CASO CLÍNICO
Se trata de una paciente de 86 años atendida en su domicilio de forma regular. Es requerida nuestra presencia al presentar úlceras en ambas extremidades inferiores.
ANTECEDENTES
Personales
Se trata de una mujer sin alergias ni hábitos tóxicos conocidos que vive en una casa con jardín, contigua a la de su hija. Tiene animales domésticos.
Patológicos
Padece migrañas desde la juventud que ha tratado con analgésicos convencionales; anemia diagnosticada a los 17 años pero que no fue catalogada explícitamente, y cuadro depresivo durante unos años.
A los 50 años, aproximadamente, le practicaron histerectomía total por un fibroma.
Presenta enfisema crónico con severa alteración ventilatoria de tipo mixto (volumen espirado forzado en el primer segundo [FEV1] del 40%) e hipoxia que obliga a tratamiento domiciliario con oxígeno. Dicha neumopatía ha obligado a diversos ingresos hospitalarios en los últimos 4 años por descompensaciones graves.
Diagnosticada de policitemia vera aproximadamente a los 60 años y tratada desde hace 20 años con hidroxiurea.
Padece infecciones urinarias repetidas también en los últimos años.
Hace dos años, y a raíz de un ingreso hospitalario por un episodio de taquiarritmia, fue diagnosticada de insuficiencia cardíaca congestiva y arritmia completa por fibrilación auricular, motivo por el que se introdujo Sintrom en el tratamiento.
Presenta cifras altas de glucemia, coincidiendo con algunos ingresos que ocasionalmente han precisado tratamiento con insulina y últimamente con hipoglucemiantes orales.
PROBLEMA ACTUAL
Hace unos dos meses es requerida nuestra presencia en el domicilio para valorar unas úlceras que han aparecido en ambas piernas, en cara anterior, coexistiendo con un aumento de su edema habitual. Hasta el momento han sido tratadas tópicamente (figs. 1 y 2).
Figura 1. Imagen de una de las úlceras
Figura 2. Situación de las úlceras en ambas piernas
Exploración
En la exploración se encuentra consciente, orientada, con disnea a pequeños esfuerzos y oxígeno continuo. Presenta piel seca y palidez cutánea. La tensión arterial en brazo derecho es de 125-60. La frecuencia ventricular media es de 85 por minuto. Auscultación cardíaca: tonos arrítmicos con soplo sistólico 2/6 en punta. Auscultación respiratoria: hipofonesis global y estertores de despegamiento en ambas bases. Palpación abdominal normal. Edemas sin fóvea en ambas piernas. Pulsos pedios y tibiales posteriores presentes en ambas extremidades. Doppler vascular que demuestra presencia de circulación normal en pedias con tensión arterial en tobillo derecho de 130 y tobillo izquierdo 135 e índice tobillo-brazo derecho 1,04 e izquierdo 1,08. Se observa la presencia de una úlcera superficial con esfacelos en pierna derecha.
Tratamiento
Oxígeno con Ventimask al 24% a 2 l/minuto, amiodarona 200 mg 1 comprimido cuatro días por semana, furosemida 40 mg 1 comprimido cada 24 horas, Hydrea 500 tres comprimidos cada 24 horas, alopurinol 100 mg 1 comprimido cada 24 horas, omeprazol 1 comprimido cada 24 horas, bromuro de ipatropio, salmeterol budesonida y salbutamol inhalados según dosis, Sintrom según pauta. Amoxicilina/clavulánico a dosis de 500 mg cada 8 horas durante 8 días. Tratamiento de las úlceras: cura diaria con Iruxol más Hidrogel a partes iguales y apósito.
Evolución
En los días siguientes de iniciado el tratamiento se produjo mejoría en el aspecto de la úlcera, pero se mantuvo el tamaño. Disminuyeron los edemas, por lo que se redujo la dosis de diurético. Se suspendió el antibiótico. Quince días después aparecieron dos núcleos ulcerosos nuevos contiguos al primero a los que se aplicó el mismo tratamiento. En la pierna izquierda apareció otra úlcera de similares características y a la que se trató de forma similar, siendo la evolución igual.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Describiremos a continuación las distintas posibilidades diagnósticas (tabla 1). Tanto los índices de presión brazopierna como la determinación del flujo mediante doppler vascular demostraron que el flujo arterial en las extremidades inferiores (EEII) era de características normales, y a pesar de los antecedentes de diabetes de la paciente no cabe señalar como causa de las úlceras una afectación de la circulación arterial1.
La paciente presentaba enlentecimiento de la circulación venosa por la inmovilización de las extremidades secundaria a su patología general. Las úlceras características de los pacientes con insuficiencia venosa se localizan de preferencia en los maléolos, en su cara lateral. La paciente no tenía historia de varices, ni había presentado episodios de tromboflebitis. En el momento actual tampoco se observaban alteraciones del resto de la piel típicas de dichos procesos. Además, y como factor a añadir, la paciente estaba en tratamiento con Sintrom por su arritmia, lo cual hacía más improbable la aparición de una obstrucción venosa1.
Las úlceras neuropáticas ocurren preferentemente en el maléolo o en la cabeza del primer metatarsiano, lo que no sucedía en esta paciente. No existían signos de neuropatía diabética en sus antecedentes ni se apreciaban alteraciones de la sensibilidad profunda1.
Las causas infecciosas no eran sugestivas en esta paciente, puesto que no se observaron signos exudativos ni parecía existir una laceración previa de la piel, a pesar de que había presentado edemas; el cuidado y la hidratación dérmica se realizaron siempre de forma adecuada por el entorno familiar siguiendo las indicaciones de la enfermera. Se realizó un cultivo a partir de un frotis de la úlcera que resultó negativo. Se descartó la posibilidad de una osteomielitis por la ausencia de signos en este sentido.
La necrobiosis diabeticorum, aunque ocurre en la zona pretibial como en este caso, presenta unas características iniciales y evolutivas distintas. Lo mismo ocurre con el eritema nodoso, que después de la fase nodular puede ulcerarse.
Finalmente, en este caso cabe analizar la posibilidad de que en esta paciente la causa pueda ser su enfermedad crónica: policitemia vera y/o el tratamiento con Sintrom e hidroxiurea1.
La literatura reproduce diversos casos de pacientes con enfermedades hematológicas y tratamiento con hidroxiurea que presentan úlceras en EEII2-5. En algunos coinciden también en el diagnóstico de policitemia vera de nuestra paciente. En casi todos ellos el tratamiento con hidroxiurea se inició varios años antes y las úlceras tienen unas características similares, aunque con mayor frecuencia se localizan en zonas perimaleolares. El inicio se puede atribuir a pequeños traumas, y el mecanismo fisiopatológico sería la citotoxicidad cutánea de la hidroxiurea progresiva pero reversible al suspender el tratamiento. El comienzo insidioso, la mala evolución a pesar del tratamiento, el efecto nulo de los antibióticos y la pronta curación al suspender la hidroxiurea son trazos comunes en las descripciones que hemos consultado.
El valor de este caso se encuentra en el hecho de haber sido diagnosticado y tratado a nivel de la Asistencia Primaria dentro del programa de Atención a Domicilio. También consideramos interesante que una patología tan frecuente en los pacientes ancianos como son las úlceras en EEII sea motivo para plantearnos un diagnóstico diferencial que realmente nos enriquece.
Correspondencia:
E. Doménech
C/ Museu, 19
08400 Granollers. Barcelona. España. Correo electrónico: cvodir@granollers.scs.es
Recibido el 29-05-07; aceptado para su publicación el 13-09-07.
