El síndrome de Brugada fue descrito por primera vez en 19921, y se caracteriza por un patrón electrocardiográfico característico manifestado por elevación descendente del segmento ST en una o más de una derivación precordial derecha (V1-V3), seguida de ondas T negativas (fig. 1), y la predisposición a presentar arritmias ventriculares, síncope y muerte súbita. Los cuadros sincopales o la muerte súbita se producen a menudo durante el reposo o el sueño2, generalmente debido a una taquicardia ventricular polimorfa que aboca en fibrilación ventricular. Este síndrome se clasifica entre las canalopatías, trastornos eléctricos primarios que característicamente no asocian cardiopatía estructural concomitante, aunque recientemente este concepto ha cambiado3.La investigación en los últimos años ha permitido identificar múltiples mutaciones causales y conocer mejor cuáles son los mecanismos implicados en la aparición del fenotipo característico y los determinantes del pronóstico de los pacientes.
A) El patrón diagnóstico electrocardiográfico del síndrome de Brugada (tipo 1) se caracteriza por un ascenso del ST igual o superior a 2mm cóncavo con respecto a la línea de base, con pendiente descendente seguido de T negativa. B) El patrón tipo 2 es sugestivo y necesita de fármacos bloqueadores de los canales del sodio para poder confirmar el diagnóstico de síndrome de Brugada. En este patrón podemos identificar en V1 y V2 una verdadera r’ a una altura de 0,2mV seguida de un ascenso del ST mayor e igual a 0,5mm convexo con respecto a la línea de base, seguida por T positiva en V2 tomando la morfología denominada «silla de montar».
Presentamos un caso de esta entidad clínica en el entorno extrahospitalario y describimos las pistas para su identificación y manejo dentro de este ámbito.
Mujer de 69 años, normotensa, dislipémica, con historia de 10-12 años de palpitaciones autolimitadas, motivo por el cual se había iniciado tratamiento con bloqueadores beta y AAS. La paciente acude a nuestro centro tras presentar cuadro presincopal acompañado de palpitaciones donde pudo ser objetivado una TPSV de QRS estrecho a 160lpm con RP<PR. Posteriormente fue derivada al servicio de cardiología que recomienda tratamiento con flecainida oral permaneciendo varios años bajo el mismo. De forma retrospectiva se detecta que en los sucesivos controles electrocardiográficos presentaba un patrón de Brugada variable en el tiempo (fig. 2) sin alteraciones iónicas ni fiebre. El electrocardiograma (ECG) previo de la paciente era normal, sin alteraciones sugestivas del síndrome (fig. 3). No presentaba antecedentes de muerte súbita precoz en familiares, ni síncope, ni otras arritmias previamente documentadas. La paciente se mantiene estable, pero tras reducir la dosis de flecainida oral, años después presenta nuevo episodio de TPSV, realizándose estudio electrofisiológico objetivándose taquicardia por reentrada nodal atípica y típica llevando a cabo ablación exitosa de la vía lenta suspendiendo definitivamente el fármaco, tras lo cual la paciente permanece asintomática y desaparece el patrón electrocardiográfico de Brugada.
El síndrome de Brugada es una situación clínica poco frecuente y habitualmente su manejo requiere de atención especializada. A pesar de que la mayoría de los pacientes se encuentran asintomáticos, desde atención primaria se debe prestar atención a los hallazgos electrocardiográficos sugestivos de esta enfermedad4. Las fluctuaciones del patrón de Brugada a lo largo del tiempo son conocidas. Diversos factores como el tono vagal, la temperatura corporal y determinados fármacos pueden influir en la variabilidad de este patrón pudiéndose alternar entre patrones que son diagnósticos y otros que no lo son5. En nuestro caso, los cambios estuvieron seguramente muy influenciados por los niveles plasmáticos de flecainida. La flecainida es un antiarrítmico de la clase Ic, ampliamente utilizado para desenmascarar el patrón electrocardiográfico tipo 1 (fig. 1) del síndrome de Brugada6 debido a su efecto como bloqueador de los canales del sodio. En estos casos su vía de administración suele ser la endovenosa, sin embargo, recientemente se ha descrito que su administración vía oral resulta también útil7.
La asociación entre taquiarritmias supraventriculares y síndrome de Brugada ya ha sido previamente descrita, sobre todo su relación con la fibrilación auricular8. Nuestro caso presentaba taquicardia por reentrada nodal que, aunque con menos frecuencia, también ha sido reportado en pacientes afectos de este síndrome9.
Desde atención primaria debemos tener en cuenta ante pacientes afectos de esta enfermedad:
- 1.
Los fármacos contraindicados en este grupo de pacientes y otros que preferiblemente deberían evitarse10. Algunos como la amitriptilina, nortriptilina o la procaína contenida en muchas de las penicilinas que se administran vía intramuscular están totalmente desaconsejados. Estas recomendaciones se actualizan periódicamente y pueden consultarse en: http://www.brugadadrugs.org/
- 2.
Tratamiento sistemático de la fiebre con la administración de antitérmicos, combinado con control electrocardiográfico dado que está documentado que la fiebre puede actuar como desencadenante de arritmias ventriculares malignas y muerte súbita
- 3.
Screening a familiares de primer grado, dado que la transmisión es autosómica dominante con penetrancia variable
- 4.
Seguimiento regular en busca de síntomas sugestivos de la enfermedad
- 5.
Procurar atención especializada para realizar estudio completo en los casos que identifiquemos en atención primaria
En nuestro caso se trata de una paciente con patrón de Brugada tipo I desenmascarado por flecainida oral, sin arritmias ventriculares ni historia familiar de muerte súbita cardiaca, donde lo aconsejable es hacer un seguimiento estrecho de este tipo de pacientes.
