65 años también en centros de Atención Primaria10. Mostró mayor proporción de mujeres con antecedentes de fractura (25,4%) y una menor proporción tanto de pacientes con antecedentes de menopausia precoz (25,4%) como con antecdentes familiares de osteoporosis y fractura (16,7%). Estas diferencias pueden justificarse por la inclusión de pacientes de mayor edad y antecedentes familiares de fractura ósea en este último estudio. Datos de otro estudio realizado en el Área Básica de Girona, en el que fueron revisadas 409 historias entre las que se halló el diagnóstico de osteoporosis en 64 casos (15,6%), destaca el tabaquismo como el factor de riesgo identificado con mayor frecuencia (13%)11. Las diferencias metodológicas entre los estudios pueden explicar en parte las diferencias en los resultados reportados.
La historia clínica junto a los factores de riesgo y la radiología convencional fueron los criterios para el diagnóstico de osteoporosis utilizados más frecuentemente. Cabe destacar que la DMO, sola o en combinación con otros procedimientos, se utilizó en un tercio de los casos. De acuerdo con las recomendaciones de la SEMFyC se aconseja la realización de una DMO si existen factores de riesgo12, un 76% de las mujeres en el presente estudio. Esta cifra revela por tanto la existencia de una infrautilización del diagnóstico por DMO en nuestro medio. De todos modos se encontraron diferencias según Comunidades Autónomas en la utilización de esta técnica diagnóstica. Un estudio realizado en España, que evaluó el acceso a esta técnica diagnóstica de 414 médicos de Atención Primaria distribuidos por todo el ámbito nacional, muestra como sólo el 26,1% de los mismos tenía acceso a solicitar dicha prueba13. En este último estudio se observó cómo existen también diferencias entre Comunidades en el acceso a la técnica. En ambos trabajos, Cataluña, Madrid y el País Vasco figuran entre las autonomías donde la utilización y el acceso a la densitometría desde Atención Primaria son mayores. Datos de estudios internacionales remarcan también el bajo uso de la densitometría desde Atención Primaria14,15 y subrayan la necesidad de información más clara y precisa que pueda facilitar la supervisión de la osteoporosis desde los centros de salud, así como la utilización de esta técnica (DMO)16.
Entre las limitaciones del presente estudio cabe destacar que no representa al total de pacientes posmenopáusicas susceptibles de tratamiento o prevención ya que fue un grupo de pacientes posmenopáusicas jóvenes. De todos modos, esta muestra es de tamaño importante, representativa de toda la geografía española, y permite tener una visión real de cómo se enfrentan a esta enfermedad desde Atención Primaria en nuestro país.
Publicaciones recientes destacan que no está definido totalmente el papel de la DMO en el diagnóstico de la osteoporosis y en especial el umbral densitométrico más adecuado para definir a las mujeres que podrían beneficiarse de tratamiento preventivo. Un estudio publicado recientemente, que hizo el seguimiento de una cohorte de 149.524 pacientes posmenopáusicas, observó cómo sólo un 6,4% de las mujeres que presentaron fracturas óseas tenía un T score basal de 2,5 o inferior, límite a partir del cual se recomienda actualmente el tratamiento preventivo17. Estos datos confirman que son necesarios más estudios que evalúen el papel de la densitometría en el diagnóstico precoz de la osteoporosis, su papel en la disminución de las fracturas y su aplicabilidad en Atención Primaria.
El objetivo del presente estudio consistía en conocer cuál era el manejo diagnóstico de la osteoporosis en Atención Primaria en nuestro país. Se recogieron sólo cuáles eran los procedimientos utilizados, pero no el resultado de los mismos ni tampoco se contrastó su aplicabilidad según las guías de práctica clínica vigentes.
En resumen, el diagnóstico de la osteoporosis en Atención Primaria en España es principalmente un diagnóstico clínico que tiene en cuenta los factores de riesgo para desarrollar la enfermedad. Como pruebas complementarias se utiliza la radiología convencional y, en menor proporción, la DMO. De acuerdo a las recomendaciones actuales, es necesario que aumente el uso de la DMO desde Atención Primaria en el estudio de la enfermedad.
CONCLUSIONES
Lo conocido sobre el tema
La osteoporosis es una enfermedad muy prevalente que aumenta con la edad.
Existen tratamientos eficaces para la osteoporosis.
La densitometría junto con los factores de riesgo permite el diagnóstico de la osteoporosis en estadio precoz.
Qué aporta este estudio
El diagnóstico de la osteoporosis en Atención Primaria es eminentemente clínico y se realiza utilizando la historia clínica, los factores de riesgo y la radiología convencional.
El uso de la DMO para el diagnóstico de osteoporosis en Atención Primaria en España es bajo en mujeres de menos de 65 años.
De acuerdo con las recomendaciones actuales, sería necesario aumentar el uso de la DMO en Atención Primaria para el control de la enfermedad.
AGRADECIMIENTOS
Se agradece la participación en el estudio a todos los médicos investigadores y colaboradores que participaron en el mismo desde todos los centros de salud de España y formaron por ello parte del grupo Optima Mujer:
Dr. Benilde Tejido Garca, Dra. Dolores Prados Cano, Dr. José Félix Paredes Monelos, Dr. José Vázquez Cacheiro, Dra. M.a José Veleiro Tenreiro, Dra. Cristina Iglesias Díaz, Dr. Manuel Alonso Díaz, Dr. José M.a García Polon, Dr. Martín San Millán Honrado, Dra. Carmen Amez Revuelta, Dr. Joaquín Juan Diéguez, Dr. Miguel Ángel Rodríguez Lois, Dra. Montserrat Latorre Casedas, Dra. María Cerrato Rodríguez, Dr. José Manuel Goimil Martínez, Dr. Julio Rica Jelusich, Dr. José Miguel de Barruetabeña Gutiérrez, Dr. Manuel Pena Otero, Dr. Alberto Losada Martínez, Dr. Francisco Pazos, Dr. Eduardo Tamayo Aguirre, Dr. Pablo Ferreiro Alonso, Dr. José Félix Zuazagoitia Nabla, Dra. M.a Ángeles Sanza García, Dr. José A. Estévez Barrondo, Dr. José Toledo Martínez, Dra. Carmen Garcés Romero, Dra. Laura Martínez Alonso, Dr. José A. Montiu Pemán, Dra. Estela Rodrigo, Dra. M.a Dolores García Benaite, Dr. Jaime Cortés, Dr. José Manuel Ballester, Dr. Antonio Serrano Olover, Dra. Montserrat Espuga García, Dra. Rosa Freixedas Casaponsa, Dr. Joan Isidro Ortega, Dra. Rosa Segarra Granell, Dra. M.a Luisa Moro Esteban, Dra. M.a Pilar Páramo Abai, Dra. Antonia Alonso Fresneda, Dra. Merce Fuentas Pujol, Dr. Casimir Moneny Sánchez, Dr. Eliseo Castell Friguls, Dr. Josep M.a Sans i Escola, Dr. Javier Rodríguez Pascual, Dra. Margarita Cañizares Núñez, Dr. Josep Sorribes López, Dr. Emili Balague Portus, Dr. Narcís Gratacos, Dr. Joan Cartanya, Dr. Juan Antonio Contreras Torres, Dr. Carlos Almendro Padill, Dra. Amparo García Royo, Dra. Rosario González Cabeza, Dr. Vicente Gasull Molinera, Dra. M.a Luisa Altarriba Cano, Dr. Francisco Beneyto Castelló, Dr. Luis Estal Andrés, Dra. Rosa Albelda Vendrell, Dr. Eduardo Canto Rodríguez, Dr. Jesús Navas Cutanda, Dr. Francisco Antón García, Dra. Emilia Hernanz Torres, Dr. Ramón López Guillén, Dr. Francisco Martínez Aguilar, Dra. Alejandra Caturla Pérez, Dra. Fátima Pérez Martínez, Dr. Daniel Vicente Fuentes, Dr. Francisco Martínez Cruz, Dr. José Segura Palomares, Dr. José Rodríguez Fernández, Dr. Vicente Laborda Reinon, Dr. José Antonio Pérez López, Dr. Sebastián José Pérez Martínez, Dr. José Manuel Suárez Sánchez, Dra. M.a Isabel Moreno Moreno, Dr. Carlos Martín Pérez, Dr. José Andrés López del Hierro, Dr. Nicolás Garrido Redondo, Dr. Cristóbal Rodríguez Vicioso, Dr. Salvador Gotor Maroto, Dr. Salvador Cárdenas Viedma, Dr. David Molina Fernández, Dr. Ernesto Dios López, Dr. Gabriel Caro Ruiz, Dr. Juan Manuel López Zajara, Dr. Santiago Lupiani Giménez, Dr. Jesús Casado Recio, Dr. Antonio Maine Martínez, Dra. Isabel Ramírez Polo, Dr. Rodrigo Romero Bernal, Dr. Juan Luis Hinojosa Gallardo, Dr. Francisco Manzano Gómez, Dr. Miguel García León, Dr. Antonio Ortega Cabezaz, Dr. Miguel Silva Cueto, Dr. Fernando Morales Fernández, Dr. Rafael Nieto Cervera, Dr. Luis Villanueva Horh, Dr. Ildefonso Esteban Fonseca, Dr. Juan Antonio Martín Jiménez, Dr. Carlos Miranda Fernández-Santos, Dr. Luis Vitores Montoya, Dr. Emérito Peramato Martín, Dr. J. Sánchez Acosta, Dr. Juan Ignacio Pintado Pico, Dra. María de la O Bueno Reyes, Dr. Antonio Ruiz García, Dr. Ezequiel Arranz Martínez, Dr. Emilio José Delgado Hellín, Dra. Dolores Sánchez Sánchez, Dr. Feliciano López Sánchez, Dr. Pablo Romero Márquez, Dra. Ana Martínez Cabrera, Dra. Esther Moreno González, Dra. Purificación Martínez Vilariño, Dra. M.a Fátima García Areces, Dr. Domingo Ly Pen, Dra. M.a Luisa Gómez Rábago, Dra. M.a José Álvarez Pasquín, Dr. Francisco Cirujano Pita, Dra. M.a Antonia Martínez Montero, Dra. María Dávalos de Haro, Dra. M.a Luisa Sánchez Ludeña, Dra. M.a Luz Caballero Hijón.
Correspondencia: M. Guilera Sardà.
Health Outcomes Research Europe.
Avda. Diagonal, 618. 1 C.
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Correo electrónico: mguilera@hor-europe.com
Recibido el 08-02-06; aceptado para su publicación el 20-06-06.
