CASO CLÍNICO
Varón de 20 años de edad que consultó por cuadro de tos y expectoración verdosa y espesa de varios meses de evolución. No había presentado fiebre, disnea ni auto escucha de sibilancias, no refería contactos con enfermos con tuberculosis pulmonar conocida, su tos no guardaba relación con el ejercicio ni tenía tendencia horaria o estacional, no presentó dolor torácico, urticaria, anosmia, estornudos ni conjuntivitis y toleraba el ácido-acetilsalicílico.
Como antecedentes personales destacaba ser fumador de 8-10 cigarrillos al día. No tenía antecedentes familiares de interés.
En la anamnesis inicial refería pirosis ocasional.
La exploración física otorrinolaringológica y la auscultación pulmonar fueron normales, y en la auscultación cardíaca presentaba latido rítmico con soplo sistólico en foco aórtico grado II/VI.
Se prescribió tratamiento con azitromicina 500 mg al día (tres días) y acetilcisteína 600 mg cada 24 horas. A los 6 días acudió por persistencia de la clínica, además de congestión nasal. Se solicitaron pruebas complementarias: radiografía de tórax, espirometría y Mantoux y se prescribió loratadina 10 mg cada 24 horas.
Pasados dos meses acudió de nuevo a consulta refiriendo que continuaba con tos y secreción, disnea de medianos esfuerzos y sensación de ocupación permanente en la faringe. En la exploración física destacaba faringe eritematosa sin secreción, y en la auscultación pulmonar presentaba murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos. En la radiografía de tórax (fig. 1) no se apreciaban alteraciones significativas, el Mantoux fue de 0 mm y la espirometría (fig. 2) presentaba un volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV 1) del 32%, una capacidad vital forzada (FVC) del 114% y la relación FEV1/FVC de 24. La prueba broncodilatadora fue negativa. Se pautó azitromicina 500 mg al día (tres días) y salmeterol. Se derivó al Servicio de Otorrinolaringología y Neumología de forma preferente.
Figura 1. Radiografía de tórax posteroanterior y lateral.
Figura 2. Espirometría.
Antes de ser visto en atención especializada acudió en dos ocasiones más. La primera por pirosis retroesternal, prescribiéndose omeprazol 20 mg al día y cinitaprida 1 mg 30 minutos antes de las comidas, y la segunda por un cuadro de fiebre de 39º C con secreción en amígdala derecha y sibilancias dispersas, por lo que se pautó amoxicilina-clavulánico 500/125 mg cada 8 horas (7 días) y paracetamol 650 mg.
El otorrinolaringólogo describió una leve hipertrofia de cornetes y velo palatina, con gran hipertrofia de base de la lengua.
En Neumología se realizó una prueba diagnóstica (fig. 3).
Figura 3. Tomografía axial computarizada de tórax.
DISCUSIÓN
La tos es un reflejo cuya principal finalidad es expulsar secreciones u otro material extraño, tanto de las vías aéreas respiratorias como de la faringe. Se define por tos crónica1 aquella que persiste más de tres semanas y no está relacionada con un proceso agudo. Ocasiona entre el 10-20% del total de las visitas médicas y es la tercera causa de consulta, tras el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en atención neumológica especializada en el ámbito extrahospitalario.
Las causas principales y los criterios diagnósticos se definen en la tabla 12-9.
En el caso de nuestro paciente se trata de un varón joven que acude por primera vez a la consulta por tos de meses de evolución con expectoración purulenta. Al no referir mejoría con el tratamiento antibiótico pautado se solicitaron pruebas complementarias.
El tiempo de evolución, junto con la normalidad de la radiografía de tórax y el Mantoux hacen poco probable una causa infecciosa. La ausencia de respuesta a los antihistamínicos y la clínica no apoyan un diagnóstico de goteo postnasal. La clínica de pirosis retroesternal, aunque leve, hizo pensar que podía existir un reflujo gastroesofágico como causa de la tos, sin embargo la progresión a pesar del tratamiento con inhibidores de la bomba de protones y procinéticos lo hacían menos probable.
El hábito tabáquico puede ser una causa de tos, además de favorecer la enfermedad péptica gastroduodenal y por consiguiente la pirosis; sin embargo, la edad del paciente, con el relativo poco tiempo de exposición al humo del tabaco, lo hacían menos probable y en todo caso pensamos que atribuir la tos al tabaco debía ser un diagnóstico excluyente, tras haber descartado las demás entidades posibles.
Lo más llamativo fue la alteración de la espirometría, en completa discordancia con la exploración física. Se nos hacía difícil interpretar un valor de FEV1 del 32% con una relación FEV1/FVC de 24 en un paciente de 20 años con auscultación pulmonar rigurosamente normal. La curva de la espirometría podía hacernos pensar que la técnica no había sido correcta y que los resultados no eran valorables, sin embargo la curva era reproducible y la enfermera que realizó la espirometría corroboró que la técnica había sido correcta y la curva fue la misma en las 6 veces que se repitió, por lo que debíamos tener en cuenta los resultados. La prueba broncodilatadora fue negativa y el tratamiento de prueba ineficaz, por lo que hacía el diagnóstico de asma poco probable. Nos quedamos sin posibles causas que justificaran la clínica y las alteraciones de la espirometría.
En Neumología se realizó una tomografía axial computarizada (TAC) de tórax, en la que aparecía una lesión polipoidea sésil con crecimiento endoluminal intratraqueal desde la pared posterolateral derecha a 20 mm de la carina (a la altura del cayado de la ácigos), de tamaño 20 3 14 3 11 milímetros de tamaño, que producía estenosis evidente de la luz traqueal.
Con la fibrobroncoscopia se observó dicha lesión, que comprometía el 80% de la luz traqueal, de superficie lisa y regular, delimitada y muy vascularizada, por lo que no se tomaron biopsias por riesgo de sangrado.
Se realizó resección con láser, y en el estudio histológico se informa de tumor endobronquial pseudoinflamatorio de miofibroblastos de localización traqueal. Posteriormente se realizó reintervención con láser, lo que solucionó en principio su sintomatología. Aunque dicho tumor es benigno tiene elevadas tasas de recurrencia10, por lo que debe realizarse un estrecho seguimiento.
La tos de larga evolución debe ser investigada hasta llegar a su diagnóstico o lograr su completa desaparición. El 90% de los casos se debe a una de las causas siguientes: hábito tabáquico, goteo postnasal, asma, reflujo gastroesofágico y bronquitis crónica. El 10% restante son causas infrecuentes, pero posibles, por lo que la derivación al segundo nivel asistencial puede ser necesaria. Pensamos que la espirometría es una técnica idónea para realizar en Atención Primaria11; es una prueba no invasiva, relativamente simple que requiere poco tiempo y de bajo coste. Es importante que la prueba la realice personal entrenado y mantener un canal de comunicación fluido entre el profesional que realiza la técnica y el clínico.
Correspondencia: R. Sáez-Jiménez.
EAP Villaviciosa de Odón.
C/ Chopos nº 6, 2º-1.
28922 Alcorcón. Madrid. España.
Correo electrónico: rsaezj@gmail.com
Recibido el 19-12-06; aceptado para su publicación el 06-07-07.
