INTRODUCCIÓN
El lupus eritematoso diseminado (LED) es una enfermedad del tejido conectivo cuyo diagnóstico, debido a sus múltiples y variadas manifestaciones clínicas, no siempre es sencillo.
Su asociación con diferentes virus tales como el virus de la hepatitis C (VHC), parvovirus humano (PV-B19), virus de Epstein-Barr (VEB), citomegalovirus (CMV), virus del sarampión, etc., ha sido descrita en la literatura científica, bien como agentes inductores de la enfermedad, como "simuladores" de la misma (lupus-like), como desencadenantes de brotes de LED, e incluso existen falsos positivos de serologías antivirales en casos de lupus documentado.
Tras una búsqueda exhaustiva de la literatura científica (PUBMED 1970-2004. Palabras clave: rubella, lupus erythematosus, lupus, autoimmune diseases, virus diseases) se ha descrito la existencia de títulos elevados de anticuerpos frente al virus de la rubéola en casos de LED documentado, pero no la asociación temporal en el diagnóstico de ambas entidades.
Se presenta un caso clínico de LED cuya forma de presentación fue simultánea a una infección aguda por el virus de la rubéola. El papel etiopatogénico del virus en este caso concreto de LED quedaría por determinar.
EXPOSICIÓN DEL CASO
Mujer de 25 años con historia de alergia al ácido acetilsalicílico, níquel y ácaros del polvo. Fumadora de 1 paquete de cigarrillos al día y sin otros datos a reseñar en la anamnesis salvo una historia de fotosensibilidad presente desde la niñez.
En la primavera del año 2003 acude a su médico de Atención Primaria por un cuadro agudo de fiebre, exantema, conjuntivitis y artralgias generalizadas de 24 horas de evolución.
La paciente, como consecuencia de una cervicalgia secundaria a un accidente de tráfico sufrido unas semanas atrás, recibía tratamiento esporádico con ibuprofeno y tetrazepam, medicamentos que había consumido horas antes del inicio del cuadro.
Asimismo, y en las semanas previas, refería la aparición de eritema en mejillas tras la aplicación de una crema facial cosmética que desapareció tras la suspensión de la misma.
En el momento de acudir a consulta presentaba a la exploración una temperatura de 38,4 ºC, tensión arterial de 80/40 mmHg, afectación moderada de su estado general y se encontraba consciente, orientada, bien hidratada y perfundida.
La auscultación cardiopulmonar era normal, así como el abdomen. No se objetivaban alteraciones en los pulsos periféricos ni la existencia de adenopatías a ningún nivel.
La faringe mostraba un enrojecimiento generalizado, sin exudados evidentes.
A nivel conjuntival se apreciaba una hiperemia bilateral sin secreción asociada.
Las articulaciones no mostraban signos inflamatorios, aunque la paciente refería artralgias en columna, tobillos, hombros, dedos y muñecas.
La piel de la cara mostraba eritema, pápulas y telangiectasias localizadas en región malar, frente y barbilla.
En la boca se objetivaba queilitis especialmente del labio inferior.
Los brazos, antebrazos, hombros, escote y cuello presentaban un eritema confluente con fina descamación superficial que desaparecía a la vitropresión.
En miembros inferiores existía livedo reticularis en cara interna y anterior de muslos y piernas.
La paciente fue derivada para estudio a su hospital de referencia donde se le practicaron las siguientes exploraciones complementarias:
Hemograma: hematíes: 3,47*106/μl, hemoglobina: 11 g/dl, hematocrito: 32,1%, volumen corpuscular medio (VCM): 92,6 ¶l, leucocitos: 4,3*103/μl con fórmula normal, plaquetas: 145.000/μl, velocidad de sedimentación globular (VSG): 37 mm en la primera hora. Bioquímica: proteínas: 5,9 g/dl, bilirrubina: 0,2 mg/dl, glutámico-oxalacético transaminasa (GOT): 48 U/I, glutámico-pirúvico transaminasa (GPT): 93 U/I, gammaglutamiltranspeptidasa (GGT): 42 U/I, lactatodeshidrogenasa (LDH): 191 U/l, fosfatasa alcalina: 59 U/l, colesterol: 125 mg/dl, resto de parámetros bioquímicos, normales. Hemostasia: normal. ADDIS: proteínas: 0,39 mg/min, hematíes: 87.000, algunos cilindros hialinos e hialino-granulosos. Radiografía de tórax y electrocardiograma: normales. Proteína C reactiva: 28,9 mg/l. Factor reumatoide: 8,4 IU/ ml, inmunoglobulinas (Ig): IgG: 1.180 mg/dl, IgA: 205 mg/dl, IgM: 119 mg/dl. Inmunoelectroforesis en suero: proteínas totales: 7,7 g/dl, albúmina, 54,7%, alfa 1 globulina: 4,3%, alfa 2 globulina: 12,7%, beta globulina: 9,9%, gammaglobulina: 18,4%.
Anticuerpos antitiroglobulinas, negativo. Anti-TPO, negativo.
Crioglobulinas: negativo. Marcadores de enfermedad celíaca (anticuerpos antiendomisio y antigliadina): negativos.
Anticuerpos antinucleares (ANA): positivos 1/320. IgG anti-ADN-ds: 52*IU/ml.
Serología de rubéola: IgM positiva. Cultivos virales en sangre y orina negativos. Hemocultivo: negativo. Exudado faríngeo: cambios citopáticos compatibles con rubéola.
Biopsia de piel no fotoexpuesta: ligero infiltrado inflamatorio crónico perivascular superficial. Inmunofluorescencia directa, negativa.
El cuadro agudo de fiebre y exantema se resolvió espontáneamente en unos días. Persistieron las alteraciones inmunológicas, una discreta hipertransaminasemia y una mínima proteinuria y microhematuria.
Se establecieron los diagnósticos de rubéola en el momento inicial y de LED posteriormente, al cumplir la paciente criterios de esta enfermedad1,2. Se inició tratamiento con corticoides a dosis bajas, azatioprina e hidroxicloroquina con una evolución favorable. Unos meses después del debut de la enfermedad la paciente presentó aftas orales recidivantes. Al año del diagnóstico habían desaparecido la hipertransaminasemia y la anemia, persistiendo un título de ANA de 1/160 y de IgG anti-ADN-ds de 20 IU/ml. La paciente se encontraba asintomática con el tratamiento anteriormente mencionado.
DISCUSIÓN
En el caso clínico descrito coexisten en el tiempo y en una misma paciente dos patologías: una enfermedad infecciosa viral, en concreto rubéola, documentada serológica (IgM positiva) y citológicamente (cambios citopáticos en exudado faríngeo sugestivos de rubéola), y una enfermedad del tejido conectivo, LED.
En el diagnóstico inicial de rubéola se objetivaron títulos elevados de ANA, que junto con la presencia de otros criterios como anticuerpos anti-ADN positivos, eritema facial, fotosensibilidad, presencia de cilindros en el sedimento urinario y úlceras orales que la paciente presentó en varias ocasiones durante el año siguiente al debut de la enfermedad posibilitaron el diagnóstico de LED según los criterios revisados de la American Rheumatism Association (ARA)1 y del American College of Rheumatology (ACR, 1997)2 (tablas 1 y 2).
Anteriormente al inicio de ambas entidades, la enferma no refería ninguna alteración salvo fotosensibilidad desde la infancia. Asimismo, y tras la aplicación de una crema facial cosmética, presentó eritema en mejillas que desapareció tras la suspensión de la misma, unas semanas antes del inicio del cuadro, y que la paciente interpretó como una reacción de hipersensibilidad.
Creemos que existen varias hipótesis que permitirían explicar el caso:
1) Debut de LED precipitado por una infección aguda por el virus de la rubéola, hipótesis más probable y documentada previamente para otros agentes virales como el PV-B193-7, VEB8,9 y CMV10, entre otros.
2) Preexistencia de LED previo sin apenas expresividad clínica, cuyo diagnóstico se posibilitó tras la hospitalización de la enferma por rubéola (menos probable, dada la inexpresividad sintomática previa con excepción de la fotosensibilidad).
3) El virus de la rubéola originó en esta paciente un lupus-like, también descrito en la literatura para otros virus (PV-B1911,12, VHC13), pero la presencia de seis criterios de la ACR para LED a lo largo del tiempo y la persistencia de ANA y anticuerpos anti-ADN positivos un año después, confirman definitivamente el diagnóstico de LED y hacen muy improbable este supuesto.
4) La posibilidad de un cuadro compatible con rubéola enmascarando el diagnóstico de LED, con serología falsamente positiva para rubéola. Este supuesto se ha podido constatar para virus como el de la hepatitis C14, y también se han descrito en la literatura títulos elevados de anticuerpos para rubéola y sarampión, entre otros virus, en casos de LED documentado15,16.
Los títulos de IgM positivos para rubéola y los cambios citopáticos en el exudado faríngeo del caso que aquí se presenta hacen más que improbable esta última hipótesis.
5) La asociación simple y casual en el tiempo y en la misma paciente de ambas entidades clínicas, lo cual es posible pero poco probable, dada la baja incidencia de estas enfermedades y la extremada rareza que supondría su aparición simultánea y no asociada.
Por tanto, pensamos que posiblemente el virus de la rubéola actuó como factor precipitante en el debut del LED de esta paciente y, aunque casos como éste no se encuentren descritos en la literatura médica, sí existe suficiente documentación que implica a otros virus en la patogenia de esta enfermedad.
Correspondencia: P. Vich Pérez.
Centro de Salud de Canillejas.
Área 4 de Atención Primaria.
C/ Boltaña 5.
28022 Madrid.
Correo electrónico: mpvich@terra.es
Recibido el 18-01-05; aceptado para su publicación el 31-05-05.
